Sepse intraabdominal

contribuição especial

Sepsis intra-marido: manuseio cirúrgico

dr. Yvan M. Vojvod ¡C Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

Resumo

O sepse intrabdominal é um Imagem clínica da apresentação frequente em serviços hospitalares, extrema gravidade e com consequências deficiente, como choque séptico e falha orgânica multissistêmica. Ele se origina pela presença de germes e / ou toxinas da cavidade abdominal, intra ou retroperitoneal, por isso tem uma variedade de causas etiológicas. A fisiopatologia está em atualização permanente. O diagnóstico clínico é muitas vezes difícil e a ajuda com imagens é importante.
O tratamento é baseado nas medidas terapêuticas de terapia antibiótica, apoio nutricional, ventilatório e hemodinâmico. No entanto, a pedra angular na gestão desta imagem é o cirúrgico. É o objetivo desta revisão para identificar as principais causas e descrever as técnicas e estratégias que contam o cirurgião na sala de cirurgia.
Palavras-chave: Sepsia intrabdominal, infecções cirúrgicas, peritonite, abscessos, lavagem peritoneal, relaxamento.

Resumo
Sepsis intrabdominal é um distúrbio clínico frequente em pacientes internados com choque séptico grave e queda orgânica multissistema. T começa com a presença de germes ou toxinas da cavidade abdominal intra ou retroperitoneal. A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida. Clínica! Diagnóstico Muitas vezes é difícil e imagina AIDS são importantes. O tratamento é baseado em theadministration de antibióticos, suporte nutricional, auxílios ventilatórios e hemodélicos. A pedra angular da gestão é a cirurgia. Este comentário detalhou as principais técnicas e estratégias do cirurgião na sala operacional>

rev. Gastroente. Peru 1995; 15 (1): 62-73

Introdução

Sepsis intrabdominal (SIA) é uma imagem clínica caracterizada pela resposta do hóspede (imagem séptica) como resultado da presença de germes e / ou toxinas de um foco infeccioso localizado na cavidade abdominopélvica. Tanto a mente intra e retroperitoneal, a extrema gravidade e as fracas consequências, como choque séptico e falha orgânica multissistêmica (Foms). Geralmente a pedra angular no tratamento desta pintura, ao contrário de outros locais sépticos dos focos, é o cirúrgico1. Normalmente, não é problema de discussão que diz respeito ao aspecto do apoio do paciente, chame-se hidreletrolítico, ventilatório ou nutricional. O problema é geralmente apresentado no momento da decisão quando um paciente deve ser operado e qual é o procedimento a ser realizado. Isto é apesar de as indicações são conhecidas por intensivistas, médicos e cirurgiões, tomando a decisão cirúrgica é um desafio constante. Por um lado, a insistência de um grupo de médicos para que o paciente seja operado e, por outro lado, defendendo facultativo para este ato não ser realizado. Da mesma forma, com o paciente na sala de cirurgia, as decisões de tomar muitas vezes são controversas na opinião dos vários grupos de cirurgiões em relação a certos aspectos da gestão cirúrgica. Estes aspectos determinam que o tema da SIA é de interesse para os médicos e cirurgiões, a partir da sua motivação para rever este tópico. O diagnóstico e o tratamento de pacientes com SIA continuam a ser um problema difícil. Apesar dos inumeráveis avanços médicos nas últimas décadas, a morbimortalidade da SIA permanece impressionantemente alta, entre 20% e 100%, na maioria das séries, dependendo dessa porcentagem, da idade do paciente, do tempo de doença, da origem da sepse. , bem como o número de órgãos comprometidos com falhas orgânicas multissistêmicas2.
SIA pode ser produzido por causas muito diversas, de um processo inflamatório agudo localizado em qualquer um dos órgãos do abdômen, como a vesícula biliar, o Apêndice Cecal, o Útero ou cólon, a uma peritonite generalizada de qualquer causa, como uma complicação das imagens mencionadas acima ou por uma solução de continuidade do trato gastrointestinal ou genital, seja por trauma ou iatrogênico (perfuração uterina). A peritonite tem sido a causa infecção intrabdominal em 18% a 30% dos indivíduos submetidos à exploração cirúrgica. Existem basicamente dois tipos de peritonite: primário e secundário.O primeiro é geralmente encontrado em pacientes com cirrose ascite ou por síndrome nefrótica e é tipicamente causada por bactérias pneumococcus ou gram-negativas. Esta é uma imagem que não requer tratamento cirúrgico e não possui uma ruptura associada de barreiras anatômicas normais3.
na peritonite secundária, a infecção vem de lesões do trato gastrointestinal (appendicite, enterite tuberculose perfurada), trato geniturinário (perfuração uterina, Aborto séptico), árvore biliar (colecistite aguda), ou pâncreas (abscesso pancreático) e está associado à inflamação peritoneal difusa. Na Tabela # 1 Podemos apreciar as estatísticas de Sinanan e Cols4, em 1984, em 100 laparotomias.

