Relatório de caso
diafragmático paralisia secundária ao bloqueio do plexo braquial via infraclavicular para cirurgia de membro superior
Antonio José Bonilla Ramírez *, Reinaldo Angle Angle **, Edwin Enrique Peñate Suárez ***
* Professor Assistente Faculdade de Medicina pontificante universidade javeriana, anestesiologista, coordenador da clínica da dor aguda pós-operatória e crônica aguda. Departamento de Anestesiologia, Hospital Universitário San Ignacio Bogotá DC, Colômbia. Correspondência: 138 Street No. 58 D – 01 APT 501 Tower 11 Bogotá, Colômbia, Email: [email protected]
** departamento de diretor anestesia, professor assistente da Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Javeriana, Anestesiologista, Anestesiologia Departamento San Ignacio University Hospital, Bogotá DC, Colômbia.
*** Residente do terceiro ano Anestesiologia, Faculdade de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Anestesiologia University Hospital San Ignacio Bogotá DC, Colômbia. Email: [email protected]
Recebido: 10 de agosto de 2011. Enviado para modificações: 15 de agosto de 2010. Aceito em 20 de agosto de 2011.
Resumo
Nas últimas décadas, o aumento do uso da anestesia regional tem sido exponencial, e o número de pacientes que se beneficiam dos blocos nervosos periféricos estão aumentando, seja anestésico ou analgésico. O uso da anestesia regional provou ser uma ferramenta útil na gestão analgésica pós-operatória. O caminho infraclavicular para bloqueio de plexo braquial é freqüentemente usado na cirurgia de membro superior.
Palavras-chave: paralisia respiratória, plexo braquial, extremidade superior, anestesia de condução. (Fonte: DECS, BIREME).
Introdução
Este artigo é o relatório de um caso de paralisia diafragmática (1.2), que foi apresentado secundário ao bloqueio de plexo braquial por violação; Uma complicação incomum em comparação com a incidência de 100% que tem em casos de pacientes com um suporte de suporte interessante (3,4) e 50% a 67% que ocorre em casos de pacientes tratados através da estrada supraclavicular, como resultado do Bloco de nervo frenético ipsilateral (5).
apresentação de caso
O caso de um paciente de 52 anos, 82 kg, 1,57 m de altura, IMC = 33, com diagnóstico de extraordinária Metafise de rádio distal com angulação dorsal. Tem uma história de cistectomia do ovário bilateral, cesares em duas oportunidades, miomectomia, liberação de flanges pélvicos, herniorraphia inguinal e, além disso, refere consumo irregular de tramadol. O paciente é mentalmente competente e interage adequadamente com o meio, é em classe funcional I / IV e nega ter um cadiopulmonar, médicos ou fundo toxicaalídrico. Para a data, os paraclínicos (hemograma, química de sangue e radiografia de tórax) estão em intervalos normais.
O paciente é programado para redução aberta e fixação interna com placa. Ele é passado para a sala de cirurgia com sinais vitais estáveis, é monitorado com eletrocardiograma, oximetria de pulso e a medição indireta da tensão arterial. Aplicação nasal de oxigênio da cânula é fornecida para 2 LPM, e a sedação é fornecida com 1,5 mg de midazolam e fentanil 75 mcg. O bloqueio do plexo braquial é realizado, abordagem orientada pela corycoide usando o neuroestimulador HNS12 Braun® StimUpLex®, com agulha de estímos para Braun® 24G 50 mm, tensão máxima de 1,5 mamão e mínimo de 0,4 mamão, duração de estimulação de 0, 1 msg e frequência de 1Hz. A técnica de injeção múltipla é ainda utilizada, por meio da qual a lidocaína de 2% é administrada com epinefrina 1: 200.000 (20 ml), mais 0,5% de bupivacaína sem epinefrina (20 mL), com um volume total de 40 ml. Nenhuma parestesia ou aspiração hemática é apresentada, e as baixas pressões de infiltração são mantidas, com uma latência de estabelecimento de 15 minutos.
O procedimento cirúrgico é realizado, o que dura 60 minutos e é executado sem complicações sem exigências do anestésico local ou sedação. Durante o intraoperatório, o paciente refere-se ao desconforto torácico não específico, com sábias superiores a 92%, e sem alcançar mais de 95%.
Subsequentemente, é transferido para a unidade de cuidado posante sem oxigênio suplementar. Na chegada, a monitorização contínua da pressão arterial e a saturação de oxigênio é realizada, e a dessaturação persistente é detectada até 81%, ausência de sinais de aflição respiratória e auscultação cardiopulmonar normal. Uma fração de 50% de inspiração é administrada, com resposta e saturações adequadas superiores a 92%.A radiografia Torax é solicitada, na qual os sinais de consolidação ou pneumotórax não são evidenciados, mas uma paralisia diafragmática esquerda óbvia. (Figura 1.)
A observação continua na unidade de cuidados pós-anestésicos por 5 horas. O paciente tolera um desmano progressivo de oxigenototerapia, sem a exigência de oxigênio suplementar na última hora ou dificuldade respiratória e sinais vitais estáveis.
