e. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, P. Martínez Odriozola, J. Ibarmia Lahuerta,
F. M. da villa
Serviço de medicina interna. Hospital Basurto. Bilbao
| Resultado da bacteremia acquivada comunitária admitida em um departamento de medicina interna | |
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Resumo Objetivo: Estude mortalidade e fatores associados a ele na bacteremia adquirida na Comunidade que entram no serviço de medicina interna de um hospital terciário. Pacientes e Métodos: Estudo prospectivo de bacteremias inscritas por 1 ano (maio de 1999 a abril de 2000). Dados demográficos, patologia prévia, situação funcional, foco infeccioso, complicações, constantes vitais, valores laboratoriais, pontuações do Apache e sofá, resultados de culturas sanguíneas, tratamento e sobrevivência em 28 dias foram coletados. Em primeiro lugar, uma análise bivariada foi realizada com o teste qui-quadrado, o T e o teste não paramétrico de Mann-Whitney, conforme apropriado. Variáveis significativas foram introduzidas em um modelo de regressão múltipla passo a passo múltipla, usando a mortalidade como variável dependente. Resultados: 115 casos de bacteremia foram observados em 114 pacientes. O foco urinário suposto 57,4% dos casos e o microrganismo isolado mais freqüentemente foi Escherichia Coli (54,4% dos isolados). A mortalidade aos 28 dias foi de 15,3%. Os fatores independentemente associados a ele eram o choque séptico (ou 10.4), o foco de bacteremia diferente do urinário (ou 9,3), a pontuação no Apache II maior ou igual a 20 (ou 5,5) e a existência de um funcionamento funcional dependente Estado antes do episódio (ou 4.8). Conclusões: Os fatores de risco de mortalidade foram choque séptico, foco não urinário, pontuação do Apache II e o status funcional anterior. Palavras-chave: Bacteremia. |
abstract objectivo: para Analisar a mortalidade e os fatores associados em bacteremia associadas à comunidade admitidos em um departamento de medicina interna. Paciente e Métodos: Estudo prospectivo de bacteremia admitido em 1 ano (maio de 1999 a abril de 2000). Recolhemos dados demográficos, condições comuns anteriores, status funcional, fonte de infecção, complicações, sinais vitais, valores laboratoriais, cicatrizes do Apache II e sofá, culturas de sangue, terapia e mortalidade por 28 dias. Na análise bivariada, usamos o teste do Chi-quadrado, o aluno e o mann-whitney ou necessário. Variáveis significativas foram introduzidas em um modelo de regressão logística de trás stepwise com mortalidade como variável dependente. Resultados: Observamos 115 episódios de bacteremia em 114 pacientes. A fonte de bacteremia foi o trato urinário em episódios de 57,4% e o mais comum isolado foi Escherichia coli (54,4%). A mortalidade de 28 dias foi de 15,3%. Fatores independentemente associados à mortalidade eram choques sépticos (ou 10,4), fonte não urinária de bacteremia (ou 9,3), pontuação do Apache II superior a 20 (ou 5,5) e status funcional dependente anterior (ou 4.8). Conclusões: Os fatores de risco de mortalidade eram choques sépticos, fonte não urinária de bacteremia, pontuação do Apache II e status funcional dependente. palavras-chave: bacteremia. |
lizarde palacios e, Gutiérrez Macias a, Martínez Odriozola P , IBARMIA LAHUERTA J, DE LA VILLA FM. Prognóstico das bacteremias adquiridas na Comunidade inscrita em um serviço interno de medicina. Um Med Interno (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Aceito trabalho: 8 de novembro de 2004
Correspondência: Eva Lizarralde Palacios. Serviço de medicina interna. Hospital Basurto. Avda de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected]
Introdução
doenças infecciosas e em particular bacteremia, experimentaram um aumento significativo de frequência e morbidade e mortalidade nos últimos anos. A incidência de bacteremia varia entre 4,5 e 36 por mil rendas, dependendo do escopo do estudo, a população analisada e o local de aquisição de bacteremia (1-3).Além disso, nas últimas décadas, uma mudança no espectro clínico e epidemiológico foi observada, associada ao maior uso de procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutico, e aumentando a prevalência de processos patológicos que condicionam uma alteração da imunidade (4.5). Bacteremia, independentemente da sua etiologia, é um processo sério, o que causa mortalidade em torno de 15-25% (6); Por outro lado, produz um aumento na permanência média hospitalar e requer maior uso de recursos, contribuindo para aumentar significativamente os custos de saúde. O objetivo deste trabalho é analisar o prognóstico e os fatores associados à mortalidade adquiridos na comunidade, que exigem renda em um serviço de medicina interna de um hospital terciário.
pacientes e métodos
> Realizamos um estudo prospectivo, incluindo consecutivamente a todos os pacientes internados no serviço de medicina interna a partir de 1º de maio de 1999 a 30 de abril de 2000 com o diagnóstico de bacteremia adquiridos na Comunidade. As bacteresas de aquisição nosocomial foram excluídas, definidas como as presentes em pacientes com recentes rendimentos hospitalares (nos últimos 7 dias) e aqueles que produziram sintomas não relacionados à razão de renda e apareceram pelo menos 72 horas após ele.