Os abscessos foram uma causa de SIA em 55% a 61% dos casos de casos, a maioria deles emerge como uma complicação de uma operação realizada no abdômen. Existem quatro causas para a formação de abscessos intrabdominais:
(1) aqueles que são formados como consequência da resolução de uma peritonite difusa. Ex. Abscesso subgrânico após uma peritonite generalizada.
(2) aqueles que resultam da ruptura da barreira anatômica do trato gastrointestinal bloqueado com sucesso por mecanismos de defesa peritoneal. Ex. Abscesso traseiro a diverticulite.
(3) aqueles que se desenvolvem em um vende sólido de uma disseminação linfática ou hematogênica de um foco séptico distante. Ex. Abscesso hepático.
(4) abscessos retroperitoneais como resultado de uma infecção primária ou inflamação de uma das vísceras retroperitoneais, seguida por uma contaminação bacteriana secundária. Ex. Abscesso pancreático.
Quando a SIA é apresentada em um paciente pós-operado, as causas mais freqüentemente encontradas em relaparotomia são abscessos residuais, desashiscências anastomóticas e necrose isquêmica. A SIA não deve ser negligenciada por tratamentos cirúrgicos primários incompletos, como uma apendicite aguda não intra-operatória diagnosticada em um paciente que é colecistado pelo diagnóstico de colecistite aguda.
Diagnóstico clínico de SIA6.7, porque o espectro SIA varia de Uma peritonite aguda progressiva para um abscesso intra-abdominal crônico indolente, a história pode ser completamente diferente.
doenças anteriores, sintomas crônicos, cirurgia prévia ou antibioticoterapia e mudanças de peso, apetite e temperatura são dados importantes, mas raramente diagnóstico.
Enquanto o exame físico é geralmente sugestivo, muitas vezes as descobertas são um pouco incertas, então a terapia cirúrgica não pode ser instituída apenas nestes e onde o diagnóstico deve necessariamente ser confirmado com algum exame auxiliar para prosseguir com a cirurgia.
Você tem que suspeitar Infecções intrabdominais em todos os sujeitos que tem SID ou submetido a cirurgia abdominal ou que apresentou um trauma na mesma região. Você também tem que suspeitar de infecções intrabdominais em pessoas que estiveram em choque duradouro e receberam transfusões de mais de sete litros de sangue8.
Depois de uma laparotomia, sepse pode ser apresentado como uma combinação de algumas ou todas as seguintes características: Alta ou baixa temperatura, taquicardia, hipotensão, edema pulmonar ou sistêmico, hiperventilação com hipocapneno, confusão mental, uma contagem de leucócitos alta ou reduzida, diminuição da placa contando com ou sem evidência de coagulação intravascular disseminada. O foco séptico pode ser encontrado nos pulmões, no trato urinário ou no abdômen. O exame clínico e as investigações de laboratório apropriadas geralmente identificarão as fontes de infecção respiratória, urinária ou de outras fontes, mas o diagnóstico da SIA é muitas vezes mais difícil4 9 10 11.

Os achados clínicos não são específicos e podem ser mascarados no paciente pós-operado. Hinsdale e Jaffe12 (Tabela nº 2) realizou um estudo de 87 re-explorações abdominais em 77 pacientes que não há sinal clínico que se relacione 100% com a presença de SIA (Tabela # 3). Todos têm, alto ou baixo, não para se relacionar com uma caixa de sepsis de origem abdominal.

No entanto, a sensibilidade da parede abdominal, febre e íleo paralítico são altamente suspeitos13.
Avanço na corrida ou de pacientes críticos em unidades de terapia intensiva (UCI) e a aparência de novos antibióticos determinaram que muitos dos sinais e sintomas clássicos são atenuados ou que evitam um resultado fatal e precoce destes, para que o paciente possa desenvolver insuficiência de um órgão, como pulmão, fígado ou rim, constituindo a primeira manifestação de uma sepse, que posteriormente evolui para Foms, cuja fisiopatologia está sendo melhor compreendida 14.
No estudo Ferradris14, em 23 pacientes com fracasso de um órgão que precedeu os Foms , 17 deles apresentaram uma causa intra-abdominal da tabela séptica, no entanto, apenas 11 apresentavam sinais clínicos de abdômen agudo (tabela # 4). De tal forma, é claro que o fracasso de um órgão que precede o FOM correlaciona com um alto grau de sensibilidade com a presença de sepse de origem abdominal.

