casos clínicos / casos clínicos
espondilodiscite em pediatria. Caso clínico
espondilodiscite em crianças. Um relatório de caso
Juan Pablo Rojas H.1, María del Pilar Gómez M.2
Reumatologia pediátrica Serviço. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Cali, Colômbia.
1. Pediatra. Pontificia Universidad Javeriana Cali. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Residente da infectologia pediátrica, universitária a floresta. Cali, Colômbia.
2. Reumatologista pediatra. Free University Seção Cali. Centro profissional de vida. Cali, Colômbia.
Correspondência A:
Resumo
Introdução: Spondylodiscite (Discite mais osteomielite) é uma infecção da coluna que envolve o disco intervertebral e Corpo vertebral. Os pacientes apresentam sintomas comuns, embora pouco específicos, e a suspeita para o diagnóstico é necessária. A maioria dos casos é resolvida com gestão farmacológica; Os antibióticos permanecem como o tratamento principal. OBJETIVO: Descreve o paciente com espondilodiscite, a abordagem diagnóstica e terapêutica. Relatório de caso: Um pré-escolar de 2 anos de idade, com três meses de recusa a pé, a dor associada a pé e sentado, e ausência de febre em toda a evolução é apresentada. O exame físico relatou ternura na região lombar, contratura muscular e diminuição da lordose lombar. Nenhum envolvimento neurológico e sinal de gowers negativos foram descritos. Raio-X da coluna virtada lombossacro e a ressonância magnética da SPINVIC mostraram anormalidade do disco L5-S1, com erosões ósseas compatíveis com espondilodiscite. O tratamento antibiótico, a reabilitação física e a analgesia foram administrados, o paciente evoluiu completamente da condição. Conclusão: A espondilodiscite deve ser consistida em crianças com alterações de ambulações agudas. A importância do diagnóstico e tratamento imediato envolvendo toda a equipe multidisciplinar para melhorar o prognóstico dos pacientes é enfatizado.
(palavras-chave: espondilodiscite, disco intervertebral, infecções musculoesqueléticas).
Resumo
Introdução: espondilodisisisis (discogite Mais osteomielite) é a infecção da coluna que compromete o disco intervertebral e o corpo vertebral. Essa entidade entre a sintomatologia típica, embora não é muito específica e requer uma alta taxa de suspeita para o diagnóstico. A maioria dos casos é resolvida com gestão farmacológica, sendo os antibióticos do pilar no tratamento. Objetivos: Caracterizam um paciente com espondilodiscite, sua abordagem diagnóstica e terapêutica. Caso clínico: pré-escolar de 2 anos, com uma história de 3 meses com rejeição da marcha, dor com bipedastação e catamento, sem febre ao longo de sua evolução. O exame físico enfatizou a dor na palpação da região lombar, contratura dos músculos por espinhoso e diminuição da lordose lombar. Sem compromisso neurológico, um sinal de garrafo negativo. Radiografia da coluna lombossacral normal e ressonância magnética com contraste da pelve, evidenciou alteração do disco L5-S1, com erosões ósseas compatíveis com espondilodiscite. O tratamento antibiótico, analgesia e reabilitação física foi administrado, evoluindo com resolução total da tabela. Conclusão: Em crianças com alterações agudas na dembulação, deve ser pensada em espondilodiscite. Ele destaca a importância de um diagnóstico e tratamento oportuno, que envolve uma equipe médica multidisciplinar, para melhorar o prognóstico de pacientes.
(palavras-chave: espondilodiscite, disco intervertebral, infecções musculoesqueléticas).
Introdução
Spondylodiscite é um processo inflamatório que afeta o disco intervertebral e a superfície dos corpos vertebrais. Geralmente é apresentado em crianças menores de 6 anos com um envolvimento predominante da região lombar1. Sua detecção precoce é importante, já que se não for tratada adequadamente, pode levar a sequelas ortopédicas graves2. A espondilodiscite ocupa 2-7% de todas as infecções musculares esqueléticas3-5. Apresenta uma incidência de casos de 0,2-2 por 100.000 por ano6-8.
