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Atualizado: 09/18/2017 | Arquivado em: Blog

Usando corticosteroides inalados na DPOC: indicação, segurança e padrão de remoção

no manuseio da DPOC, vários estudos apontam que na prática clínica a prescrição de corticosteróides inalatórios (IC) ainda é generalizada e significativamente maior do que o que poderia ser esperado, atendendo às recomendações dos guias terapêuticos. Assim, estamos com o paradoxo que o IC foi indicado em uma minoria de pacientes com DPOC, no entanto, a maioria dos nossos pacientes estão em tratamento com IC.

Este olhar ligado a que o uso de CI associado a Uma série de efeitos adversos, uma gravidade, destacando a pneumonia como uma das mais relevantes no paciente com DPOC, deve sempre avaliar sua indicação e a relação de risco / benefício de seu uso, e assim se posicionar como adequado para iniciar o tratamento com estes , e acima de tudo dada a sua sobrepressão, a possibilidade de removê-los ou pelo menos diminuir a dose.

1. Recomendações atuais para o tratamento farmacológico: Gold 2017 e Gesepoc 2017

O Gold Guide em sua atualização de 2017 em relação ao uso de corticosteróides inalados (IC), indica que a administração adicional de CI é recomendada apenas como segundo tratamento Opção em exacerbadores que não respondem à combinação de LABA + Lama (Figura 1) 1.

algoritmo terapêutico de acordo com o Gold 2017 Guide

Extraído de: iniciativa global para pulmão obstrutivo crônico Doença. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da DPOC. 2017

O guia espanhol Gesepoc 2017 recomenda no fenótipo do acudader, que em caso de insuficiente a broncodilação dupla é adicionada um IC (Lama + Laba + CI) e / ou outras drogas (mucolítico, macrolídeos, teofilina, ou roflumilast) dependendo do fenótipo específico do paciente: com bronquite crônica ou enfisema (Figura 2).

algoritmo terapêutico de acordo com o guia GEPAPOC 2017

Extraído de: Miravitles m, Soler-Catalonia JJ, M Street, et al. Guia espanhola de doença pulmonar obstrutiva crônica (GESEPOC) 2017. Tratamento farmacológico na fase estável. Arco bronconeumol. 2017; (xx). Doi: 10,1016 / j.arbres.2017.03.018. 2017.

Por outro lado, em pacientes com fenótipo misto (ACO), o tratamento com LABA + IC seria indicado como uma primeira opção de tratamento2.

atendendo ao limitado desses Casos Nos que seriam indicados pelo tratamento com IC, o uso excessivo deles é evidente, calculando que em Espanha 60% dos nossos pacientes com DPOC estão em tratamento com CI3.

2. Riscos de tratamento com CI

O uso de CI de longo prazo está relacionado com a aparência de efeitos secundários da severidade maior ou menor. Especificamente, houve associado a uma maior incidência de pneumonia, candidíase oral, hematomas da pele, fraturas, diabetes, catarata, glaucoma e supressão adrenal4. Deve-se notar que a pneumonia é uma das complicações mais importantes e frequentes relacionadas ao uso de CI na DPOC. Em uma revisão sistemática, abordando este maior risco em uma comparação de Laba, CI, Labe + CI ou placebo mostra que o uso de CI (em monoterapia ou em combinação com o LABA aumenta o risco de pneumonia5. Além disso, em outra meta-análise que compara a combinação LABA + Lama contra LABA + IC, a frequência de pneumonias também é maior com a última.

Considerando essas evidências, a recomendação deve ser administrada o mínimo eficaz dose de eu permitir o controle da doença. A prescrição do CI na DPOC deve avaliar o balanço de risco / benefício para o paciente, ou seja, se a melhoria da doença fornecida pela CEI exceder possíveis eventos adversos (AA) 1,2,7.

3. Remoção de CI na prática clínica

O guia Gesepoc 2017 recomenda a retirada do IC em pacientes que recebem IC sem indicação. Assim, propõe a retirada em pacientes com ligeira obstrução (VEF1 50%). Levanta, por sua vez, retirada em pacientes com FEV1 < 50% que não demonstraram o ano anterior, ou que, apesar de ter apresentado o que otimiza o brondodilation na modificação do tratamento. Mesmo contempla a retirada em pacientes com obstrução grave (FEV1 < 50%), que apresenta risco AA ou se permanecerem estáveis, sem exacerbações no último ano e apresentar uma contagem de eosinófilos ≤ 300 celtas / μl2.

Kaplan (2015) 8 propõe um algoritmo de retirada de IC escalonada na prática clínica (Figura 3).

Retra de retirada IC em pacientes com DPOC em prática clínica real

Extraído de: Kaplan AG. Int jprd. 2015; 10 (1): 2535-2548. 2017

Adaptado de: Kaplan AG. Int jprd. 2015; 10 (1): 2535-2548. 2017

A retirada gradual dos ICs surge em um intervalo de 6-12 semanas semelhantes a como foi realizado no estudo da Wisdom9. Outro algoritmo mais recente do grupo respiratório de atendimento primário internacional (2017) continua na mesma linha, a menos que recomenda diretamente a remoção de IC em pacientes com doses médias / baixas10.

4. CONCLUSÕES

A nova evidência disponível indica que é necessário adaptar o uso do IC na prática clínica. Além dos riscos, a administração do IC não parece fornecer benefícios adicionais na maioria dos nossos pacientes. Os tratamentos com combinações de Lama + LABA que não incluem IC demonstraram sua eficácia e segurança, e assim aparentemente permanecem nas principais diretrizes clínicas.

A otimização do uso do CI no tratamento estável da DPOC É um objetivo eficaz e seguro. Os médicos devem determinar em cada caso, que os pacientes podem se beneficiar da adição de IC.

Kaplan propõe um algoritmo com um modelo de retirada escalonada de CI em prática real. O guia Gepapoc 2017 salienta que, a evidência acumulada em outros estudos clínicos permitiria a retirada sem redução da dose2,11.

Bibliografia

1. Iniciativa global para pulmão obstrutivo crônico Doença. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da DPOC. 2017.
2. miravitles m, soler-catalonia jj, rua m, et al. Guia espanhola de doença pulmonar obstrutiva crônica (GESEPOC) 2017. Tratamento farmacológico na fase estável. Arco bronconeumol. 2017; (xx). DOI: 10.1016 / j.arbres.2017.03.018.
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9. Magnussen H, DISSE B, Rodriguez-Roisin R, et al. Retirada de glicocorticóides inalados e exacerbações da DPOC. N engl j med. 2014; 371 (14): 1285-1294. Doi: 10.1056 / NEJMOA1407154.
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11. Rossi A, Guerrier M, Corrado A, grupo OS. A retirada de corticosteróides inalatórios pode ser segura em pacientes com DPOC a baixo risco de exacerbação: um estudo real da vida sobre a adequação do tratamento em patentes moderados da DPOC (OPTIONO). Respiração res. 2014; 15 (1): 77. DOI: 10.1186 / 1465-9921-15-77