Neurofisiological Monitoramento intraoperatório: Métodos de neurocirurgia
Monitoramento neurofisiológico intraoperatório: métodos em neurocirurgia
j. Urriza, L. imirizaldu, R.M. Pamon, O. Olaziregi, I. García de Gurtubay
Neurofisiologia Clínica Serviço. Hospital Virgin da estrada. Pamplona.
Gerenciamento para correspondência
O monitoramento intraoperatório neurofisiológico (Mio) utiliza as diferentes técnicas neurofisiológicas na sala de cirurgia para monitorar a função nervosa durante a cirurgia, evitando possíveis lesões neurológicas, com que a morbidade diminui e melhora a gestão cirúrgica, permitindo cirurgias mais agressivas e melhorar as estratégias cirúrgicas. Existem dois tipos de técnicas em monitoramento neurofisiológico, as do mapeamento – que identificam estruturas de risco – e as do monitoramento – o que fornecem uma ração contínua de função – bem como suas complicações, que, embora, embora, embora pouco frequentes, Técnicas cirúrgicas que podem ser usadas no monitoramento são expostas, bem como possíveis orientações sobre seu uso de acordo com a área cirúrgica e estruturas de risco. Mio constitui um dos avanços mais importantes que ocorreu na neurocirurgia moderna.
Palavras-chave. Monitoramento intraoperatório neurofisiológico. Técnicas de monitoramento.
Abstract
ionm usa diferentes técnicas neurofisiológicas durante o tempo da cirurgia, evitando assim possíveis lesões às estruturas neurológicas, tornando a cirurgia mais segura e melhor. Descrevemos dois tipos de ionm: técnicas de mapeamento e técnicas de monitoramento, bem como suas vantagens, desvantagens e completeções. Olhamos para as técnicas mais bem nesse campo, além de fornecer orientação sobre os sites usados de acordo com as áreas cirúrgicas e as estruturas neurológicas sob risco. Em conclusão, afirmamos que o ionm é um dos avanços mais importantes da neurocirurgia moderna.
Palavras-chave. Monitoramento neurofisiológico intraoperatório. Técnicas de monitoramento.
Introdução
Neurofisiologia é uma ciência relativamente jovem. Sua aplicação dentro da sala de cirurgia é ainda mais recente, constituindo uma subespecialidade que é conhecida como monitoramento intraoperatório neurofisiológico (MIO). Esta é a parte do mesmo que se dedica a monitorar a função das estruturas nervosas durante as operações cirúrgicas que tais estruturas podem colocar em risco. Além de reduzir a morbimbidade1,2, melhora a gestão cirúrgica, uma vez que permite cirurgias mais agressivas e, no caso de danos não podem ser evitados, os documentos quando acontecer, o que nos permite compreender retrospectivamente os mecanismos e confirmar se um A estratégia cirúrgica é adequada e ajustá-lo no futuro. Sua incorporação à sala de cirurgia significava um aumento notável na segurança cirúrgica e constitui uma das maiores contribuições para o avanço da neurocirurgia moderna, embora seja também aplicado em outras especialidades.
Os primeiros passos da neurofisiologia dentro A sala de cirurgia ocorreu durante os anos com as investigações realizadas por Penfield e Jasper no Canadá, realizando mapeamento cortical cerebral pela estimulação elétrica direta em pacientes acordados. Kelly registrado no córtex exposto na sala de cirurgia pela primeira vez em 1965 os potenciais somatossensoros ou de pess (descrito por Dawson em 1947). Os anos 70 participaram da grande pressão desse tipo de técnicas, especialmente na cirurgia de coluna, que concluiu com o primeiro simpósio internacional no monitoramento da medula espinhal, que ocorreu em 1977 em Tóquio.
em 1986, menor ET COL comunicada pela primeira vez em um artigo crucial3 a possibilidade de sofrer déficits neurológicos pós-operatórios, apesar do registro em toda a cirurgia normal de pess. Esta comunicação empurrou definitivamente a pesquisa para desenvolver técnicas de vigilância dos pacotes de motor. O principal desenvolvimento nesse campo foi realizado por Merton e Morton em 1980, com o desenvolvimento da estimulação elétrica transcraniana, e padeiro em 1985, com o desenvolvimento da estimulação magnética transcraniana, embora essas técnicas encontrassem uma aplicação clínica imediata na sala de cirurgia Não ser capaz de produzir potencial em pacientes anestesiados.
Em 1954, Paton e Amassian4 já haviam descrito a existência da onda D e ondas i dos feixes corticospinais descendentes. Os grupos japoneses desenvolveram acentuadamente a técnica da onda D, que não precisa apenas de um estímulo único. Mesmo assim, essa técnica é incapaz de produzir respostas do motor periférico.Baseado em obras de Portaria e de limão, que propuseram a soma temporária da onda D através do estímulo para os trens como um método viável para obter motores potenciais no laboratório, um grupo alemão finalmente alcançou em 1993 para produzir respostas por estímulo First5 e por estímulo transcraniano, como sabemos agora, três anos após 6.
