Introdução
A neuromodulação de raízes sagradas (NMS) é um procedimento utilizado para o tratamento de distúrbios da operação urinária, intestinal e sexual1. Embora seu mecanismo de ação não seja bem conhecido, devido a seus resultados bem-sucedidos tem sido usado por mais de 20 anos2.
O papel dos nms em desordens de desempenho sexual ainda não está claro, pode ser uma indicação futura , uma vez que os dados preliminares sugerem benefícios em termos de função erétil11, mas há poucas evidências sobre o tratamento de distúrbios ejaculatórios com esta terapia.
Neste trabalho, relatamos o caso de um paciente de 17 anos , com a vida sexual prévia normal, que apresentou uma anjaculação subsequente da área pélvica durante a ressecção de neurogangliomas e foi gerenciada com sucesso com NMS.
Com base na pequena evidência existente e disponível relacionada a este tópico, este relatório tem como objetivo revisar a teoria conhecida sobre a operação e indicações do NMS, isso, para propor uma hipótese que leva a uma maior compreensão do mecanismo de ação pelo qual este paciente res Ele colocou esse manuseio. Dessa forma, sugira o NMS como um manuseio alternativo em casos de anação.
Materiais e métodos
Autorização prévia do paciente, o histórico clínico do mesmo foi coletado da entrada no Hospital Universitário de San Ignacio até a data. Para a apresentação da sequência do relatório, a informação foi organizada de forma cronológica.
O levantamento bibliográfico foi realizado de publicações indexadas ou catalogadas nas bases de dados MEDLINE e OVID. Uma busca de cadeia também foi usada usando as referências bibliográficas dos estudos recuperados em pesquisas primárias para localizar outros estudos. Os autores não foram contatados para ter dados originais.
Para a pesquisa Os seguintes termos de MSH foram utilizados: “plexo sacral”, “região sacral”, “ejaculação”, “neurobiologia”, “estimulação da medula espinhal”, ” “,” Estimulação do nervo elétrico transcutâneo “e” neuromodulação “sem malha. A pesquisa não foi limitada pelo tipo de projeto ou linguagem de estudo. O período de publicação dos estudos pesquisados incluídos de 2001 a 2012.
A revolta foi realizada entre abril e maio de 2012, e a seleção de artigos foi feita a partir do título e análise dos resumos, escolhendo aqueles que tiveram tópicos relacionados ao objetivo do relatório. Para a localização das publicações em extensa, a base on-line da pontifícia universidade javeriana foi usada. As publicações em duplicar ou os itens encontrados em mais de um banco de dados foram considerados apenas uma vez.
15 publicações disponíveis foram tomadas, foi feito a leitura completa do Eles e os resultados encontrados neles foram incluídos. Os resultados da pesquisa são indicados na figura 1.
Resultados
É um jovem paciente do sexo masculino, um estudante universitário e natural e de Bogotá, com o único contexto de anexação e fumar ocasional; O resto negativo. Em setembro de 2006, com a idade de 17 anos, o Hospital Universitário San Ignacio associado com dor abdominal de 2 meses em flancos e descoberta extra-institucional em tomografia axial computadorizada de massas pélvicas que acompanham embarcações ilíacas primitivas e histologia compatível com neurogangliomas pélvicos. Após a realização da colonoscopia e cistoscopia que descartassem a extensão do tumor, o paciente foi levado à laparotomia mais ressecção em massa pela cirurgia oncológica encontrando como conclusões 3 massas na cavidade retroperitoneal aderida a planos sacrais profundos. Em um controle pós-operatório a 2 meses do procedimento, ele expressou ausência de ejaculação, e era por isso que foi encaminhado ao serviço de urologia.