Numerosas técnicas radiográficas foram desenvolvidas nos últimos S anos, alguns dos quais são particularmente úteis no diagnóstico de infecções localizadas. Ônibus simples ou radiografias são geralmente inadequados para o diagnóstico preciso, embora a presença de ar livre, líquido, íleo ou atelectasias deve alertar o clínico de um poder, evento intrabdominal16.
O ultra-som abdominal pode ser feito com grande velocidade, é um estudo barato e pode ser praticado na UTI. No entanto, no caso de secas e buracos na enterostomia, surgem problemas especiais, e a precisão do método depende de uma grande extensão em quem pratica. Mesmo em circunstâncias ótimas, sua precisão é de apenas 50 a 60% 5 11 16. A tomografia axial computada, de acordo com muitos autores, é a técnica mais precisa sem penetração corporal, para o diagnóstico de abscessos ou outro acúmulo de fluido no abdômen . No entanto, o método é caro e é essencial mobilizar o paciente. A exatidão do estudo vai entre 90 e 95% 5 11 16. Indicação do tempo cirúrgico

As indicações para levar à sala de cirurgia a ser explorada A mente cirúrgica Um paciente é mostrado na tabela # 5. A presença de descobertas físicas compatíveis com abdômen aguda, rebote positivo, resistência muscular em um paciente com sepse, recente ou não, geralmente não são problemas para tomar a decisão.

Ou seja o paciente séptico que é diagnosticado por imagens de abscessos ou coleções. Os problemas começam para o cirurgião quando em um paciente com clínica de sepse, e que tendo descartado os outros séptico Holofotes, não encontramos sinais de abdômen agudo e não temos a oportunidade de realizar um estudo por imagens, especialmente em pacientes que estão em pós-operatório. É então onde devemos ter em mente algumas diretrizes 17:
1) O fracasso de um órgão deve ser a indicação para explorar um paciente com um fundo cirúrgico anterior. Polk18 demonstrou esta proposta com dados muito convincentes, isto é baseado no acima mencionado, que a falha orgânica precede a presença do abdômen agudo.
2) presença de Foms e / ou piora, cai pelo seu próprio peso. Acreditamos que esta é a indicação que é mais discutida entre os médicos, intensivistas e cirurgiões. Nunca será muito cedo para decidir uma operação 51 sempre se atrasará para se arrepender de não ter feito isso antes. KNAUS19 em um brilhante estudo multicêntrico nos EUA, que foi confirmado pela Escola Francesa, demonstra o aumento da mortalidade em proporção direta ao número de órgãos cometidos no FOMS, no número de dias de doença e também com a idade do paciente. , que os divide em menores e mais de 65 anos. Este trabalho, que é refletido em uma tabela, nos diz que um paciente com menos de 65 anos, com um único órgão comprometido com um único dia de doença tem uma mortalidade média de 16%, e que paciente com as mesmas características, mas maior que 65 anos uma mortalidade de 32%. Se nesses mesmos pacientes, o tempo de doença aumenta para 5 dias a mortalidade sobe para 35 e 53%, respectivamente. Portanto, aqueles se desculpam como “ele melhorará a pressão”, “que ele urina um pouco mais”, “colocar no hematócrito”, eles não têm razão para estar à luz dessas demonstrações.
3) Presença de material suspeito , fundamentalmente pus, por drenos abdominais.
vindo como uma conclusão, podemos pegar a caixa traseira, onde um algoritmo do procedimento é feito para indicar uma laparotomia explorador em um paciente com suspeita de sepse intrabdominal (tabela # 6).

tratamento da pedra angular do tratamento da SIA é a drenagem do foco séptico e / ou remoção de qualquer fonte contínua de infecção. O tratamento de apoio e a terapia antibiótico parenteral têm um papel complementar importante.
tratamento de suporte
todo o paciente com infecção intrabdominal deve ser considerado criticamente doente. Portanto, é necessário dar uma entrega ideal e uso de oxigênio. Isso exige exames clínicos frequentes e monitoramento invasivo para garantir a perfusão tecidual, avaliar a necessidade de suporte ventilatório e responder às mudanças induzidas pelo processo dinâmico de infecção. A perda de fluidos para a cavidade peritoneal freqüentemente resulta em hipocremia, que, complicada Com vasodilatação periférica, resulta em uma hipoperfusão tecidual marcada. As medidas corretivas devem ser instituídas, incluindo a colocação de um caminho venoso central, a administração de colóides, cristalóides, sangue e vasopressores, se necessário20.
devido a fatores mecânicos (diminuição da excursão diafragmática e dor) e a síndrome do sofrimento adulto respiratório induzido Pelo lançamento de endotoxinas, a hipoxemia é comum em pacientes com peritonite. O suporte ventilatório pode ser necessário para o tempo variável 12. Pacientes com infecções intrabdominais têm demandas endócrinas e metabólicas semelhantes a queimadas e podem ter uma demanda metabólica de descanso por 40% acima dos valores esperados. Este déficit não deve ser revertido com contribuições calóricas tão altas quanto 3.000 a 4, 000 calorias por dia com o apoio da nutrição parenteral, pode levar a círculo vicioso (tabela # 7).

