Introdução
A incidência das massas ansiais na gravidez é baixa e estimada 1 por 1.000 gravidez1,2. Isso faz algumas questões levantadas, como a origem, comportamento, diagnóstico e tratamento mais adequados. Dentro dos tumores ovarianos diagnosticados na gravidez, os mais freqüentes são os teratomas de CHITTY OVARIAN (Dermoids) 3.4; Geralmente, eles são assintomáticos3-6 e, no caso de apresentar sintomas tendem a ser semelhantes ao desconforto da gravidez. O sintoma mais referido é a dor abdominal, que freqüentemente se correlaciona com o torque ovariano pelo cisto7-9. O diagnóstico dessas massas ovarianas é realizado em uma alta porcentagem por descoberta casual em ultrassonografia obstétrica; A coisa mais frequente é que está no segundo trimestre, uma vez que está entre a semana 12 e 20, quando os tumores anexísticos são geralmente aparecidos nos gestantes6.10. Os tumores germinativos do ovário têm a característica da pluripotencialidade e geralmente são neoplasias de infância e adolescência. Em sua classificação, um subgrupo é os teratomas, que por sua vez é subdividido em teratomas maduros: sólido ou chitnical (cisto dermoidal), que representam 30% dos tumores ovarianos benignos, e teratomas imaturos. Os últimos são geralmente mal diferenciados, embora representem apenas 3% dos tumores malignos do Ovário11.
O tratamento dos tumores germinativos é cirúrgico e em certos casos, de acordo com o tipo histológico e o estádio, é tratamento completo necessário com quimioterapia. O tratamento durante a gravidez mais aceitos no caso de teratomas imaturos é conservador, realizando a aneximetomia do ovário afetada associada à cirurgia de preparação12-14. A quimioterapia adjuvante mais aceita é baseada em bleomicina, etoposide e cisplatina em 4 ou 6 ciclos12,13.
2 casos de teratomas de ovários imaturos são apresentados em mulheres grávidas diagnosticadas e tratadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia O Hospital Universitário Clínico San Carlos em Madri em 2006.
Casos clínicos Casual 1
35 anos de idade primígio, com história pessoal de hipotireoidismo no tratamento com levotiroxina. A razão para a consulta foi uma ultrassonografia encontrando uma massa abdominal abdominal em um gesto de 29 semanas que era assintomático. Um ultra-som foi realizado e uma ressonância magnética que mostrou um útero gesticular mudou-se para a direita por uma formação intraabdominal de 16 × 17 × 19 cm, muito heterogênea, que ocupou o tanque ilíaco esquerdo, o hipocondrum esquerdo, com mapeamento de cores moderado positivo. O aspecto lembrou um pseudomixoma peritoneal encapsulado. Era uma quantidade escassa de líquido livre peritoneal. Adenopatias regionais foram evidenciadas e o perfil biofísico fetal estava dentro da normalidade.
Uma analítica completa foi realizada com um resultado dentro dos limites normais e com marcadores de tumores com 125 acs de 371.8 U / ml, CA 19.9 de 131,8 u / ml e alfa-hafetoproteína de 4.000 ng / ml; O resto dos marcadores do tumor era normal. Em vista das características do tumor, seu tamanho e suspeita de neoplasia ovariana, foi decidido realizar a maturação do pulmão para acabar com a gravidez e a biópsia intraoperatória da massa tumoral. Em 32 semanas de gestação, foi realizada uma seção cesariana; Um recém-nascido vivo de 2.750 g e uma pontuação no teste de 7/9 Apgar foi obtido. Durante o mesmo ato cirúrgico, foi objetivado, dependendo do ovário esquerdo, um tumor de cerca de 30 cm em um diâmetro maior, sem objetivar implantes macroscópicos peritoneais, e com o ovário direito dentro da normalidade. Uma anexetomia esquerda foi realizada com todo o tumor que dependia do ovário por um pedaço fino (Fig. 1). O tumor apresentou uma cor acinzentada esbranquiçada, com uma superfície abulciada e friável. Por sua vez, devido ao aspecto do tumor e o resultado da biópsia intraoperatória não conclusiva, uma estadiamento foi realizada por omenterctomia, ingestão de líquido ascítico e ressecção de implantes no epípulo, fundo Douglas Saco, direito parietocolic gaiola, direita ovárico Place vesicuterina e linfadenectomia pélvica. A biópsia intraoperatória do tumor foi relatada como a teratoma aparentemente benigna e a anatomia patológica definitiva foi relatada por terratoma imaturo III do ovário, com acumulações focais de tecidos nervosos imaturos e implantes microscópicos no epípulo de tecido de teratoma imaturo, que correspondeu a um palco IIIB do figo e lavagem peritoneal negativa para a malignidade. Durante o período pós-operatório, o paciente apresentou um íleo paralítico que resolveu sem complicações com tratamento médico.Após a avaliação do paciente pelo serviço de oncologia médica, ele recebeu 6 ciclos de quimioterapia com cisplatina, etoposide e bleomicina, de acordo com o protocolo. Durante o acompanhamento, os marcadores bioquímicos foram normalizados e a doença residual não foi objetivada no controle radiológico por tomografia computadorizada (TC). Atualmente, o paciente, depois de um ano e meio da cirurgia, está em remissão completa e seguindo os controles estabelecidos, e recuperou a função ovariana.
tumor de 17 cm dependente do anexo esquerdo. A: Na cama cirúrgica. B: Depois de realizar uma anexetomia de todo o tumor.