Na primeira consulta com urologia, relatou ter uma função sexual normal antes de o procedimento; Posteriormente a esta impossibilidade franca de ejaculação, com ereção e sensação de orgasmo preservado. Ele estava focado como um distúrbio secundário ao compromisso do plexo hipogástrico durante o procedimento cirúrgico retroperitoneal. Por suspeita inicial de ejaculação retrógrada, a contagem de espermatozóides na urina pós-vital foi solicitada e o manuseio foi iniciado com pré-alfa-addergic, que foram negativos, descartando este diagnóstico. Além disso, a ultrassonografia transrietral foi solicitada, descartando a obstrução dos ductos ejaculatórios. Foi então considerado, aneyaculação secundária à manipulação cirúrgica da área pélvica, persistente após 18 meses do procedimento (tempo de possível resolução espontânea).Dada a imagem e sua etiologia, a NMS foi sugerida como alternativa terapêutica, então a avaliação foi solicitada a partir da neurocirurgia. Este serviço descartou uma alteração estrutural com uma ressonância magnética nuclear da coluna e propôs o paciente a implantação do neuromodulador de rait sagrado. Finalmente, em novembro de 2010, o paciente aceitou a intervenção e a implantação dos eletrodos de teste percutâneos foi realizada. Aos 15 dias, o neuromodulador definitivo Quadruplellar unilateral foi implantado e permaneceu em um bolso abdominal subcutâneo; Os procedimentos foram realizados sem complicações. As instruções de seu uso consistiam em virar o neuromodulador uma ou meia hora inicial e desligar após a ejaculação. Nos controles subseqüentes, o paciente relatou um volume e normalização ejaculação adequados de sua função sexual. Além disso, refere-se que ao longo do tempo o tempo que o neuromodulador deve ter para conseguir uma ejaculação adequada, às vezes, às vezes, esquece e alcançar a ejaculação, embora com um volume inferior. O acompanhamento tem sido 40 meses, preservando estes resultados.
Discussão
O NMS é uma forma de estimulação elétrica das raízes nervosas no nível de nível de nível usado como a opção de tratamento em disfunções de controle neurológico mecanismos3. Esta terapia usa impulsos elétricos para ativar ou inibir reflexões centrais (coluna vertebral e supraspinais), estimulando o saque dos nervos sagrados entre o S2-S4, geralmente S3, no entanto, seu mecanismo de ação não é completamente compreendido4.5. Foi usado pela primeira vez em 1979 por Tanganho e Schmidt na Universidade da Califórnia, em São Francisco, e depois usados em Humans4. Na Europa, iniciou sua utilização em 1994 e obteve a aprovação de administração de alimentos e medicamentos em 1997 para a gestão da incontinência urinária urinária refratária ao tratamento farmacológico, e em 1999 para a síndrome de frequência / urgência e retenção urinária não obstrutiva2.
O procedimento para a colocação do neuromodulador é realizado em 2 fases4 6. A primeira é avaliar a resposta inicial do paciente; Sob orientação fluoroscópica, uma agulha é introduzida e as florestas sacrais são proibidas (Fig. 2) e atingindo o espaço pré-espaço (Fig. 3) 6, o guia e a entrada do eletrodo é aprovado e, finalmente, o eletrodo é introduzido com um cabo permanente conectado a um dispositivo externo (Fig. 4). Este estágio deve durar um mínimo de 14 dias e máximo de um mês4. Para pacientes apresentando melhora de mais de 50%, a segunda fase é realizada, que consiste na implantação do neuromodulador definitivo em um bolso subcutâneo periumbilical ou glúteo (Fig. 5) 4. A posição correta dos eletrodos é verificada executando a estimulação do teste ao demonstrar contração do esfíncter anal (S3) e plantiflexion (S1, S2).
Bibliográfica.
Imagens tiradas de: Michele Spinelli, Karl-Dietrich Sievert. Últimos desenvolvimentos tecnológicos e cirúrgicos no uso da terapia interstim para a neuromodulação sacral: impacto no sucesso do tratamento e segurança. Urologia europeia. 2008; 54: 1287-96.
Fim Fim (Fonte: Medtronic Inc.).
segunda fase (fonte: medtronic inc).
O NMS é usado atualmente em distúrbios urinários como uma incontinência urinária de urgência refratária, hiperativa ou bexiga neurogênica hiperativa ou hyporefléxico (retenção urinária não obstrutiva), síndrome de urgência – frequência de síndrome, cistite intersticial e dor pélvica crônica (síndrome da bexiga dolorosa) 2.8 ; Transtornos fecais, tais como incontinência fecal, constipação, síndrome do intestino irritável refratário à gestão farmacológica; lesão espinhal e doenças neurodegenerativas; Síndromes de dor crônica e disfunção sexual1. Muitas dessas aplicações mostraram resultados bem-sucedidos, no entanto, a pesquisa é necessária para o futuro que permite defini-las como indicações1,2. Os únicos patologistas aprovados pela Food and Drug Administration são atualmente a incontinência urinária urinária refratária para tratamento farmacológico, síndrome de frequência / urgência e retenção urinária não obstrutiva2. Para distúrbios da função sexual, há dados preliminares que sugerem benefícios na disfunção erétil9, e em mulheres, melhoria no desejo sexual, lubrificação vaginal e facilidade em orgasmos10,11; No entanto, algumas dessas descobertas foram encontradas como achados incidentais ao fazer NMM em pacientes com outra condição. Não há dados publicados sobre esta terapia em distúrbios de ejaculação.