Há também altos níveis de glucocorticoides, catecolaminas, insulina e glucagon circulante. A alteração do metabolismo lipídico e carboidrato está associada a uma massiva mobilização de aminoácidos dos músculos periféricos.Em uma tentativa de reverter o consumo muscular, as infusões de aminoácidos em conjunto com preparações lipídicas e carboidratos têm sido propostas como medidas eficientes para salvar proteínas em pacientes massivamente catabólicos. Como a demanda calórica de pacientes com infecção intrabdominal é alta, e muitas vezes a integridade do trato gastrointestinal é violada, a hiperalimentação parenteral é necessária e indispensável 21 22 23. Além disso, o suporte será fornecido a cada um dos sistemas que Insolar a insuficiência, à medida que o FOM é instalado.
tratamento antibiótico 24 25 26 28 29 30 31
Terapia antibiótica deve ser instituído assim que a infecção intrabdominal é diagnosticada, e amostras de fluido peritoneal devem ser tomadas para um grama e para a cultura de aeróbia e anaeróbios em uma seringa entupida e sem ar. A terapia empírica é a regra porque o isolamento, identificação e teste da sensibilidade antibiótico in vitro de múltiplas colônias de bactérias envolvidas em infecção intrabdaliana muitas vezes leva vários dias. Coliformes e anaeróbios, especialmente os bacteroides fragilis, eles são os mais importantes no A infecção intrabdominal de origem intestinal, biliar ou pâncreas e a seleção de antibióticos devem ser acordadas:
1) um aminoglico que atua contra coliformes:
A) Gentamicina, 3-5 mg / kg, em 3 doses, EV .
b) Amikacin, 15 mg / kg, em 2 doses, EV.
c) Tobramycina, 3-5 mg / kg, em 3 doses, EV.
2) mais um segundo agente atuando contra anaerobes:
A) Cloranfenicol, 1 GV de 8 horas.
b) Clindamycin, 600 mg a cada 8 horas, EV.
c) metronidazole, 500 mg a cada 6 horas, EV.
d) Cefoxitime, 2 gr a cada 6 horas, EV.
ou e) Ticarcifino, Mezlokillin ou Piperacilina, 3-5 gr. A cada 4 a 6 horas (geralmente 18 gr por dia).
Os seguintes fatores podem influenciar o esquema selecionado:
1) Reajuste da dose de aminoglicópicos se houver falha renal.
2) Cefoxitime pode ser Usado como um único agente devido à sua atividade contra coliformes e anaerobes, bem como cefotetano, cefmetazole e ticarcilin em infecções de gravidade moderadas a moderadas.
3) Em infecções graves, uma cefalosporina e metronidazol de terceira geração é uma associação adequada, especialmente Quando suspeita da presença de germes resistentes.
4) Considere que o Enterococcus é um germe relativamente frequente em infecção intrabdominal e, portanto, leva em conta a possibilidade de associar a ampicilina a cobertura antibiótica32
5) dos novos antibióticos, El Imipenen é uma droga altamente ativa contra anaerobes, incluindo B. fragilis, bacilos aeróbicos gram-negativos e enterococos. Pode ser usado como um agente único em sepse intrabdominal grave.
fluorquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) demonstrou ter uma excelente atividade contra bacilos gram negativos, portanto, eles devem ser considerados dentro (tratamento de sepse severo.
6 ) Na sepsia de origem ginecológica, os anaerobes são predominantemente predominantes de Clostridium, a presença de subtilis Bacilus não é geralmente tão importante quanto na origem intestinal. Neste caso, a indicação de penicilina g de sódio é uma boa alternativa.
7) Tenha em mente que o antibiótico deve ser administrado desde que houver febre, leucocitose e / ou desvio esquerdo. Em um tratamento de 5 dias em que esses parâmetros não dão em uma coleção não drenada ou uma infecção extra-abdominal tratada inadequadamente.
Gerenciamento cirúrgico
gerenciamento cirúrgico é baseado nas descobertas do cirurgião, que você pode escolher uma ou mais das seguintes alternativas:
1. Exclui-lhes Fontes de contaminação:
Isso é feito quando estamos enfrentando uma parte do trato digestivo que perpetua uma poluição à cavidade peritoneal.
Isso geralmente ocorre com: a) perfuração ou alguma solução de tubo de continuidade digestivo (perfuração tubata , desvierticulite, úlcera péptica perfurada).
B) enfrentando a necrose, parcial ou total, de algum órgão.
c) orgânico severamente infectado.
Para estes pacientes, temos as seguintes opções:
I) Ostomies: Eles são perfeitamente indicados em perfurações do intestino a granel (diverticulite complicado), em processos inflamatórios graves da Distal íleo (perfuração Tífica), ou em ressecções do cólon onde as anastomoses primárias não são recomendadas porque está associada a abscessos ou peritonite.
II) suturas primárias33: especialmente em perfurações, após o renascimento das bordas, quando são únicos, pequenos (menos de 1 cm), localizado no estômago ou intestino delgado com tecidos viáveis e de inflamados. É o que é frequentemente encontrado em úlceras pépticas perfuradas ou em perfurações de tutor exclusivas34. Este procedimento, obviamente, não é recomendado para lesões de baixa intestina.Nem para múltiplas lesões, bordas com tecidos indisponíveis e um diâmetro maior que 2 cms.
III) Rescuções, que são recomendadas quando a causa da sepse abdominal é um órgão com inflamação aguda e / ou necrose, fácil abordagem cirúrgica e cuja remoção Não implica distúrbios pós-pacientes (apendicite, colecistite, isquemia mesentérica, diverticulite).
iv) necrosectomias e seqüestro: vale a pena mencionar a eliminação de tecidos não viáveis desses órgãos que não atendem aos requisitos acima mencionados ressecado. O exemplo mais claro é pancreatite aguda.
2. Drenagem de coleções
Estas podem ser abscessos, aquelas coleções de PUs que estão localizadas em qualquer levantamento da cavidade peritoneal, no fígado, no pâncreas ou nos anexos da genitália feminina. As coleções também são consideradas infecções, sempre secundárias, de fluidos orgânicos sob condições de estase devido à obstrução do conduto que os canalizam, como exemplo, temos colangite ou pionephrose. Neste último grupo de pacientes, a gestão cirúrgica consiste em eliminar a obstrução (por exemplo, eliminando o cálculo em uma colecolitíase) ou derivando o fluido para o exterior por meio de sondas ou drenos (por exemplo, coledicotomia com drenagem kehr ou nefrostomia). A partir daqui, nos referiremos exclusivamente a Abscesses35 36.
Uma coleção de pus pode ser drenada por três maneiras: transperitoneal, extraperitonealmente e percutânea sob orientação tomográfica ou ultra-som. A rota transperitoneal, cirurgia aberta, tem a vantagem de que a infecção não precisa ser pré-operatória, e múltiplos holofotes ou infecção disseminada podem ser drenadas. Portanto, é indicado quando há vários abscessos, ou apenas um que não foi localizado corretamente, ou quando o paciente é hemodinamicamente instável37.
A rota extraperitoneal tem vantagens e desvantagens semelhantes do que a drenagem percutânea. Isso requer localização precisa do foco infeccioso, causa menos perda de sangue e o intestino é menos danificado. Para realizar a drenagem com cateter percutânea, o paciente deve ser hemodinâmico estável, o abscesso deve ser contíguo com a parede abdominal de tal forma que a agulha não tenha que passar por qualquer Vento ou um espaço de seril estéril (cavidade pleural), não é recomendado se for localização mesentérica ou entre as alças; A coleção deve ser única e não lobada; Não deve haver comunicação do Abscesso com o trato gastrointestinal e não deve estar no Pelvase38 39. O método de diagnóstico de imagem mais simples que permite uma definição adequada da massa com risco mínimo para o paciente mínimo para o paciente. Coleções líquidas de superfície de 5 cm ou mais diâmetro são ideais para uso como guia para ultrassonografia, enquanto para lesões profundas e / ou pequenas a melhor coisa é melhor para fazer punção sob controle tomográfico, que oferece informações tridimensionais precisas. O maior impacto da tomografia nesses casos é a sua capacidade de definir exatamente a localização da extremidade da agulha dentro da lesão, o que facilita a técnica e contribui para suas altas taxas de resultados satisfatórios40 41 42.
Abscesso de drenagem percutânea é um procedimento que é usado cada vez mais frequentemente. Os princípios básicos da gestão cirúrgica dessas lesões podem ser aplicados: 1) uma pequena incisão.
2) com drenagem adequada. 3) Sem poluição do espaço peritoneal ainda não afetado. Provavelmente os 90% do intrabdominal Abscessos cumprem os requisitos para uma drenagem percutânea (tabela # 5).
3. A desbridação peritoneal radical
Hudspeth43 em 1975 mostrou que a debidação de fibrina e os tecidos necróticos do peritônio adjacente aos órgãos feridos ou as coleções de pus eram convenientes, uma vez que a mortalidade e os abscessos residuais diminuíram. A Fundação Teórica ‘baseou-se nestas bactérias tecidos ficaram presas, que foram subsequentemente indo para determinar a formação de abscessos residuais, a eliminação desses tecidos envolveria a diminuição desta complicação.