A etiologia infecciosa é a mais aceita atualmente, embora existam autores que proporem um fator traumático como um gatilho da pintura ou até mesmo a possibilidade de de que é exclusivamente de um fenômeno inflamatório. Em mais de 50% dos casos, nenhum germe é identificado. Staphylococcus aureus (S. aureus) é o microrganismo mais freqüentemente isolado em culturas sanguíneas e aspiração de disco, seguida de epidermidis Staphylococcus (S. epidermidis), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) e outros estreptococos, bacilos de grama negativo, como Kingella Kingae ( K. kingae) ou Escherichia Coli (E. coli) e até Anaerobios911. As infecções Candida ou Mycobactérias podem ser apresentadas em pacientes mais antigos ou com fatores predisponentes12.
Embora a coluna lombar (L4-L5) ou a baixa torácica seja a área que afeta com mais frequência, existem casos descritos de espondilodiscite cervical. Divulgação hematogênica de um foco infeccioso primário (infecções respiratórias, otite aguda, infecções do trato urinário) é o principal caminho do envolvimento do disco, sendo a disseminação excepcional de uma área adjacente ou no contexto da cirurgia1. Diferentes publicações concordam com o tempo médio diagnóstico de 40 dias2.6.
Caracterizar um paciente com espondilodiscite, sua abordagem de diagnóstico e manuseio.
clínica de caso
Paciente do sexo feminino, idade 2 anos e 7 meses, raça menteira, da área rural da cidade de Palmira del Valle del Cauca na Colômbia. Ele consultou por imagem clínica de 3 meses de evolução que consiste em rejeição da marcha, dor com bipedastação e catamento, manifestada principalmente em um membro inferior esquerdo, apresentando posteriormente a dificuldade para se levantar. Afecril durante toda a sua evolução, com demonstrações intermitentes de dor, que diminuíram parcialmente com a administração do acetaminofeno, 15 mg / kg / dose.
Nenhuma história pessoal de trauma, doença do tecido conjuntivo, hipertensão, diabetes, congênito cardiopatia ou tuberculose. O fundo perinatal era desconhecido, dado que o paciente foi entregue em adoção e foi com a proteção da mãe substituta.
No exame físico inicial foi em bom estado geral, eutrófico, hemodinamicamente estável. Ele destaca a rejeição de bipedastação e março, com irritabilidade à flexão dos quadris, dor à palpação da região lombar, contratura dos músculos dos paraspinos, uma diminuição na lordose lombar e localiza a dor na área de trás. A manobra de porto não foi encontrada, envolvimento neurológico.
Nos estudos clínicos iniciais, hemograma normal, proteína C-reativa (PCR) de 7 mg / dL (intervalo de 0 a 5 mg / dL) destacou-se . Velocidade de sedimentação globular (VSG) de 40 mm / h), exame normais de urina, testes normais de função renal e hepática, antígenos de salmonela negativos, anticorpos antinucleares negativos (AAN), Creatina Normal Fosfoquinase (CPK). Entre os estudos de imagem destacados raios-x do tórax, região lombossacral e quadris informados como normal. A ressonância magnética (ressonância magnética) com contraste pélvico com ênfase de quadril esquerda, evidenciou compromisso conjunto coxofemoral, com núcleos normais de cabeça femoral, acetábulo adequado no nível de corte coronal e sagital. A alteração do disco L5-S1 foi encontrada, com erosões ósseas compatíveis com espondilodiscite (Figura 1).
Busca interessante por tuberculose foi realizada e equívocos como um diagnóstico diferencial; com teste de tuberculina (PPD), três baciloscopias (BK) serializado série gástrico serializado, três seriais BK na urina, TAC simples e contrastado, ultrassonografia abdominal total, sem encontrar alteração nestes auxílios diagnósticos.
durante o A evolução clínica, exacerbação da dor foi documentada manifestada em rejeição de bipedastação e março, com irritabilidade à flexão dos quadris. No seguimento com reagentes de fase aguda, ele destacou a elevação de PCR a 12 mg / dL e VSG a 60 mm / h.