Neste trabalho, nós relatamos o caso de um paciente com uma anejaculação subsequente para o manuseio da área pélvica durante a ressecção de neurogangliomas pélvicos que responderam com sucesso para a terapia de NMS. Para entender o mecanismo de ação pelo qual funcionou e as estradas ativadas, foi realizada uma revisão bibliográfica da fisiologia da ejaculação.
A fisiologia da ereção e da ejaculação é esquematizada na Figura 6. O estímulo sexual começa em 2 maneiras: as ações sensoriais transmitidas pelo nervo dorsal do pênis que por meio de internauronias (nos polos anterolaterais) via motoneurônios somáticos e autônomos atingem as estruturas supraspinhas; Por outro lado, os estímulos eróticos, visuais, auditivos ou de lembrança chegam diretamente às estruturas supraspinhas. O primeiro caminho tem um arco reflexo medular estimulado pelo sistema simpático e mediado principalmente por acetilcolina, óxido nítrico e péptido intestinal vasoativo; Este sinal estimula os internaurônios galaninínicos espanholamic (lençóis Rexed 3-4-7-10) que mediados pela serotonina (receptores 1b, 2c) e tomando como através do plexo pélvico inibem a ejaculação e estimulam a ereção. Desse modo, os sinais que atingem a viagem do escopo supraspinal através dos chifres laterais que passam por núcleos dos neurônios Rafé e Paragigantonuclear; Ao chegar ao plexo pélvico, eles enviam sinais para inibição da ejaculação mediada pela serotonina. Na esfera supraespital, as principais áreas envolvidas são o principal córtex para sagital, o tálamo, o hipocampo (não é claro se ele estimula ou inibe a ejaculação) e o hipotálamo: o núcleo paraventricular, a área dorsal (que É o mais relacionado ao desejo sexual), a região do tubo e a área preopty medial, que é a mais importante para o início do reflexo ejaculatório. A área medial pré-óptica, quando estimulada, tem um limiar no qual inibe o disparo serotoninérgico, e mediada pela dopamina e da noradrenalina envia principalmente o sinal proyaculatório via protuberância, corrente simpática T11-L2, plexo hipogástrico, nervos puden, assim, estimulou a contração do suave músculo de vesículas seminais, condutas deferentes e próstata. Este sinal termina em eusculação e inibição da ereção (Fig. 6) 12-16.
fisiologia da ejaculação.
Com base na fisiologia da ejaculação e compreensão do NMS, realizamos a hipótese a seguir sobre a maneira como funcionou neste paciente. O paciente apresentou um aneyaculação do ressentimento após a ressecção de neurogangliomas pélvicos, uma vez que o tratamento e a dissecção durante o procedimento cirúrgico alterou a transmissão de sinais no plexo hipogástrico, com consequente alteração na transmissão de sinais ejaculatórios mediados pela dopamina e da noradrenalina.Ao colocar o neuromodulador na S3, as ações medulares foram estimuladas principalmente por reflexos excitatórios e inibidores e, finalmente, ativando o caminho originado na área medial pré-óptica, facilitando assim a inibição do gatilho serotonérgico e a transmissão de sinais mediados por dopamina e noradrenalina que via cadeia simpática e plexo hipogástrico permitiam o envio de sinais proyaculatórios. Desta forma, uma vez que a terapia NMS foi iniciada, o paciente retornou à ejaculação na mesma forma antes do procedimento.
Conclusões
O MNS é um método usado para distúrbios da operação urinária, intestinal e ocasionalmente sexual . Não é conhecido seu mecanismo de ação exato, sabe-se que por meio de estimulação de raízes sagradas (principalmente S3), as reflexões excitatórias e inibitórias são reguladas em um nível medular e supra-slip.
Existem Poucos dados bibliográficos sugeriram benefícios em distúrbios sexuais com NMS, melhoria na ereção, lubrificação vaginal e orgasmos. Não há dados na literatura sobre esta terapia em distúrbios de ejaculação.
Relatamos o caso de um paciente com uma anejaculação secundária à alteração na transmissão de sinais ejaculatórios pelo plexo hipogástrico e pudendos posteriores após o Manipulação cirúrgica da área pélvica durante a ressecção de neurogangliomas. Foi tratado com o NMS, alcançando a ativação de estradas e regulação de reflexões, que traduziu para a recuperação da função ejaculatória.
O NMS pode ser uma alternativa no gerenciamento da aneetaculação, uma vez que ativa e regula alguma condução de sinal vias; No entanto, a fim de estabelecer o seu uso na prática clínica e defini-lo como uma indicação, é necessário realizar pesquisas de alto impacto epidemiológico.
Nível de evidência
III.
Conflito de Interesse
O autor declara que ele não tem conflito de interesse.