No entanto, essas descobertas não foram confirmadas por outros estudos. Polk44, pelo contrário, encontrou um aumento na mortalidade em pacientes com mais de 60 anos.Por conseguinte, consideramos que este é um procedimento que não deve ser realizado rotineiramente à luz das obras de polk, no entanto, a desbridação desses tecidos de fibrina é possível para realizá-la quando o tempo operativo não é prolongado e não se compromete com outros órgãos .
4. Lavagem peritoneal intraoperatória (LPO) 45 46
O valor da lavagem peritoneal intraoperatória, no tratamento da contaminação peritoneal, é controverso. Autores como Maingot47 mostram que este procedimento ainda não é justificado na presença de contaminação fecal. Outros como condon48 têm uma opinião totalmente contrária. Até a este momento, o uso do LPO foi realizado mais do hábito ou preconceito, mas não porque houve uma demonstração científica confiável de sua eficácia. Todas as obras que se destinam a demonstrar este fato apresentar defeitos no design da pesquisa.
Quando o LPO é realizado apenas com solução salina, é procurado um efeito mecânico, vale a pena remover a fibrina, detritos, coágulos, partículas onde Eles podem ser aderir as bactérias. Remova a bile. Sangue ou muco que favorecem o crescimento de bactérias e, finalmente, diluir o inoculum49.

