Introdução
Disfunções crônicas do trato urinário inferior, como a bexiga hiperativa, as síndromes de freqüência de urgência e retenções urinárias não obstrutivas continuam a representar um grande desafio para o manuseio . A maioria dos pacientes é tratada no início com terapias conservadoras, como terapias de piso pélvico, recessão da bexiga, que são acompanhadas pela maioria dos pacientes com terapia farmacológica com anticolinérgico. No entanto, aproximadamente 40% dos pacientes não têm melhora significativa ou são refratários para essa gestão inicial. A gestão desse grupo de pacientes é muito difícil e terapias diferentes foram propostas como seções completas da bexiga, fenolização do plexo pélvico, cystoplastias de aumento, até mesmo derivações urinárias com uma eficácia variável e definitivamente com uma alta morbidade para o paciente1,2. Com este trabalho, queremos mostrar nossos resultados com neuromodulação sagrada em pacientes com bexiga superativa refratária, síndrome dolorosa da bexiga e retenção urinária não obstrutiva, levando em conta que não há trabalho publicado na Colômbia a esse respeito. Como alvo secundário, queremos mostrar a melhoria apresentada em pacientes com relação aos sintomas do esvaziamento e armazenamento, de acordo com suas condições patológicas base.
Materiais e métodos
foram levados a uma neuromodulação total de 8 pacientes, pelo mesmo cirurgião urologista em um período entre janeiro de 2011 e 2102 de maio. O procedimento é composto por 2 fases, no primeiro, a implantação de um eletrodo quadrippolar transitório com um gerador externo é realizada; Os pacientes são acompanhados até um máximo de 2 semanas com uma discagem diariamente e, se neste período, o paciente apresenta uma melhoria dos sintomas 50%, é levado para a segunda fase do procedimento que é a implementação definitiva do gerador em um bolso criado na região de glutéia do paciente.
Resultados
Dos 8 pacientes implantados com o neuromodulador, 7 foram levados à colocação final do dispositivo para melhoria no teste inicial de mais de 50% dos sintomas. A idade média dos pacientes foi de 42,2 anos, 62,5% dos pacientes eram do sexo feminino. O acompanhamento médio foi de 8,2 meses com um intervalo entre 1 a 15 meses (Tabela 1).
| idade (anos) | 42,25 (25-68) |
| Sexo (feminino / masculino) | 5/3 |
| acompanhamento (meses) | 8.2 (1-15) |
As indicações para transportar pacientes no primeiro estágio do neuromodulador são consignadas na Tabela 2. Todos esses pacientes tiveram manuseio anterior não satisfatório como injeção de botulinum, toxina anticolinérgica , intermitente cateterismo limpo, entre outros.
| Indicação | ||||
|---|---|---|---|---|
| paciente 1 | síndrome de bexiga dolorosa | |||
| Paciente 2 | Caras sequelas de infarto do núcleo entre cateterismos limpos intermitentes: urgência urinária, incontinência de urgência. Além disso, fecal incontinência. | |||
| paciente 3 | bexiga syperactive refratário | |||
| paciente 4 | sequelas Espinha Bifida Escondida: Disfunção Bexiga e Anorretal | Paciente 5 | Correcção de Sequelas Hérnia Discover: Incontinência urinária e Matéria Fecal de Retenção | Paciente 6 | Disfunção vesical e retal após o traumatismo de penetramento abdominal: urgência urinária, incontinência de desejo e incontinência fecal |
| / TD> | sequelas de ECV isquêmico com transformação hemorrágica. Disfunção Vesical: Desinergia Detrusor Esfincter (não melhoria com a aplicação da toxina botulínica), retenção urinária | |||
| paciente 8 |
ECV: doença cerebrovascular.
Após a primeira etapa do posicionamento do neuromodulador, 7 de 8 pacientes foram definitivamente implantados, ou seja, 87,5%. Os resultados são especificados na Tabela 3.
Resultados, após o primeiro estágio
| paciente 1 | diminuir a dor por escala de dor de 10/10 a 2 / 10dismination requisito de opióides de 90% da frequência urinária Redução: 70% |
| O paciente 2 | Voluntário Iphone: 80% Voluntário intestinal Evacuação: 80% Diminuiu Episódios de Urgência: 50% de redução no Episódios de URGE- Incontinência: 50 % Diminuição no episódios de incontinência fecal: 50% |
| paciente 3 | diminuir em 50% na frequência urinária diurnassmining por 90% na frequência urinária nocturname em mais de 50% nos sintomas de vácuo urinária (jacto fraco, intermitente, por gotejamento) |
| paciente 4 | continência 100% de início de micção espontânea com Volume de até 200ml |
| Paciente 5 | Diminuição nos episódios de emergência: 50% de diminuição na episódios urge-incontinência: 100% de decréscimo de episódios frequência urinária: 80% |
| Paciente 6 | nenhuma melhoria |
| Aumenta o volume urinário de mais do que 50% Urvalization de frequência urinária | |
| paciente 8 | Obter micção espontânea com RPM 40CCDEPPOSEMA Diariance de dor pélvica 100% |
no imediato pop tanto da primeira e da segunda etapa sem complicações associadas foram apresentados ao procedimento; Durante o seguimento, aos 4 meses, a paciente apresentou perda do funcionamento do dispositivo de desconexão, foi avaliado e reajustado parâmetros do dispositivo por alcançar a melhoria dos sintomas (Tabela 4).