As informações foram obtidas revisando a história clínica e a entrevista direta, tanto para pacientes quanto seus parentes. Em todos os casos incluídos, foi coletado um protocolo em que os dados demográficos (idade e sexo) foram coletados; Existência de patologia associada antes do episódio, medida com o índice de comorbidade de Charlson (7) e seu prognóstico, definido como não fatal, ultimamente fatal e rápida de acordo com os critérios de McCabe e Jackson (8). Considerou-se que um paciente sofreu uma doença rápida fatal quando a expectativa de sobrevivência foi inferior a 2 meses, ultimamente fatal quando a probabilidade de morte nos próximos 5 anos era alta, e não fatal quando não havia patologia básica ou tão razoavelmente, não levaria à morte do paciente nos próximos 5 anos. Por outro lado, a situação funcional antes do episódio foi determinada de acordo com a escala de Plutchik; Uma situação funcional foi definida como dependente se a pontuação na escala fosse ≥ 8 pontos (9). A presença de fatores favoráveis do desenvolvimento de infecção ou bactemia foi coletada, prestando atenção especial ao fundo de manipulações urológicas ou sonda uretral, tratamento imunossupressor, existência de diabetes, cirrose, neoplasias ou infecção por HIV. Os dados, ambos clínicos e de explorações complementares, que apoiarão a existência de um possível foco infeccioso. A existência de complicações, como uma diminuição no nível de consciência, oligúria, hipotensão ou choque e insuficiência respiratória também foi coletada. Além disso, as constantes vitais e os valores laboratoriais foram registrados mais próximos ao longo do tempo até a extração da hemocultura. O nível de consciência foi determinado com a escala de coma de Glasgow (10). As pontuações das escalas de gravidade do Apache II (11) e do sofá (12) foram calculadas. Além disso, os resultados das hemoculturas e outras culturas, o tratamento recebido, a evolução durante a renda e a sobrevivência a 28 dias do início do episódio foram coletadas. O acompanhamento dos pacientes foi realizado com o apoio informático do hospital, verificando a existência de episódios subseqüentes, compromissos em consultas externas, na unidade de extrações e na radiodiagnose. Em pacientes que não estavam localizados desta forma, pelo menos três chamadas telefônicas, em dias diferentes, no número de telefone que estava nos dados administrativos da história clínica.
em todos os casos eles foram obtidos Três pares de hemoculturas seriais, extraindo por técnica estéril 10 ml de sangue venoso em cada ocasião, que foram inoculados em mídia de cultura aeróbica e anaeróbica. Os frascos de hemocultura foram processados usando o sistema Bactec 9240 (Becton-Dickinson). Microorganismos isolados foram identificados por técnicas microbiológicas convencionais. A bacteriemia foi definida como o isolamento de microorganismos de patogenicidade reconhecido em uma ou mais hemoculturas de um paciente com um contexto clínico compatível. O diagnóstico síndrico dos pacientes foi realizado em uma combinação de critérios clínicos, microbiológicos e de imagem estabelecidos anteriormente (13).
Estudo estatístico
No estudo estatístico descritivo, as variáveis contínuas são expressa com o desvio médio e padrão, e os qualitativos com a porcentagem.Na análise da mortalidade, os atribuíveis à bactemia e associados a outras causas foram consideradas em conjunto. Para avaliar os fatores associados, uma análise bivariada foi realizada primeiro considerando a mortalidade dentro de 28 dias. A comparação entre as variáveis qualitativas foi realizada com o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fischer. Para fazer comparações entre as médias das variáveis quantitativas, um teste de Kolmogorov-Smirnoff foi realizado para determinar o ajuste à normalidade de cada variável; Quando os valores foram ajustados a uma distribuição normal, o aluno T foi usado, no caso oposto, o teste não paramétrico de Mann-Whitney foi usado. Todos os contrastes foram duas filas e um valor de p 0,05 foi estatisticamente significativo. Variáveis significativas na análise bivariada foram introduzidas em um modelo de regressão múltipla logística de exclusão passo a passo, usando a mortalidade como variável dependente. Para a inclusão no modelo de regressão, a dicotomização das variáveis contínuas foi dada; Para selecionar o valor de corte, os valores das variáveis em quartis foram divididos e determinaram a porcentagem de pacientes com bacteremia de cada quartil. Se houvesse um quartil em que uma modificação foi observada na probabilidade, o valor médio e nos quartis superiores e inferiores do limite inferior e superior do quartil, respectivamente, (14) foi usado como um valor de cortador. Se não houvesse quartil com evidente variação da probabilidade da variável dependente, o valor do meio foi usado. As variáveis que a priori não mostraram um óbvio interesse clínico e que foram utilizados para o cálculo dos outros, não foram incluídos na análise multivariada (por exemplo, taxa respiratória e pontuação na escala de coma de Glasgow são usadas para cálculo do Apache II) . Os dados foram analisados com o pacote Statistical SPSS 11.0 para computadores de ambiente Macintosh.