cientistas que se opõem ao LPO são baseados em que Uma infecção local pode ser convertida em uma infecção generalizada. Isto é baseado em estudos experimentais com colóides radioactivamente marcados ou líquidos radiopacos que são distribuídos, não eliminados, em todo o peritônio após um prolix washing50.
Por outro lado as diferentes soluções usadas para realizar as lavagens, solução salina pura, combinada com Anti-sépticos ou antibióticos, eles não demonstraram maiores diferenças entre eles, com a única exceção da diminuição das infecções operativas de feridas na lavagem com solução salina e antibióticos51 52. Várias substâncias anti-sépticas foram utilizadas, a Odaopovidona para 1% foi a mais popular, No entanto, sua utilidade não foi demonstrada fielmente53 54. Uma vez, em 1923, foi utilizado o álcool. Outras substâncias menos populares têm sido a clorexidina e oxigenada water55.
Variando antibióticos como neomicina, tetraciclina, cloramphinicol, metronidazole, cefaloridina, kanamicina, bacitracina, clindamicina, entre outros. O uso de antibióticos na lavanderia leva a uma revisão da farmacocinética de cada uma dessas substâncias que serão usadas. É necessário levar em conta a capacidade de absorção de que este antibiótico tem para o peritônio e relacioná-lo à capacidade de interagir com o qual é usado parentericamente. Sabe-se que é necessário que o antibiótico entre em contato com as bactérias pelo menos 1 minuto, de modo que tenha um efeito bactericida. É importante levar em conta alguns efeitos colaterais dos antibióticos. A neomomicina, e em geral aminoglicosídeos, pode causar parada respiratória 57 57 59. Isto é, portanto, é verdade que não foi demonstrado com rigor científico, a eficiência do LPO, do ponto de vista teórico não é contraproducente fazê-lo e provavelmente ser vantajoso . Tenha em mente que quando terminar, você deve atender aos requisitos mencionados na tabela # 10.

