ressonância magnética intraoperatória (permaneça) uma nova era na neurocirurgia?

Untitled DocumentRev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 243

Ressonância magnética intraoperatória (permaneça) uma nova era no neurocirurgião?
Roberto R. Herrera, Angel J. Viueega e clínica adventista de Belgrano, Buenos Aires & Instituto de diagnóstico de Pergamino, pergaminho, PCIA. De Buenos Aires, Argentina

Resumo
Objetivo: Descreva os fundamentos e detalhes técnicos da construção de um chirophan com ressonância magnética intraoperatória.
Descrição: Uma sala de cirurgia blindada foi construída, onde um ressonador de 0,23 testa com abertura lateral e um equipamento cirúrgico compatível foi incluído. No design, o espaço apropriado foi contemplado, disponível para o trabalho dos cirurgiões.
Conclusão: O uso de ressonância intraoperatória na neurocirurgia é tecnicamente possível, representando um avanço de relevância.
Palavras-chave: Gliomas – ressonância magnética – ressonância magnética intraoperatória – Cérebro de tumores.

abstrato
Objetivo: Para descrever os princípios de construção e detalhes técnicos de uma sala de cirurgia com imagens de ressonância magnética intraoperatória. Descrição: Nós construídos para proteger a sala de cirurgia que incluía 0,23 dispositivo de imagem magnética de ressonância magnética com seus equipamentos cirúrgicos compatíveis. Um espaço apropriado foi projetado para permitir o trabalho dos cirurgiões. Conclusão: A ressonância magnética intraoperatória foi tecnicamente possível, representando a adiantamento relevante.
Palavras-chave: Cérebro Tumores – Gliomas – Ressonância magnética intraoperatória – ressonância magnética

Correspondência: Estomba 1710. Cidade de Buenos Aires. E-mail: [email protected] recebeu: dezembro de 2004; Aceito: julho de 2005.

Introdução
m.g. Yasargil, disse em 1993 em seu microneurocirurgia de trabalho: “Pessoalmente estou convencido de que, no futuro próximo, nos quartos modernos de operações computadorizadas, morfologia e anatomia dinâmica e funcional em três dimensões, poderiam ser examinadas e verificadas de acordo com as necessidades de um Dada situação, de acordo com os desejos do cirurgião “. Mais recentemente, referindo-se Peter Black:” Há um reconhecimento crescente que a neurocirurgia com imagens intraoperatórias é um avanço importante, especialmente para a cirurgia de tumores cerebrais “, mesmo em O trabalho em que tratamentos multimodais de cirurgia são avaliados com quimioterapia e / ou radioterapia, o maior cantere do tumor é sempre um fator favorável, não apenas no tempo, mas na qualidade da sobrevivência dos pacientes2.
O comprimento na sobrevivência dos pacientes correlaciona com a extensão da ressecção do tumor. Muitos tumores, no entanto, são difíceis de distinguir intra-operating do tecido cerebral normal, as ressecções incompletas são frequentemente realizadas3.
Removas cirúrgicas convencionais, em muitos casos, ainda não estão completos usando instrumentos e técnicas de neuronavegação.
quando acreditamos que eles têm Completamente removido um glioma cerebral, na verdade, os estudos de imagens pós-operatórias nos mostram que deixamos uma parte dela. Resultados dos grupos de trabalho de Brigham e Hospital das Mulheres4,5,6 e o Long Beach Memorial Medical Center7 indicam que quando o cirurgião pensa que ele realizou uma ressecção total rude, em 30% dos casos, às vezes e outros em mais do que os 80 % dos casos permanecem restos de tumor ainda usando a tecnologia de neuronavegação convencional.
na Universidade de Leipzig, Alemanha, Schneider JP et al3, avaliou a quantidade de tecido de tumor residual (em gliomas supratentes de baixa qualidade), através de imagens por magnética ressonância (RM) intraoperatória, no momento da operação em que o neurocirurgião teria completado o procedimento sob condições cirúrgicas convencionais. Em alguns casos, a porcentagem relecedora do tumor havia sido apenas 26% naquele momento da intervenção. Nos controles finais, após a continuação das intervenções, orientando com IRM intraoperatória, a média, na porcentagem final de ressecção, foi de 96% do volume do tumor. Descrição

o ressonador magnético
A equipe de ressonância magnética que usamos foi um sistema de abertura lateral de 0,23 Tesla (Sistemas Médicos da Philips) igual àqueles usados pelo WG Bradley no centro médico de Long Beach na Califórnia7, por G. Barnett na Fundação Clínica de Cleveland e por J. Koivukangas no Hospital Universitário de Oulu na Finlândia. É um sistema resistivo que produz um campo magnético com EJ é 2,1 x 2,3 metros. Uma bobina craniana circular de 21 cm de diâmetro e 5 cm de largura (Fig. 1) é usada.
Uma equipe semelhante de 0,2T Configuração aberta (Magnetom Open, Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemanha) foi usado por grupos em Los Angeles (UCLA) 9, Heidelberg10,11 Erlangen e outros.
A principal vantagem de Estes sistemas de abertura lateral, é que eles permitem um amplo acesso ao paciente, que o cirurgião pode operar dentro ou fora da área de 5 gauss com instrumento convencional e que a maca deve ser mobilizada apenas 1,5 m para a aquisição de imagens intraoperatórias
A sala de cirurgia
Este sistema inovador de intervenções cirúrgicas. Único na Argentina e Ibero-América, precisamente por ser o primeiro, ele levantou muitos desafios para engenheiros, arquitetos e técnicos responsáveis por sua instalação. E todo o equipamento de ressonância magnética funciona em uma gaiola de faraday. Isso é dentro de um escudo radiofrequency, que impede que as ondas de rádio entrem dentro dela e se deteriorem a qualidade das imagens (Fig. 2). Para este propósito, um escudo foi construído cujo tamanho é o dobro de um normal, a fim de abrigar a equipe do IRM, o equipamento cirúrgico e também permitir que o espaço necessário para cirurgiões opere confortavelmente. As instalações de uma forma que não cause serial vazamentos em todas as aberturas. Um sistema de ar condicionado foi instalado com filtros absolutos de partículas de 100% e fluxo laminar unidirecional com pressão positiva interna em comparação com o exterior. Sua instalação foi muito complexa pelo fato de que toda a estrutura de blindagem deve ser isolada do edifício e, portanto, bubos para inventar sistemas de suporte flutuantes, para garantir o Rajas com filtros absolutos. Da mesma forma, um sistema de suporte especial foi projetado para grades de radiofrequência, para permitir a renda de sinais de ar e não-rádio. As lâmpadas sialítas foram especialmente construídas e são integrativamente compatíveis com ressonância magnética. Um método de fixação de “flutuante” deles também foi concebido, o que permite a utilização, sem interferir o sistema de aquisição de imagem. Filtros especiais foram colocados para a fonte de alimentação da sala sem entrada de ruído que alterou o serial, que Conecte toda a iluminação e as saídas a circuitos de segurança que isolam o paciente completamente da eletricidade. Um monitor de tela de plasma de 50 polegadas foi colocado, para seguir as operações dentro e fora da sala, também conectada à Internet, para o console do Ressonador e um gravador de DVD para arquivar imagens, filmes e / ou intervenções cirúrgicas. Gases anestésicos entram no quarto “Guias de onda” com tubos de plástico que também não alteram a uniformidade do campo magnético.
Além das medidas que garantem a esterilidade máxima como em qualquer sala de cirurgia, a sala foi equipada com instalações de gás anestésico (nitrogênio, oxigênio, óxido nitroso) e aspiração, além do equipamento anestésico e eletrocardiográfico compatível, em todos os momentos, a natureza asséptica da sala foi levada em conta, então o chão e as paredes que têm um revestimento de envelope lavável, integral e contínuo com teto sem abertura superior. Vários atalhos foram colocados em nitrogênio para alimentar as brocas e trepano S pneus sem a necessidade de usar tubos dentro da sala.
A maca cirúrgica e o fixador craniano, foram projetados por Micromar (São Paulo. Brasil), em alumínio duro, bronze, titânio e cerâmica (Fig. 3). A cirurgia é realizada na mesma sala do ressonador, onde três áreas de trabalho são estabelecidas. Uma é a área do ímã onde o paciente é introduzido para a aquisição de imagens intraoperatórias e onde os instrumentos não ferromagnéticos devem ser usados. A segunda área é onde a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos (entre as linhas de 10 e 0,5 mt) e uma terceira zona mais distante, fora da linha de 5 gauss (0,5 mt), onde pode ser colocado o microscópio cirúrgico padrão, equipamento de neuronavego, anestesia , monitoramento eletrofisiológico, eletroencefalografia e outros (figs 4 e 5).

Fig. 1. Ressonador magnético.

FIG. 2. Faraday Cage.
Discussão

g. Rubino9 e V. M, Tronnier10-11 Publicada série retrospectiva demonstrando a aplicação e utilidade deste sistema para tratamento cirúrgico de tumores supratentoriais, tumores hipoficais por transeptoesfenoidal, ressonância temporária do lobo de epilepsia e outras cirurgias.
Ressonância magnética ofereceu várias vantagens para avaliar o sistema nervoso central e para os tratamentos guiados por imagens.A capacidade de obter imagens multiplanares, a excelente resolução de contraste para definir estruturas anatômicas normais e patológicas e para adquirir imagens de volumes do Encerado 3D, tornar a ressonância magnética um instrumento quando aplicado à neurocirurgia. A possibilidade de realizar sequências rápidas e ultra-rápidas possibilitam avaliar, quase em tempo real, os movimentos fisiológicos da endocrânia, a circulação de instrumentos cirúrgicos e as mudanças morfológicas do cérebro – induzidas pelo tratamento12, 13. Estes são Os principais objetivos para desenvolver um centro neurocirúrgico que tenha a possibilidade de fazer intervenções neurocirúrgicas assistidas ou guiadas por imagem intraoperatória de ressonância magnética. Uma metodologia inovadora e técnica que permite ao neurocirurgião deixar a sala de cirurgia segura de ter completamente removido um tumor cerebral ou que parou no tempo preservando o tecido cerebral saudável e, assim, fazendo intervenções mais precisas e seguras14.
Conclusão

A possibilidade de obter Irm intraoperatória em tempo real, veio para ficar definitivamente em neurocirurgia moderna, provavelmente começando uma nova era.
Acreditamos que veremos nas próximas esmolas a melhoria e a superação vertiginosa deste Nova ferramenta do neurocirurgião, que é hoje a ressonância magnética intraoperatória. As imagens certamente intraoperatórias com monitoramento neurofisiológico serão combinadas, a neurocirurgia será aperfeiçoada com o paciente acordado, a fim de reduzir o risco de ferir áreas funcionalmente importantes e também melhorou os sistemas de ressonância magnética.
Eu acho que esta tecnologia e metodologia, bem como O microscópio cirúrgico nas últimas décadas e a neuronavegação no momento, estará no futuro próximo, parte do equipamento de rotina em todas as áreas de operações, onde a neurocirurgia é realizada.

Fig. 3. Fixador de cranus.

fig. 4. Área de trabalho.

Fig. 5. Equipamento completo.

Bilbiografia

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comentário
eu acho que o campo baixo (0.23 Tesla) é a principal questão da discussão.
“O campo elevado aumenta a qualidade da imagem, tem um espectro muito amplo de diferentes modalidades de imagem comparativa das prévias intraoperatórias anteriores” 1. Ao comparar os resultados até 2001 com 330 pacientes usando 0, 2 t realizado com alto campo desde abril de 2002, Nimsky et al (Erlangen-Alemanha). Eles dizem que não pode competir o campo baixo devido à qualidade das imagens, a variedade de sequências com a diminuição franca do tempo cirúrgico2.
Lembre-se que os numerosos artefatos da bobina no campo baixo, traziam vários problemas.
Use técnicas, como meia-força ponderada por T2, aquisição rápida que permite avaliar em alguns segundos se houver ressecção total em certos tumores.
O uso de RM funcional, difusão e espectroscopia, permite reduzir Défictos neurológicos pós-operatórios devido à ressecção.
A delimitação clara na qualidade da imagem aumenta a realidade das informações utilizadas para a ressecção3.
Schneider e AL4 usou um campo de 0,5 t, tinha mais de 10% de artefatos. BR> O tempo de ressecção do tumor foi de 180 a 240 minutos incluiu a imagem das imagens que de 19 a 88 minutos (média de 44 minutos).
Por outro lado eles manifestam a dificuldade franca em poder diferenciar entre o reforço P Ostgadolinio Ultratemprano (intra-cirúrgico), chamado “mudanças induzidas pela cirurgia”, um reforço de tumor remanescente, que às vezes apresenta aspecto de “massa” no nível de cama cirúrgico, apesar de ter a experiência de 140 casos. Essas conquistas seriam muito Difícil de especificar em um sistema de campo baixo, já que os tempos são muito longos, a qualidade da imagem é menor, com a qual a resolução é menor e a avaliação dos reforços postgadolinium também. De acordo com Knauth5, o uso de uma dose única de gadolínio Permite delimitar o tumor inferior, em um sistema de campo baixo (0,2 t), tendo que ser usado pelo menos dose dupla para evitar erros de diagnóstico intraoperatório.

Eduardo Mondello

Bibliografia

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