115 Casos de bacteremia foram observados em 114 pacientes. A incidência de bacteremia foi de 56,6 por 1.000 admissões hospitalares. As principais características epidemiológicas e clínicas da série e fatores de risco para a aquisição de bacteremia são coletadas na Tabela I. 56,5% dos pacientes (n = 65) eram mulheres e 43,5% (n = 50) homens. A idade média (± desvio padrão) foi de 74,1 ± 15,4 anos (variação de 19 a 104 anos; médio 76 anos). Algum fator de risco para o desenvolvimento de bacteremia foi detectado em 65 casos (56,5%); Eles destacam a alta prevalência de diabetes mellitus (25,2%) entre fatores intrínsecos e sonda uretral (12,2%) entre extrínsecos. Os holofotes de bacteremia e diagnósticos clínicos são coletados na Tabela II. Foco urinário suposto 57,4% dos casos.
Os isolados microbiológicos obtidos nas culturas sanguíneas são coletados na Tabela III; Destaca a predominância do Bacili Aeróbico Gram Negativo com 88 casos (70,4% dos isolados) em gramas positivos com 22 (17,6%). Microorganismos anaeróbicos constituíram 4% dos isolados. O microrganismo isolado mais freqüentemente foi Escherichia coli (54,4% dos isolados), refletindo a predominância do foco urinário; Streptococcus pneumoniae, com 6,4% dos isolados, ocupa a segunda posição em ordem de frequência. Bacteremias polimicrobianas supostas 7% dos casos.
mortalidade a 28 dias foi de 15, 3% (17 de 111 pacientes); Em 4 casos, era impossível determinar sua situação. Nas tabelas IV, V e VI, os resultados da análise bivariada são coletados. A tabela VII é refletida pelas variáveis associadas independentemente com a mortalidade a 28 dias em regressão logística. A mortalidade foi associada ao diagnóstico de choque séptico, o foco da bacteremia diferente do urinário, a pontuação no Apache II maior ou igual a 20 e a existência de um estado funcional dependente antes do episódio de bacteremia.
discussão
mortalidade crua Para os 28 dias de bacteremia em nossos pacientes foi de 15,3%, uma figura que está dentro do intervalo do que foi publicado anteriormente. Na literatura, a mortalidade da bacteremia considerada globalmente foi em média de 21,3%, com um intervalo entre 14% e 29,2% (1,6,15-18).Na série que incluem apenas bacteremia adquiridas na Comunidade, a mortalidade média foi de 19,5% (Rank 14-29,2%) (19,20), enquanto em que incluíam bacteremia nosocomial foi 31% (Rank 21 -38%) ( 21-23). Em dois estudos que apanharam exclusivamente a bacteremia diagnosticada em serviços de medicina interna (tanto promocionais como promocionais e nosocomiais), a mortalidade era de cerca de 13,5% (24,25).
Os trabalhos publicados que estudam os fatores de prognóstico Bacteremia são muito numerosas. As variáveis que foram investigadas são muito heterogêneas; Sua escolha e definição são diferentes de acordo com o quadro em que o estudo e os critérios dos autores são realizados. Do ponto de vista didático, as variáveis incluídas nos modelos de previsão de mortalidade da bacteremia podem ser agrupadas: a) variáveis dependentes do paciente (idade, sexo, doenças base e situação funcional); b) variáveis dependentes da própria infecção (apresentação clínica, gravidade, complicações, etc.); c) variáveis relacionadas a microorganismos envolvidos; e d) variáveis dependentes do tratamento. Os fatores prognósticos que são repetidos com mais frequência na literatura são a existência de choque séptico, idade, a existência de patologia base e tratamento de antibiótico empírico inadequado.