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Complicações | Não | Não | Não | Loss de operação do neuroestimulador, aparentemente por disconfiguring aos 4 meses de implementação final | não | noresponses bem sucedida, nenhuma fase II | não | Não |
| r Eiontervention | no | no | no | no | não | não | Não | Não |
| Necessidade de remoção | Não | Não | no | no | no | não aplica | no | não |
Discussão
na busca para encontrar uma alternativa melhor para pacientes com bexiga hiperativa, síndromes urgência frequência e retenções urinárias, o estudo da neuromodulação, com sede no trabalho já realizado por diferentes autores no campo de electro-estimulação do sistema nervoso.
a estimulação das vias anteriormente mencionadas com correntes modula eléctricos as estradas reflexas envolvidas nas fases de armazenamento e de esvaziamento de micção Através de circuitos da coluna vertebral que modulam activity3 Somatovisceral.
neuroestimulação A Sacra usa um eletrodo e um gerador para estimular a raiz SACRA S3. A estimulação modula o processo sensorial para tratar os sintomas urinários. Os avanços nesta tecnologia permitem a implantação do eletrodo com técnicas minimamente invasivas, mesmo com anestesia local4.5.
em todo o mundo, mais de 50.000 pacientes foram implementados com essa tecnologia, atualmente comercializada como interstim ™ ( Medtronic Inc. Minneapolis, MN, Estados Unidos da América).
o procedimento consiste em 2 fases, em primeiro lugar, a implantação de um eléctrodo de transiente é realizada com um gerador externo, os pacientes são acompanhados durante 3 a 5 dias com um diário de discagem, incluindo o número de absorventes utilizados no caso de pacientes com incontinência6. Se o paciente apresentar uma melhoria dos sintomas > 50%, pode ser levado à segunda fase do procedimento que é a implantação definitiva do gerador em um bolso criado no glutea . região
Alguns pacientes podem ser candidatos para implante bilateral eléctrodo; Isso pode ser indicado quando o paciente falhar no teste de estimulação unilateral. No entanto, ainda não há clareza sobre este aspecto, e os ensaios clínicos são necessários para identificar melhor esses pacientes7,8.
Aqueles com algum tipo de disfunção da bexiga e que eles não foram capazes de melhorar com outros tipos de estratégias são potenciais candidatos para neuromodulação. A seleção de pacientes começa com uma história clínica judicial e detalhada, um exame físico completo e, acima de tudo, a realização de um diário de miccticionais bem feito. A urodinamia é realizada para identificar o tipo de disfunção vesical do paciente. Eles tentaram identificar os fatores que podem ser preditores de sucesso no paciente com esta terapia. O trabalho feito por Koldewin com 100 pacientes não conseguiu identificar fatores associados ao sucesso9. Scheeples avaliou 211 pacientes que foram realizados pela fase inicial da neuromodulação, descobrindo que aqueles com história de cirurgias para hérnias discais e pacientes com desejo de incontinência tinham maiores chances de sucesso com a neuromodulação; Em vez disso, pacientes com disfunções vesic de origem neurogênica e aqueles com duração dos sintomas 7 meses foram menos propensos a ser bem sucedido10. No entanto, este não é um critério para não oferecer a possibilidade de uma primeira fase de avaliação, porque é isso que nos dá dados mais objetivos da possibilidade de sucesso de longo prazo.
em relação aos resultados, definitivamente Estes têm melhorado como a experiência dos grupos melhora, e também com o avanço de equipamentos, dispositivos, eletrodos e geradores.
Em uma das obras mais importantes daquelas apresentadas para a aprovação da aprovação dos alimentos e Administração de drogas desta terapia, foram incluídos 163 pacientes; 152 pacientes foram implantados, 63% tiveram uma incontinência de vontade, 17% tinham uma síndrome de frequência de emergência e 19% tinham retenções urinárias não obstrutivas. Um acompanhamento foi seguido por 5 anos, com Jears Miccionais a cada ano; A quantidade de episódios de incontinência diminuiu de 9,6 para 3,9. Os episódios de urgência diminuíram de 19 a 14, e o volume urinário para cada micção aumentou de 92 a 165cc; Quanto aos pacientes com retenção urinária não obstrutiva, o número de cateterismos diminuiu de 5,3 a 1,9. O importante neste estudo é que mais de 70% dos pacientes continuaram com resultados satisfatórios com um acompanhamento de 5 anos, semelhantes aos apresentados no início da terapia de neuromodulação11. Outros grupos relataram sua experiência com a neuromodulação concluindo que essa terapia é segura e é eficaz12-14.
A maioria das complicações relacionadas ao implante em sua primeira fase são dadas pela migração do eletrodo, com uma incidência sobre 11%, outras complicações menos comuns são a dor no local do implante (2,6%); Complicações mais freqüentemente relatadas são dor (15,3%), suspeita de migração de eletrodos (8,4%), mudanças no hábito intestinal (3%), e outros menos frequentes como problemas com o dispositivo, mudanças no ciclo menstrual, entre outros. A necessidade de procedimentos de revisão de implante pode ser de até 33% 15.
Não há relatos de eventos adversos graves ou danos permanentes.
Conclusão
Em conclusão, após anos de terapias experimentais, A neuromodulação sagrada é uma terapia amplamente utilizada, com resultados a longo prazo. Atualmente, com técnicas minimamente invasivas para a implementação de dispositivos, diminuindo as possibilidades de complicações. Suas aplicações estão se expandindo para outras especialidades. Mais pesquisas e ensaios clínicos são necessários para detectar melhor os candidatos para esta terapia e terminar de compreender os mecanismos pelos quais o eletrostimulação e o trabalho sagrado de neuromodulação. Os resultados de nossas séries são satisfatórios.
Nível de evidência
III.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesse.