radioterapia guiada por imagem. Impacto clínico
Impacto clínico da radioterapia guiada por imagem
p. Romero, E. Villafranca, M. Rico, A. Manrola, M.T. VILA, M. A. Domínguez
Radioterapia Oncology Service. Hospital Navarra. Pamplona.
Direção para correspondência
Radioterapia guiada por imagem (RTGI) é um conceito que engloba a maneira mais moderna de administrar tratamento de radioterapia O objetivo é Maximize a dose depositada em volume a ser tratada (alvo), minimizando a dose em órgãos saudáveis.
Isso não seria possível sem desenvolvimento e software tecnológico contínuo, especialmente nas seguintes áreas: registrar imagens deformáveis, replanate novos tratamentos, imagem em tempo real e cálculo de dose acumulada. O impacto clínico é evidente, mas pouco é falado sobre o impacto na reorganização dos serviços de oncologia radioterapêuticos. O RTGI supõe um treinamento de toda a equipe envolvida, com um período de aprendizado e inicialização. Com a experiência adquirida, o tempo dedicado a cada paciente (em todas as fases de seu tratamento: simulação, planejamento, arranque, sistemas de verificação de posicionamento, correções on-line, off-line, replanando, controles clínicos periódicos), é muito Mais do que isso é necessário na radioterapia convencional, que novas responsabilidades e papéis aparecem.
Palavras-chave: Terapia de radiação guiada por imagem. Radioterapia adaptativa. Câncer de próstata. Cone Beam CT. Confiança.
Abstract
Radioterapia guiada por imagem (IGR) é um conceito que engloba a maneira mais moderna de administrar o tratamento com radioterapia. O objetivo é maximizar a dose depositada no volume alvo, minimizando a dose em órgãos saudáveis.
Isto não seria possível sem o desenvolvimento contínuo de tecnologia e software, acima de tudo nas seguintes áreas: Registro de imagem deformável, replanando novos tratamentos, imagem em tempo real e cálculo da dose acumulada.
Enquanto o impacto clínico é evidente, pouco é dito sobre o impacto na reorganização dos serviços de oncologia de radioterapia. A IGG supõe treinar todos os membros da equipe, com um treinamento e período inicial. Com a experiência adquirida, o tempo dedicado a cada paciente (em todas as fases do tratamento: simulação, planejamento, iniciando, sistemas para verificação de posição, correções on-line, off-line, replanando, controles clínicos periódicos) é muito superior ao Necessário na radioterapia convencional, que dá origem a novas responsabilidades e papéis.
Palavras-chave. Radioterapia guiada pela imagem. Radioterapia adaptativa. Câncer de próstata. Cone Beam CT. Fiducials.
Introdução
Radioterapia é uma das principais modalidades terapêuticas que existem contra o câncer. De uma forma muito simples, o processo de planejamento de tratamento radioterapêutico é delimitar o volume do tumor (alvo), chamado GTV (volume bruto do tratamento), CTV (volume clínico de alvo) e órgãos de risco (ICRU 62).
No processo de planejamento e administração de tratamento radioterapêutico, existem incertezas sistemáticas e aleatórias. O primeiro é devido a erros no planejamento e simulação (posicionamento diferente do paciente durante a aquisição de imagens para planejar o tratamento e durante o posicionamento do tratamento). Esses erros sistemáticos serão repetidos em todo o tratamento. Erros aleatórios aparecem por desvios diários, colocando o paciente, devido a mudanças anatômicas na morfologia do tumor ou ao movimento interno apresentado por alguns órgãos (por exemplo, o pulmão com movimentos respiratórios). Erros aleatórios são produzidos no momento e durante a administração do tratamento.
Estas incertezas são responsáveis pela existência de PTV1 (PTV: Planejamento de volume de destino), que é a margem de segurança adequada que deve ser que forneça o alvo Para garantir que ele receba a dose prescrita.
Na radioterapia convencional, a verificação de posicionamento é feita com imagens de megavolte plana com base em referências ósseas, sem visualizar tecidos moles (alvo e / ou remo), aumentando assim as incertezas . É por isso que os PTVs entram em conflito com o remo, limitando assim a escalada dose.
A RTGI supõe um avanço na precisão e melhoria da capacidade de oncologista radiótica de aumentar a dose de maneira segura e eficaz. Ajuda a localizar e concentre o alvo com velocidade e precisão adequadas, permitindo modificar com precisão e adaptar o tratamento diariamente2.3.
Sistemas de imagem guiados
devido a alterações anatômicas que sofrem Alvo, é necessário obter imagens que garantam a precisão do tratamento.Essas imagens podem ser:
– Imagens 3D planas: dispositivos de megavolte de imagem portal eletrônico ou kilovote (KV) para exibir marcadores radiopacos.
– Imagens volumétricas: ultrassonografia, tomografia computadorizada.
– Imagens 4D (obter informações anatômicas em referência às mudanças produzidas pela respiração) em tempo real, na sala de tratamento, é a base do RTGI.
Quando tiver uma imagem que você tem que compará-lo com a referência (geralmente é uma imagem lisa radiográfica KV, que é equivalente a radiográfica de reconstrução digital (RDR ), gerado no planejador da simulação de TC. Esta imagem de referência ou as imagens da simulação TC são aquelas usadas para comparar e verificar o posicionamento do paciente ou o alvo no momento do tratamento radioterapêutico de administração. Se você comparar apenas no vez que você faz isso e anteriormente Para iniciar o tratamento, é chamado de verificação on-line. As modificações feitas neste momento, corrigem erros sistemáticos e aleatórios, portanto, no dia do início e nas alterações de fase, a verificação on-line é sempre realizada. Protocolos de correção on-line requerem a presença do oncologista da radioterapia, que decide a modificação e determina o momento e o número de verificações on-line. Se a verificação da imagem for executada, uma vez que o tratamento for administrado, é chamado de verificação de linha. Este tipo de verificação corrige os erros sistemáticos estimados durante a fase inicial do tratamento nas fases subseqüentes. Os protocolos offline são os mais utilizados, o chamado nível de ação Shinring (Sal) e nenhum nível de ação (NAL).
A comparação dessas imagens é fundamental e pode levar a não ter que executar qualquer deslocamento ; O outro extremo é ter que replantar o tratamento por mudanças importantes na geometria do objetivo-alvo5 ou diariamente. A possibilidade de medir e gerenciar esses erros dependerá do sistema RTGI usado. Abaixo está descrito os principais sistemas de imagem guiados:
1. Riophac (fiducial) marcadores de diferentes materiais (ouro, prata), dimensões (2 mm-10 mm) e formas (esferas, sementes cilíndricas) (fig. 1), implantadas em tecido mole permitem o alvo diretamente. A principal aplicação clínica é o tratamento da próstata Tumor4, também no pâncreas e no pulmão. Eles são facilmente identificados em uma imagem radiográfica plana, facilitando a decisão de corrigir o posicionamento e a rapidez da linha na obtenção da imagem. O principal problema é que eles podem migrar e a ausência de informações sobre possíveis deformações de tecidos que mantêm o tumor ou bar perto.
2. Ultra-som Imagens volumétricas são obtidas. Sua principal aplicação clínica está no tumor de próstata. Apresenta sua inovação como uma segurança e fácil visualização da próstata. Os inconvenientes são: fornece imagens diferentes daquelas do TC do simulador, uma importante variabilidade interobserver e a possível modificação da morfologia da próstata com a pressão da próstata.
3. Tomografia computadorizada de feixe de cone (CBCT) (Fig. 2). Permite obter imagens de tomografia axial na sala de tratamento, facilitando a comparação com as imagens da simulação TC. Consiste em um equipamento de feixe cônico (Cone Beat) montado na linha do acelerador linear, que obtém imagens volumétricas em uma única rotação do raio X e do tubo de detector. Seu principal problema é o longo período de aquisição das imagens (aproximadamente um minuto) e que o artefato de respiração pulmonar muitas imagens, especialmente as do tórax e o abdômen.
4. Em estudo: sistemas guiados por fluoroscopia, tomossíntese e sistemas eletromagnéticos. Muito interessante o futuro da integração da imagem de ressonância magnética no tratamento radioterápico5.
Comparando o erro residual (o desvio que permanece após corrigir o posicionamento da posição planejada) com cada Sistema de imagem guiado em tumores de próstata6, o erro menos residual gera (cerca de 2 mm) é a imagem diária com CBCT com referência de tecidos moles e CBCT com fiducial. No caso do tumor de pulmão7, os movimentos respiratórios complicam as imagens. O erro residual, com um esquema hipofracional e estrutura do corpo de imobilização, é um imobilizador que fornece um sistema de pressão abdominal para diminuir o deslocamento devido ao movimento respiratório (fig. 3), e imagens diárias de CBCT com referência do tumor. Erros de 3 mm são obtidos (média da posição do tumor em relação à respiração).Nos tumores de cabeça e pescoço, o erro residual, usando imagens radiográficas, é de > 5 mm em 10% dos pacientes, se realizado diariamente, por outro lado, se realizado semanalmente, Este erro é objetivo em 33% dos pacientes. Neste tipo de tumores, a replanificação9 é importante, porque há uma diminuição no tamanho do tumor (média de 69%), o tamanho das glândulas parótidas (28%) e os linfonodos, deslocando o posicionamento de órgãos saudáveis para Áreas de altas doses. Isso adquire mais importância, se possível, quando a técnica de radioterapia de intensidade modulada é usada.
Ao combinar a intensidade modulada RTGI e radioterapia, o As ferramentas são necessárias para administrar altas doses / fração, a chamada hipofração, encurtando assim o tempo de tratamento e garantindo um tratamento eficaz e seguro. Os protocolos de verificação on-line são fundamentais neste tipo de tratamentos. Há estudos clínicos10 em andamento pendente de resultados definitivos. As aplicações clínicas mais estudadas estão em lesões paraspinais11, tumoral pulmonar12 e tumor intra-hepático13. Em lesões paraspinais, o erro residual entre as imagens do KV plano é comparado com os da CBCT, sendo 2,3 mm e 1,5 mm, respectivamente. Com o CBCT, as rotações são melhor detectadas, mesmo com imobilizadores em “berço” dos pacientes. No caso de lesões intra-hepáticas, uma vantagem também é observada no erro residual da imagem volumétrica com a CBCT em relação à imagem lisa, melhorando a dose nas estruturas vasculares e ductos intragrexáticos saudáveis. O controle de qualidade desses equipamentos deve ser exaustivo, incluindo tolerâncias e periodicidade14.
Considerações gerais
A precisão do posicionamento do alvo é influenciada pelo sistema de imagem guiada e pelo protocolo de correção. Com o RTGI, são dadas condições para planejar os tratamentos com um índice de conformação alta e alcançar com grande precisão a localização do alvo e delimitação de volumes de interesse.
Para fazer alterações na prática clínica, como reduzir O tamanho do PTV, aumenta a dose total ou estabelece tratamentos hipofracionários, devemos identificar e controlar as incertezas e garantir sua reprodutibilidade durante o tratamento. A qualidade das imagens obtidas com os diferentes sistemas IGRT são fundamentais para fazer correções de posicionamento e adaptar o tratamento inicialmente planejado para modificações diárias.
Tudo comentado não seria possível sem o equipamento formado por: radioterapêutico , radiofísicos, dosimetristas oncologistas, radioterapia e técnicos de enfermagem.
A reorganização do serviço de oncologia radioterapêutica, é estritamente necessário com o início da RTGI. Os tempos necessários para todo o processo de tratamento de radioterapia (simulação, planejamento, protocolos de correção em linha e offline, replanando, o controle periódico dos pacientes) são superiores aos da radioterapia convencional. Novos papéis e novas responsabilidades que afetam todo o pessoal envolvido no processo de tratamento radioterapêutico, em seu planejamento, arranque e monitoramento de pacientes.
devido ao importante impacto clínico da RTGI, em conjunto com o Técnica de modulação de dose, o benefício clínico deve ser confirmado, que deve ser demonstrado nos vários estudos randomizados que estão no processo de apresentação de resultados.
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