A incidência de anemia fetal (AF) para a isoinmunização RH caiu em nosso ambiente devido à prática generalizada de administrar a gamaglobulina anti-D a todos os Gerentes RH negativos. Apesar disso, continuamos a encontrar casos de anemia importante no feto, por tabelas isoinmunization com tratamento inadequado ou por casos de anemia de origem não imunológica1-3.
Objetivos
Avalie a evolução dos 7 casos de AF e as 8 transfusões intra-uterinas (TIU) realizadas em nossa unidade, desde a introdução da técnica em 2007.
Material e Método
Este é um estudo descritivo e prospectivo dos casos de anemia fetal diagnosticado e tratados por TIU em nossa unidade entre maio de 2007 e junho de 2009.
Em maio de 2007, a primeira TIU foi realizada em nosso centro com um resultado favorável. Neste período, 7 casos de anemia fetal foram diagnosticados, às 5 das quais 8 TIU foram realizados através do acesso vascular alcançado por categoria.
Diagnóstico de anemia fetal
O diagnóstico de suspeita de AF é estabelecido antes da presença de Um teste de Coombs positivo (em casos de anemia imunitária), sinais de ultra-som (acúmulo de líquido em terceiros espaços, sinais de infecção, etc.) e aumento máximo de velocidade na artéria cerebral médio fetal.
O diagnóstico de confirmação de AF é realizado por cordocentese e remoção de sangue da veia umbilical. Este procedimento permite uma determinação do montante da hemoglobina (HB) e o hematócrito fetal (HTO) e, portanto, sabe o grau exato de anemia apresentado pelo feto4,5. Tabela 1 Os critérios para a realização de cordocentese são coletados.
critérios para realizar cordômetros em casos de suspeita de anemia fetal
Protocolo de ação do Hospital Universitário Materno das Crianças das Ilhas Canárias
Vmax de ACM maior que 1,50 mãe antes do primeiro TIU
ACM Vmax superior a 1,55 mãe Intertransfusional
Sinais Condição fetal ecográfica
ACM: artéria cerebral média: mãe: múltiplos de médio; TIU: transfusão intrauterina; Vmax: velocidade máxima.
Técnica de transfusão
Após o campo de asepsis, com pano estéril e aplicação de pele de um Solução de clorexidina, prossiga para, finalmente, identificar a zona de punção. De preferência, é feito na zona de inserção placential, optando por uma alça livre. Uma agulha de 22 g é usada, tanto para a extração de sangue, quanto para a transfusão de sangue subseqüente6. Ao contrário de outros procedimentos realizados em nossa unidade (fetopópia, inserção de drenagem), não usamos premediação materna sistematizada ou injeção de medicamentos paralisantes (Bencid Brometo) no feto. Normalmente, é feito com o método “sem mãos”, e dois especialistas em obstetrícia e um em hematologia colaborar no processo. Depois de remover a amostra de sangue, é enviado para o laboratório para o cálculo imediato de HB e HTO (processo que requer apenas alguns minutos). Após o cálculo da necessidade de sombra ser transfundido, através do mesmo acesso, o sangue é injetado diretamente para a veia umbilical. Após a lavagem com o soro fisiológico da agulha, uma nova amostra de sangue é enviada para o cálculo de HB e Pós-transfusional HTO.
Transfused produto
O cálculo da quantidade de produto a ser transferido é feito a partir do peso do feto e da HTO encontrados em Cordocentese (1.046+ (HTO pós – HTO pré-) / HTO de sangue transfundido) 7.8. O produto transfundido em todos os casos foi irradiado e leucodeppedia hematis pediátrica do grupo negativo.