Manuseio ambulatorial então continua.
discussão
É um caso de paralisia diafragmática subsequente ao bloqueio do plexo braquial via infraclavicular, com abordagem de coacoideo.
A paralisia diafragmática é uma complicação frequente quando o bloqueio do plexo braquial é realizado por interessar ou supraclavicular, com uma incidência de 100% e 67%, respectivamente.
No entanto, apenas dois casos de paralisia hemidiafragmática ipsilateral ipsilateral após bloqueio infraclavicular foram relatados na literatura: o primeiro em um paciente 85 anos levados à cirurgia de túnel do carpo, com uma mistura de 1% Ropivacaine (20 ml) e 1% prilocaína (20 ml) e um volume total de 40 ml (6), e o segundo, em um paciente com 75 anos com doença de Dupuyt A REN agendada para cirurgia, que tinha uma história de doença pulmonar obstrutiva crônica, e que foi administrada 40 ml de 0,75% de Ropivacain. (7). Rettig e seus colaboradores mostraram que a função diafragmática é afetada por 26% dos casos após o bloqueio do plexo braquial com abordagem infraclavicular (8).
O mecanismo da paralisia hemidiafragmática no bloqueio do plexo bloqueado é dado pelo Bloqueio concomitante do nervo da frente em sua jornada sobre o aspecto anterior do músculo escaleoso acima, após sua origem no C3-C5, e graças à difusão da anestese local por aponeurose perineuromuscular. Este fenômeno ocorre com mais frequência nas vias supraclaviculares do bloqueio do plexo braquial.
Acredita-se que as vias infraclavas do bloqueio do plexo braquial, sendo localizado anatomicamente distal ao nervo da frente, não apresentar o fenômeno de Difusão proximal do anestésico local que produz o compromisso e a paralisia da hemidiafragma ipsilateral (9). No entanto, relatórios recentes na literatura mencionam a aparência de alguns componentes clínicos compatíveis com o bloqueio da cadeia simpática cervical (síndrome de Horner) em pacientes trazidos para o bloqueio do plexo braquial com uma técnica corycoide em uma porcentagem maior do que que ele estimou até agora (10 11,12). Essa teoria contrasta com a literatura e com os estudos descritos, segundo os quais a disseminação da anestésica local na abordagem infaclavicular estava limitada ao poço infraclavicular, sem afetar a função diafragmática (13,14).
em Este, aparentemente, o terceiro caso relatado na literatura, um bloqueio de um nervo frio e paralisia diafragmática frias é apresentado ao bloqueio por infraclavicular, com sua conseqüente repercussão clínica, que diferiu o ambulatório de uma cirurgia ambulatorial da cirurgia de membros superiores.
No passado, o bloco infraclavicular foi identificado como um alto bloco axilar e pensou que a difusão do anestésico local seria distal, mas, aparentemente, isso nem sempre é verdade.
Na literatura não é claro se a incidência do evento relatado é grande o suficiente ou não, para tomar precauções em populações suscetíveis à disfunção hemidiafragmática.
por outro lado, embora A incidência no caminho interscalênico é de 100%, nem sempre há repercussão clínica.
Tendo em conta esses aspectos, então a questão sobre quem deve ser oferecido um bloqueio com risco de paralisia diafragmática, já que não .
Possíveis fatores que contribuem para a paralisia diafragmática subsequente do plexo braquial podem ser levantadas através de infraclavicular. Possivelmente, as influências de idade, levando em conta que dois dos dois casos descritos na literatura foram apresentados em mais de 75 anos, bem como o volume de 40 ml de solução anestésica. Além disso, a contextura do paciente, a distância do poço infraclavicular ao nervo frio, a infiltração inflada fora da aponeurose perineurovascular que pode ser disseminada e, claro, as variações anatômicas interindividuais. A ignorância desses fatores é uma causa de interesse para realizar estudos que permitem avaliar as possíveis variáveis.
A disponibilidade do guia ultrassonográfico no desempenho de blocos de plexo braquial foi mostrado para diminuir os volumes de Anestésico infiltrado, bem como a latência do bloco, sem afetar a eficácia disso.De acordo com isso, o uso de ultrassonografia poderia orientar a infiltração, reduzir o volume dele e a possível infiltração de interface extra-perineurovascular com sua consequente difusão proximal, e poderia ser uma ferramenta que contribua para reduzir a incidência desse efeito indesejado. (15,16)
Conclusão
Em conclusão, embora possa ser apresentado a partir do nervo dianteiro quando o bloqueio do plexo braquial é realizado por rota infraclavicular com abordagem co-interior, aparentemente é uma complicação rara ou, pelo menos, clinicamente infrequente. Estudos são garantidos que avaliam a mobilidade diafragmática após realizar este tipo de bloqueio, bem como aqueles que determinam fatores de risco para ele.
Embora seja uma abordagem mais segura em pacientes mais antigos. Com as comorbidades associadas principalmente a uma história de doenças pulmonares, não deve ser interrompido para contemplar a possibilidade de que esta complicação também apareça em outros pacientes ambulatoriais.
Referências
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Conflito de interesses: nenhum declarado.
Financiamento: Recursos próprios.