Declaração cirúrgica e drenagem de 2 cc de material purulento, a cultura foi realizada biópsia. A biópsia relatou: trabécula óssea usual e osso medullândicos com espaço de fiação com 30% de celularidade, conservação de inflamação infaminosa granulomatosa ou processo neoplásico. Relatório negativo para as culturas (incluindo estudos para Brucella e Bartonella), neoplasma e tuberculose.
Na placa médica interdisciplinar, foi decidido tratamento antibiótico com clindamicina 40 mg / kg / dia e dia de endovência de 100 mg / kg / diovenia. Por 4 semanas e 2 semanas com 100 mg / kg cefalexina / dia por via oral. Para a gestão da dor, ele recebeu naproxeno e reabilitação física foi indicado até a resolução completa do quadro clínico, evidenciado na ausência de dor, melhoria na bipedastação, março e normalização de reagentes da fase aguda.
discussão
Spondylodisisis ou osteomielite vertebral é uma patologia rara em pediatria, que geralmente afeta crianças menores de 5 anos de idade, que estão em sintomas não específicos, e cujo diagnóstico requer uma alta taxa de Suspeita, por isso, muitas vezes é final ou é feito após múltiplos tratamentos3-5.
Disseminação hematogênica, que produz um alojamento de organismos na medula vertebral, é o mecanismo mais frequente da espondilodiscite. Quando o plantio hematogêneo de corpos vertebrais ocorre através dos plexo venosa de Batson, por infecção prévia de órgãos pélvicos ou exploração instrumental da via genitourinária, a infecção pode ser causada por bacilos gram-negativos, como E. Coli, Proteus SP, Enterobacter SP, Pseudomona Aeruginosa . A espondilodiscite pode ocorrer secundária à infecção contígua como abcesso de psoas e úlceras de pressão14,15. Também pode ocorrer por implantação direta como resultado de feridas penetrantes, cirurgias, presença de próteses, realização de punções, colocação de cateteres. No paciente descrito, o foco infeccioso primário não foi identificado.
Os níveis de envolvimento da coluna variam e as infecções foram registrados em todos os níveis da coluna Ver-Tebral16. O local de infecção mais comum é a coluna lombar (45-50%), seguida do torácico (35%), cervical (20,3%), e na região sacra17.
Manifestações clínicas que eles variam com a idade e surgem progressivamente. Na exploração física de crianças pequenas destaca a rejeição de bipedastação ou março e irritabilidade com a flexão de quadris ou com a palpação da região lombar. Uma contratura dos músculos por espinhoso e uma diminuição na lordose lombar pode ser apresentada. A rigidez e a limitação dos movimentos lombar são característicos desta tabela1. O diagnóstico de espondilodiscite é baseado em achados clínicos, radiológicos e microbiológicos. O atraso no diagnóstico pode variar de 2 a 12 semanas, e às vezes após 3 meses18.
Entre os testes laboratoriais pode ser encontrado levemente leucocitose em um terço dos casos, elevação do VSG17, 18 e do PCR. Em 50% dos casos, sendo útil para monitorar o tratamento19,20. Cerca de 25-59% das culturas sanguíneas são positivas na identificação do microorganismos causal21. Recomenda-se realizar o teste de tuberculina (PPD) para cada paciente com suspeita de espondilodiscite1.
Entre as imagens de diagnóstico é utilitário (RX) da zona de Lumbosacra, porque muitas crianças têm mudanças degenerativas nos estudos de imagem No entanto, essas mudanças não são tão evidentes no estágio inicial da doença infecciosa e pelo menos uma semana após a tabela clínica21 aparecerem. Canela com Technetium 99 pode ser anormal com mais frequência após 40-72 h iniciou o quadro clínico e mostra maior captação no disco afetado. No entanto, a escodilodiscite não é excluída com um estudo ósseo de gálio normal ou tecnécio. Na tomografia computadorizada (TC), as massas inflamatórias podem ser encontradas para extensão vertebral, epidural, diminuição no espaço do disco e destruição de disco vertebral, essas mudanças não são tão óbvias no estágio inicial de doenças infecciosas2. A ressonância magnética (RM) é o procedimento de imagem eleitoral para detectar a infecção precoce e avaliar a extensão da doença que afeta a espinha22-24. No diagnóstico diferencial, devemos descartar os processos infecciosos, traumatológicos e inflamatórios, tumor e spondylolistese25.