(0.18MB).
Primesta de 27 anos, nenhuma história pessoal de interesse, que foi para 37 semanas de urgências de gravidez por edema muito significativo em membros inferiores e a vulva, e uma grande distensão abdominal acompanhada de dor. O estudo de ultrassom revelou um feto com desenvolvimento habitual nas 37 semanas. Ocupando o flanco esquerdo e alcançar o hipocondrum esquerdo, uma massa bem definida, multi-gemaleral, 20 cm de maior diâmetro, muito vascularizada, foi observada com baixo índices de resistência, o que poderia ter uma origem anexal esquerda. A imagem sugeriu um teratoma imaturo, embora por ultra-som uma neoplasia ovariana epitelial não pudesse ser descartada. A gestação havia decorrido até aquele momento em normal, com ultra-som anterior sem evidência de massas ovarianas. Em face da sintomatologia do paciente e do tamanho da massa abdominal, decidiu-se entrar no paciente para estudo. Uma análise completa foi realizada que resultou em valores dentro da normalidade; Os marcadores do tumor foram: CA 125, 97.2 U / ml; alfafetoproteína, 3.600 ng / ml e o resto dos marcadores, normal.
Dado o seu estado clínico e que a gestação foi a prazo, foi decidido intervir ao paciente realizando, primeiro, uma secção cesárea em O que um recém-nascido vívido foi obtido a partir de 3.100 g, com uma pontuação no teste de Apgar 8/9. No ato cirúrgico, observou-se uma ascite de 4,5 l, da qual foi tomada amostra para estudo citológico e uma anexetomia esquerda foi posteriormente realizada, incluindo um tumor de cerca de 20 cm. A biópsia intraoperatória resultou em teratoma aparentemente benigna, embora não fosse conclusiva. Devido ao aspecto macroscópico do tumor, foi decidido fazer uma ometectomia e uma biópsia de goutiers pariéticos e outras biópsias para o encenamento de massas ovarianas. A anatomia patológica definitiva informou III imaturo do teratome do ovário, com implantes microscópicos no epiplão por tecido maduro, no estágio IIIb do Figo. O relatório citológico da lavagem peritoneal foi negativo.
Um TC foi realizado para completar o estudo, que relatou o espessamento micronodular peritoneal no flanco esquerdo e no canal parietocolo, com dois implantes nodular adjacentes ao cólon descendente de 17 e 14 mm, respectivamente, em relação à carcinomatose peritoneal. Após a avaliação conjunta com o serviço de oncologia médica, decidiu-se administrar a quimioterapia neoadjuvante com 6 ciclos de bleomicina, etoposide e cisplatina, de acordo com o protocolo. Na última revisão, após um ano desde a cirurgia, o paciente é livre de doenças, com marcadores bioquímicos negativos e ausência de doença confirmada pela radiologia. Durante o tratamento, o paciente apresentou uma neuropatia periférica nas mãos e pés, secundária à quimioterapia. Atualmente, após 2 anos de cirurgia e tratamento, o paciente recuperou a função gonadal e alcançou uma gestação, embora tenha feito uma interrupção voluntária.
Discussão
Os 2 casos clínicos que apresentamos são de alto interesse Cientista, uma vez que existem 2 casos de tumores anexuais em pacientes jovens, que não é relativamente pouco frequente, mas é o fato de serem tumores maus em estágios avançados, que aparecem em pacientes grávidos com idade gestacional avançada. Há poucos casos publicados na literatura científica de pacientes com gestação associadas a teratomas de ovários imaturos no estágio III.
nos dois casos expostos Há a mesma circunstância de encontrar grandes massas anexas em uma descoberta casual no terceiro trimestre da gestação.No ato cirúrgico de ambos os pacientes, a anatomia patológica da peça não é definitiva teratoma benigna, por isso foi decidido realizar uma cirurgia de encenadores nos dois casos e foi finalmente atingido o diagnóstico de teratomas imaturos de grau III, com implantes peritoneals
Teratomas imaturos têm um comportamento potencialmente maligno, então eles devem ser tratados cedo. Em uma revisão sobre a gestão dos tumores do germe ovariano, e especialmente em termos de teratomas imaturos, encontramos a unanimidade que, dado que teratomas são tumores principalmente de idade fértil, é de vital importância preservar a fertilidade desses12,14,15. Isso é possível porque os tumores germinativos são muito quimianos e têm uma alta taxa de cura15. Além da importância na conservação da fertilidade subsequente, também é importante enfatizar que, uma vez que a introdução da quimioterapia no tratamento de tumores de células germinativas a sobrevida aumentou significativamente e a taxa de recorrência diminuiu drasticamente12, atingindo as figuras > 95% de sobrevivência livre de doenças. Portanto, na maioria dos casos de tumores germinadores ovarianos, o tratamento cirúrgico com a quimioterapia adjuvante com bleomicina, etoposide e cisplatina deve ser complementado.
Em conclusão, é importante notar que, embora esses tumores sejam de baixa Freqüência, nunca devemos ser descartados e devemos fazer um diagnóstico diferencial com qualquer massa ovariana, uma vez que se o diagnóstico for confirmado, é necessário agir cedo porque são tumores malignos com alto potencial de disseminação. Finalmente, deve-se notar que, devido a estas características, a gestante deve ser tratada da mesma forma que não grávida, embora sempre tentando preservar a fertilidade.