Monitoramento
O seguimento de ultra-som foi realizado por método não invasivo, usando o estudo Doppler da média da artéria cerebral média (ACM ) no feto1,2, com a intenção de evitar a categoria repetida. A existência de TIU anterior foi levada em conta, e para isso, as mesas normais de Mari et al9 foram utilizadas. A periodicidade dos controles foi semanal e os critérios para a conclusão da gestação foram baseados naqueles expostos em nosso protocolo de ação (Tabela 2).
critérios para a conclusão da gravidez em casos de anemia fetal
Protocolo de Desempenho do Hospital Universitário de Mães Canárias
Fetus de mães de baixo risco: Comportamento obstétrico usual
fetos de mães sensibilizadas que não exigem TIU: 38 semanas de idade gestacional
Se você começar com o fetal hysoph da semana 35, a partir do momento do diagnóstico
fetos transfundidos, individualize dependendo:
Idade gestacional no primeiro TIU
O número de transfusões necessárias
A resposta fetal às transfusões anteriores (hematócrito médio diário)
testes de bem-estar fetais.
Você deve tentar alcançar dentro da semana possível 38
Não há contra-indicação para a faixa de entrega vaginal
TIU: transfusão intrauterina.
Resultados
entre maio de 2007 e junho de 2009, 7 Os pacientes apresentaram suspeita de AF (por resultados analíticos e ultra-som e alteração da velocidade média da ACM), que foi posteriormente confirmada por categoria. Durante o mesmo período, 14.695 nascimentos foram assistidos, portanto, a incidência de AF no nosso ambiente é 1 a cada 2.100 gestações.
A Tabela 3 resume os dados dos casos AF diagnosticados.
casos de anemia fetal
| caixa | Origem | tiu | EG para DXA | hb pré | hb posc | cc | hidrops | por exemplo Entrega | Resultado | 1 | imune | 1 | 32 | 9.3 | 20 | no | 36 | vivo | 2 | imune | 2 | 31 | elevado | 7.4 | 7.4 | 13.4 | 130 | não | 36 | vivo |
| 3 | imune | 0 | 24 | elevado | 5.2 | – | – | – | Ile | |
| 4 | imune | 0 | 29 | elevado | 6.1 | – | – | – | desconhecido | |
| 5 | 1 | 33 | elevado | 9.3 | 60 | Sim | 34 | morte intrauterina | ||
| 6 | não-inmune | 3 | 28 | elevado | 3.1 | 9.1 | 115 | não | 36 | morte neonatal |
| 7 | não-inmune | 34 | 9.2 | 11.2 | 25 | 25 | / td> | No | 35 |
ACM: artéria cerebral média; Por exemplo: idade gestacional; HB Pré: hemoglobina pré-gozado; HB POS: hemoglobina pós-transfusional; Ile: interrupção legal da gestação; TIU: transfusão intrauterina.
semanas amenorréia.
Antes da transfusão.
Última hemoglobina registrada.
A idade média dos pacientes foi de 28,7 anos (intervalo 22-35). Nenhum caso apresentou histórico obstétrico de importância, e a indicação de cordômetros foi realizada antes da suspeita da presença de AF (após o estudo Doppler da ACM em todos os casos, e teste de Coombs positivos nos casos de Fonte imunológica). Nas descobertas de ultra-som, havia apenas um caso de Hydroph fetal e outro de poli-hidrolamnios com uma redução de movimentos fetais. Nos outros 5 casos (71,4%) não foram observados sinais ecográficos de condição fetal.
dos 7 casos AF diagnosticados, 4 (57,1%) apresentaram anemia hemolítica fetal isoinmune. Os outros 3 casos apresentaram pinturas de anemia não imunes, estes são pacientes primitivos. A etiologia da suspeita em casos de anemia fetal não imune foi infecção fetal, embora não pudesse ser confirmada em qualquer caso (os resultados da sorologia não foram esclarecidos).
Uma vez confirmada com o hemograma fetal, a existência do AF, os pacientes ofereciam a possibilidade de realizar um TIU, que aceito em 5 dos 7 casos e 2 rejeitou.