5. Drenes60 61
A questão de deixar ou não drenos é tão antiga quanto a própria cirurgia. Embora a cavidade peritoneal livre não possa ser adequadamente drenada, os drenos abdômen são freqüentemente praticados, dando uma sensação de segurança falsa (ou verdadeira), sendo em alguns casos causam complicações e em outros, os drenos abdominais podem ser classificados em 3 Categorias:
A) Passivo: Eles têm como representante para a Penrose, que é o mais utilizado pelos cirurgiões, apesar das desvantagens mencionadas. Eles constituem uma via de duplo significado, bem como fluidos da cavidade, entram em bactérias da pele.Teoricamente, quando são colocados no superior hemiabilden, e devido ao efeito da pressão subatmosférica, eles tendem a favorecer a renda de bactérias à cavidade. No 4º dia, em média, geralmente é cercado pelo momento e com ele é isolado da cavidade. Da mesma forma, foi mencionado que, quando são colocados muito perto da anastomose colônica, há uma maior possibilidade de desashiscências. É muito vantajoso para a drenagem de pequenos fluidos viscosos (sangue, bile, líquido intestinal alto), De um modo preferido, do hemiabildomen inferior, eles têm menos complicações do que os outros tipos de drenos devido às suas características físicas.
B) Sucesso FECHADO62: No começo, eles foram usados para drenagem ou retalho subcutânea. Então eles cumpriram um papel “profilático” evitando secreções em torno da anastomose ou canalizando pequenas deiscências. Quando eles não estão fechados ou usados com renda de ar, as complicações são maiores.
c) tubular para sucção63: que são usados quando as secreções são mais viscosas (baixas coleções intestinais e purulentas, material necrótico pancreático) que dificilmente podem ser externalizados por drenagem. Eles exigem uma sucção, intermitente ou contínua, entre 80 e 120 mmHg.
De tal maneira que a coisa mais racional seja limitada a usar drenos para a evacuação de abscessos estabelecidos, para permitir a produção de possíveis secreções viscerais ( Por exemplo, biliar, pancreático), ou para estabelecer uma fístula intestinal controlada quando não pode ser externalizada.
6 Releparatomias planejadas (64-69) – Tratamento cirúrgico agressivo para infecção intrabdominal grave é constituída por relaparotomias planejadas e drenagem ou laparostomia aberta. A relaparotomia planejada é a conduta de executar operações repetidas em intervalos fixos (geralmente 24 a 72 horas) independente da condição clínica do paciente, a fim de evacuar as coleções sépticas que foram formadas a partir da laparotomia anterior. O racocínio para esta política é antecipar a formação de coleções sépticas e prevenir seus efeitos deletérios antes de se manifestarem.
A Open Management emergiu como uma política de laparotomias repetidas: Se o abdome será freqüentemente reexplorado, por que fechar isto. A ênfase em uma drenagem máxima da cavidade peritoneal é sublinhada pelo termo laparostomia. Os benefícios potenciais são: reduzir a pressão abdominal alcançada e, assim, uma melhor excursão diafragmática, melhoria de perfusão renal, redução da absorção de produtos bacterianos por meio de estomes diafragmáticos, exposição aérea para anaeróbios e prevenir infecções e necrose de parede. Aqueles que negam As virtudes desta técnica são baseadas nas afirmações de Yates70, que mostraram que é impossível, anatomicamente e fisiologicamente, drenar a cavidade peritoneal. 50% dos pacientes submetidos a este procedimento a desenvolver abscessos residuais, que apenas 50% de culturas fluidas peritoneais negativamente e, finalmente, não resolve os FOM.
Este tratamento agressivo está associado a várias complicações graves. As relaparotomias planejadas, por um lado, prejudicam progressivamente a parede abdominal, também podem existir insultos inadvertidos devido à presença de aderências e vísceras ederernatosos, sendo uma causa de fístulas entéricas e / ou sangramento intraperitoneal. Complicações do manuseio aberto incluem, evisceração, perda maciça de fluidos, fístulas espontâneas do intestino exposto, e um poder! Contaminação da ferida aberta. Deve ser levado em conta que na laparostomia, a exposição da cavidade torna a função do paciente como um grande queimado (quase 50%) pela grande quantidade de água que é perdida por evaporação.
Um prazo médio conveniente entre esses riscos E os benefícios potenciais é a adoção de uma técnica semi-aberta, que usa vários métodos de fechamento abdominal temporário que não levam à exposição do intestino e evitam uma abordagem forçada das bordas da ferida. Um desses métodos é o uso de uma malha de polipropileno anexada às bordas da ferida operacional, com uma vedação ou zíper incorporada na malha e pode ser aberta para permitir a lavagem e exploração peritoneal freqüente para a eliminação do cúmulo de pus. Outros colocaram o fechamento diretamente na aponeurose ou na pele. No começo, eles só deixaram a gaze desapontada na cavidade. Geralmente é decidido abrir o abdômen a cada 24 a 48 horas, com anestesia peridural, para a qual o paciente é deixado um cateter permanente no espaço peridural, e sedação