O choque séptico aparece na maioria dos estudos, como a mais importante variável na previsão de previsão de bacteremia, tanto em série geral (15-18.26), quanto na série idosa (27), pacientes infectados com HIV (28), oncológico (29) ou inscrito na UTI (23.30), bem como em bacteremia da aquisição nosocomial (22), extra – talvez (19) ou por grama negativo Bacilli (31). Além disso, o choque séptico é o fator com uma maior associação à mortalidade na maioria das séries em que aparece na análise multivariada (16,17,22,23,27,29,32,33), como acontece em nosso trabalho .
A relação entre a idade e o risco de morte em bacteremia foi estabelecida em vários estudos (15,17,18,34-37). As razões que ofusquem o prognóstico de bacteremia nos idosos não são bem conhecidos; As circunstâncias que poderiam desempenhar um papel são a maior incidência de doenças crônicas ou debilitantes, a senescência do sistema imunológico ou o atraso diagnóstico e terapêutico, associado a apresentações clínicas atípicas (27). Em nossa série, a idade é significativamente maior no falecido na análise bivariada; No entanto, perde o significado realizando a regressão logística.
A existência de doenças crônicas antes do episódio de bacteremia é também em outras séries um fator de mau prognóstico. Em vários estudos, a classificação das doenças básicas de McCabe e Jackson (8) mostrou sua utilidade na previsão da mortalidade (26,31,34,35). Por outro lado, em um estudo, observou-se que o estado funcional antes da bacteremia, medido pela escala de barthel, é um importante fator de risco para a mortalidade (16). Em nosso trabalho, uma situação de dependência, definida com uma pontuação ≥ 8 na escala de Plutchik (9) foi independentemente associada à mortalidade. Estes resultados sugerem que a idade e a patologia básica podem não ter, por si só, tantas transcendências prognósticas em bacteremia, mas que deriva do distúrbio da capacidade funcional que as condições.
As escalas que determinam a gravidade e a probabilidade de morte individual dos pacientes, também mostraram sua utilidade em bacteremia (32,35). O mais utilizado tem sido a fisiologia aguda e avaliação crônica à saúde (Apache II e III) (11,38), a pontuação de fisiologia aguda simplificada (SAPS) (39), a pontuação de disfunção múltipla de órgão (MODS) (40) e sepse – Avaliação de falha de órgão relacionada (sofá) (12). Embora essas escalas geralmente tenham sido aplicadas na UTI, nosso trabalho mostra sua utilidade em outras áreas do hospital.
Outro fator de prognóstico ruim identificado em nosso estudo foi o foco da bacteremia diferente do urinário. Este fato foi observado no trabalho anterior sobre séries gerais de bacteremia (34) e em bacteremia por bacilos Gram-negativos (37). Em outros estudos, concluiu-se que, tanto o foco respiratório (15,17,19,28), quanto o abdominal (15,19,30), o estranho (15,27) e a coexistência de vários holofotes estão associados a um excesso de mortalidade (19) . Pelo contrário, os holofotes urinários (34,37) e associados ao cateter (26) têm um prognóstico melhor.
Em muitos estudos sobre o prognóstico de bacteremia, foi observado que o tratamento inadequado é associado independentemente com a mortalidade, tanto em bacteremia estudando em série (15,17,18, 26,32,33), como em Série limitada a idosos (27,41), infectada com o HIV (28) ou entrou na UCI (42), bem como bacteremia da origem urinária (43) ou respiratória (36) e por bacilos gramas negativos (31,37). A escolha do tratamento antibiótico inadequado pode afetar uma porcentagem de pacientes entre 10% e 35% (15,17,32,36,44). Em nossa série, o tratamento antibiótico inicial incorreto foi significativamente mais frequente nos pacientes que morreram; No entanto, ao executar a regressão logística, essa variável não foi incluída no modelo.
Outros fatores de mau prognóstico identificados na literatura são a aquisição nosocomial da bacteremia (16,18), variáveis laboratoriais (ureia albumina, bilirrubina, hemoglobina e leucócitos count) (15,28,29,43) e identidade do microrganismo envolvido (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Clostridium spp, S. Aureus, fungos e bacteriemias poliméticas) (15,29.36, 37 ).
Em resumo, a bacteremia adquirida na Comunidade é um problema clínico frequente nos serviços de medicina interna, que implica uma mortalidade bruta associada perto de 15%. Os fatores de risco de mortalidade identificados em nossas séries estão relacionados à gravidade da infecção (choque séptico e pontuação no Apache II) e seu foco inicial (melhor prognóstico para o foco urinário) e com a situação funcional prévia do paciente. A idade avançada e o tratamento antimicrobiano empírico inicial adequado não constituíam fatores de mortalidade independentes.
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