Alguns autores recomendam tratamento antibiótico e imobilização sistemática em todos os casos, e concluem que o tratamento antibiótico intravenoso é melhor que o oral para alcançar o desaparecimento de sintomas e sinais sem recorrências26-29.32. Em relação ao tratamento, como terapia empírica e de acordo com a epidemiologia local, pode sair com um antibiótico com cobertura de Staphylococcus associada à cefalosporina de terceira geração. Em pacientes com alergias β-lactam ou suspeita de infecção estafilocócica resistente à meticilina, a vancomicina33 é usada. Uma vez estabelecido o diagnóstico microbiológico, a terapia é modificada de acordo com o agente identificado com seu respectivo antibiograma34. O tempo total é claramente estabelecido pelo qual os antimicrobianos devem ser administrados, mas porque eles têm penetração escassa no tecido ósseo (por processos de inflamação, isquemia, necrose, formação de sequestro, etc.) 34.35, é necessário um tratamento prolongado, em altas doses, parentalmente , a fim de alcançar a cura microbiológica30,33.Em geral, quatro a seis semanas estão concluídas, na ausência de coleções, sendo os primeiros 10 a 14 dias por meio de endovenosa30-32.36. O tratamento oral deve ser prolongado até a resolução total da tabela, com padronização de VSG e PCR (4 semanas) 1. Os pacientes afetados pela tuberculose devem receber o tratamento estabelecido.
O uso do espartilho facilita um aumento precoce e sua permanência dependerá da evolução do paciente. A imobilização na cama e / ou o uso de aparelhos ortopédicos permitirá o controle da dor com apoio analgésico e estabilizar a coluna para atingir a eventual fusão vertebral na posição fisiológica36.
Cirurgia deve ser considerada em caso de compressão medular Com complicações neurológicas, drenagem de grandes coleções, culpa de tratamento médico ou destruição vertebral com deformidade37-39. Em caso de massas inflamatórias, quando maior extensão da inflamação, é aconselhável prolongar a fase de tratamento antibiótico oral, que geralmente apresenta uma evolução favorável37.40.
A evolução clínica da espondilodiscite é favorável, com desaparecimento de Os sintomas na maioria dos pacientes, no entanto, uma alta porcentagem presente as sequelas radiológicas, principalmente diminuição do espaço intervertebral.
O acompanhamento radiológico é recomendado por 12 a 18 meses, para garantir a resolução do processo destrutivo41. Na era pré-antimicrobiana, a mortalidade dessa infecção foi próximo a 50%, sendo atualmente menos de 1% 42.
conclusões
O diagnóstico de espondilodiscite é baseado na clínica, Achados radiológicos (imagem de ressonância magnética é o procedimento de imagem eleitoral para detectar infecções precoce e avaliar a extensão da doença) e microbiológica. Essa entidade deve ser suspeita de crianças com alterações agudas na dembulação, rejeição de bipedastação ou engrenagem, irritabilidade com a flexão dos quadris ou com a palpação da região lombar, contratura dos músculos por espinhoso e diminuição da lordose lombar. É enfatizado a importância do diagnóstico e tratamento adequados, que inclui um equipamento médico multidisciplinar, para melhorar o prognóstico de pacientes.
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RECIBIDO EL 29 de Julio de 2012, Devuelto Para Corregir El 8 de Enermo de 2013, Segunda Versión 3 de Junio de 2013, Tercera Versión 11 de Noviembre de 2013, Cuarta Versión 12 de Diciembre de 2013, Aceptado Para publicación el 20 de diciembre de 2013