com benzodiazepínicos. Pode ser feito, na mesma sala de terapia intensiva e com as precauções máximas de assepsia, uma lavagem da cavidade abdominal. Os resultados com este método não são definitivos.As diferentes variações desta técnica foram apresentadas em uma seleção diferente de pacientes, sem manuseio estatístico adequado, e sem homogeneidade no uso de antibióticos ou nutrição parenteral71 72. As indicações foram variadas. De Steinberg73, que em 1976 afirmou que deveria ser praticado em todo o abdômen infectado, passamos Lumsden que indica que ele deveria ser realizado em SIA persistente, apesar das repetidas laparotomias. Outras indicações foram drenagens incompletas ou foco permanente, como muitas vezes ocorrem em abscessos pancreáticos, no acompanhamento da anastomose ou alças incoviáveis. Acreditamos que a indicação de que provavelmente tem mais aceitação é nos abscessos pancreáticos.
O problema de laparotomias negativas em SIA
com aumento da consciência durante os anos 70 que falha orgânica remota é um sinal válido de infecção intrabdominal, um aumento A agressividade foi praticada na pesquisa e gestão da SIA. No entanto, foi mostrado durante os anos 80 que os pacientes morreram de insuficiência orgânica séptica, apesar do controle adequado da infecção intrabdominal ou na fase negativa de reexploração. Uma imagem comum é o paciente na UCI que após uma operação ou vários procedimentos para o controle de infecção intrabdominal, trauma ou pancreatite aguda, continua a manifestar sinais clínicos e laboratório de sepse. A pesquisa intensiva para uma SIA é realizada e uma laparotomia exploratória é realizada. A operação não revela coleções definidas de pus ou tecido necrótico; Em vez disso, um fluido escuro e fino está presente. Alternativamente, a cavidade peritoneal é limpa. O estado séptico persiste após a cirurgia e o paciente morre em uma falha orgânica múltipla. Na autópsia, nenhum foco de infecção é visto.
Um grande volume de pesquisa clínica e experimental recente abriu uma nova luz para explicar essa situação. Os conceitos desenvolvidos estão estreitamente inter-relacionados, mas são mais simples do que discutir separadamente: sepse sem infecção, infecção território intrabdominal e sepse de origem intestinal. A ausência de um foco infeccioso em pacientes com infecção intrabdominal, que são da ausência de sepse para liderar a evolução do conceito de sepse sem infecção. O presente argumento é que, embora a infecção seja uma consequência de um microrganismo, a sepse é uma resposta não específica do hospedeiro. Sepsis é clinicamente indistinguível da infecção. Essa síndrome séptica segue uma multiplicidade de causas infecciosas e não infecciosas e acredita-se que representa uma resposta imune exagerada do hospedeiro, liderando uma inflamação geral autodestrutiva. As definições de peritonite primária e secundária são bem conhecidas. A peritonite terciária é desenvolvida em pacientes incapazes de conter a infecção, embora devido a uma diminuição das defesas do hospedeiro ou uma infecção irresistível. Esses pacientes apresentarão características de sinais de sepse pós-operatório contínuo. A reoperação revela a ausência de pus, em vez disso, um fluido serossanguinolente escuro está presente e o crescimento de organismos peculiares, provavelmente se originou no trato gastrointestinal do próprio paciente. A frequência da mortalidade é extremamente alta, e embora as intervenções cirúrgicas sejam comumente realizadas nesta fase, elas são condenadas a falhar. O conceito de sepse de origem intestinal afirma que as bactérias ou endotoxinas escapam do intestino do próprio paciente, Contribuindo para o estado de sepse e / ou infecção intrabdominal terciário em pacientes críticos, que continuaram a cirurgia; Isto é devido à falha da barreira intestinal e liderada pela translocação de bactérias e endotoxinas. Além do insulto primário que amplia a translocação (por exemplo, choque, insulto térmico, infecção intrabdálica), fatores iatrogênicos contribuintes (antibióticos sistêmicos, nutrição não enteral prolongada) predominam no entanto74 75. O ambiente invasivo moderno de UCIS cirúrgico adicionado ao Gestão cirúrgica agressiva, prolonga a vida do paciente com infecção intrabdominal grave, mas, contribuir para o desenvolvimento e persistência da sepse de origem intestinal, estado séptico e síndrome de peritonite terciária. Este ciclo vicioso termina com o resultado final de múltipla insuficiência orgânica e morte, que representa o limite atual de mecanismos modernos de abordagem para sepse intrabdominal grave.Em conclusão, podemos afirmar que a gestão de sepse intrabdominal é realizada levando em consideração vários fatores, o antibiótico efetivo para a cana que causam germe, um suporte nutricional que nos permite neutralizar mudanças metabólicas existentes, um suporte ventilatório e hemodinâmico que mantém o paciente com funções vitais adequadas, e fundamentalmente, uma gestão cirúrgica eficiente, oportuna e agressiva, que permite a remoção da origem desta tabela.

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