Um total de 8 transfusões intra-uterinas de concentrados de hematis foram realizados no período do estudo. Em 2 dos casos, após o acompanhamento, foi decidido repetir as transfusões (caso número 2 2 TIU e número 6, 3 TIU) foram decididos. A idade gestacional média no momento da primeira TIU foi de 31,6 semanas (variação de 28-35). Em todos os casos, o produto transfundido foi irradiado e hematis pediátrica leucodepelled, com um volume médio de 45ml (intervalo de 20-85). A hemoglobina média no momento do diagnóstico (pretransimal) foi de 6,4 g / dl (intervalo de 5-9,3), e hemoglobina de mídia pós-transfusional (última hemoglobina registrada) foi de 11 (intervalo de 9,1-13,4). Dos 2 casos que Tiu rejeitou, um pediu a rescisão legal da gravidez e a outra não continuava o controle em nosso centro. A idade gestacional média no momento da entrega foi de 35,4 semanas (variação de 34-36).
Na evolução dos 5 casos tratados, uma morte intra-uterina ocorreu (feto hidroptico) e uma morte no período neonatal (Número 6). Quatro casos (80%) sobreviveram à gravidez e 3 (60%) ao período neonatal. Na Figura 1, um fluxograma é exposto com a evolução dos casos.
Esquema de casos de transfusão fetal intra-uterina. N: Número de casos; TIU: transfusão intrauterina.
(0.18MB).
Discussão
O método é o método de escolha para o tratamento de AF, pois permite prolongar a gravidez e, assim, alcançar uma maior maturidade fetal, com melhores resultados perinatais.
Em nossa unidade, iniciamos o Tius em 2007, protocolando este procedimento em conjunto com hematologia e serviço de hemoterapia, tendo acumulado uma extensa experiência em técnicas invasivas (amniocentese, coriudal vili biópsia e cordoclênese), por ser o centro de referência de diagnóstico pré-natal e Terapia fetal da nossa província. Este fato nos permitiu avaliar e tratar como muitos pacientes com condições inéditas, que é necessário para iniciar novas atividades no campo da medicina fetal.
Vários autores na bibliografia10-13 têm padronizado e protocolized a técnica Para cordocentese e posterior Tiu.
Após considerar que a experiência em outras técnicas invasivas e a medicina fetal foi adequada, em 2007 fizemos o primeiro Tiu, seguido por mais 7 nos 2 anos seguintes, com bons resultados. / P>
A realização da técnica já foi descrita na seção do método, e o controle foi realizado como uma maneira ambulatorial14, controlando as maneiras grávidas em nossa unidade. Não foi necessário medicação antes do processo, ou tratamento antibiótico ou tocolitics mais tarde. O produto transfundido foi hematis pediátrica irradiado em todos os casos15. Nos 8 casos em que o Tiu tentou e tentou, isso poderia ser feito sem incidente. Nos 4 casos diagnosticados de AF para a isomunização de RH, apenas o TIU poderia ser realizado em 2 deles (pelo desejo expresso de não fazê-lo por parte das grávidas), 3 Tiu foram realizados com sucesso e, em ambos os casos Os fetos sobreviveram. As outras 5 transfusões foram realizadas em 3 casos de não-imune, de etiologia não clarificada, mas possivelmente origem infecciosa. Um caso que apresentado um feto hidroptico (com suspeita de infecção pelo vírus de Parvo B19) foi complicado com a morte fetal intra-uterina, e em outro caso, embora o parto ocorreu sem complicações, após a morte ocorreu em 21 dias de parto, com o que uma taxa de sobrevivência é registrado entre 60 e 80% dos pacientes que apresentaram AF e subsequentemente eles foram para Tiu.
conclusões
Tiu intravascular por cordocentese é um método adequado para o tratamento do AF. Em unidades com experiência em medicina fetal e técnicas invasivas, é um método que pode ser realizado com garantias e uma taxa de sobrevivência fetal adequada.
Conflito de Interesse
Os autores declaram não ter conflito de interesse.
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