Embora o pilar fundamental meu seja o monitoramento de potenciais motores e sensíveis, outros também foram usados por um longo tempo muitas técnicas neurofisiológicas, Como eletroencefalograma ou EEG (em endarterectomias7 ou aneurismas intracraniais8), visuais ou PEV9 evocados potenciais, acidente vascular cerebral ou pedat10, e acima de tudo, eletromiograma (EMG) e técnicas de mapeamento, utilizados em rizotomias subsequentes11, em cirurgia de conus. Medullaris e Sacras Roots13 ou no monitoramento do nervo facial14.
Conceitos gerais
O fim da mina é a identificação durante a cirurgia de qualquer alteração no sistema nervoso que permita uma intervenção precoce destinada a evitar défices neurológicos permanentes. Podemos considerar que existem dois tipos de técnicas no monitoramento neurofisiológico: técnicas de mapeamento (mapeamento), que são usados na identificação do ponto de estruturas de risco e envolvem a cirurgia de parada durante a execução, e as do próprio monitoramento, que fornecem uma alimentação contínua do integridade funcional das estruturas nervosas ao longo do tempo cirúrgico. Obviamente, esta última forma será desejável sempre que possível, uma vez que assegura a detecção imediata de danos cirúrgicos e aumenta as possibilidades de sua correção.
As técnicas neurofisiológicas que usamos devem fornecer informações adequadas em tempo real, bem como sendo simples em seu uso e suficientemente sensível e específico de acordo com a área em risco, a fim de detectar danos a tempo. Você sempre terá que tentar ter pelo menos uma (e melhor duas) modalidade que serve como controle, sem esquecer que as lesões são possíveis longe do campo cirúrgico (o monitoramento dos membros superiores na cirurgia da coluna vertebral, que em princípio são Não em risco, pode destacar uma possível plexopatia braquial posicional) 15.
Desta forma, a minha aumenta a segurança cirúrgica, não apenas na área da neurocirurgia, mas também em outras áreas cirúrgicas, como Em traumatologia16-18, radiologia intervencionista19,20, cirurgia vascular21,22, orl23,24, cirurgia maxilofacial25 ou urologia26.
Apesar do progresso na segurança cirúrgica, eles representaram, essas técnicas não estão isentas de complicações, Embora eles não sejam numericamente importantes27. Mordida de linguagem pode ser produzida ou, que é mais séria, do mesmo tubo de intubação orotraqueal, danos no campo cirúrgico devido ao movimento induzido por estimulação, convulsões intra-cirúrgicas, queimaduras em lugares onde eletrodos ou alterações são cardiovasculares No entanto, a complicação mais importante é falsa negativa e positiva: o primeiro porque teriam consequências terríveis para o paciente, uma vez que o dano não foi detectado e foi continuado com a cirurgia, e o segundo, mesmo sem consequências físicas para o paciente, Porque eles estão minando a confiança do cirurgião no neurofisiologista, desestruturando a equipe.
Requisitos e condições
O meu não é uma disciplina com grandes requisitos. Por um lado, as necessidades técnicas e tecnológicas necessárias para sua realização não são muito exigentes, embora o ideal seja uma máquina com pelo menos 16 canais de inscrição (preferível 32) e vários estimuladores integrados, pelo menos um de alta potência (220 mA) com a possibilidade de produzir trens de estímulo para estimulação elétrica transcraniana. Na situação ideal, tanto a máquina quanto um neurofisiologista, com a ajuda de uma enfermeira, devem ser dedicados em tempo integral a sala de cirurgia, embora isso não seja assumível por muitos serviços clínicos de neurofisiologia em nosso país, pelo menos pelo tempo. É importante que o pessoal encarregado dos meus tenha amplo conhecimento e experiência no campo e conhecer as técnicas cirúrgicas que serão usadas, uma vez que os problemas com o que podem ser encontrados são totalmente diferentes daqueles da consulta.
para aplicação na cirurgia É necessário possuir a máquina e a presença de um neurofisiologista na sala de cirurgia.
O regime anestésico que foi demonstrado mais eficaz é a combinação de propofol (100 -150 mg / kg / min) e remifentanil (1mg / kg / h), com o uso de relaxantes musculares de ação curta somente durante intubació28,29.Além disso, deve-se ter em mente que a administração de drogas em gases em bolus, halogenados (para o seu desempenho no nível das sinapses centrais) e relaxantes musculares além do momento da intubação (devido à sua inativação característica de periféricos de sinapses). Há muitas dúvidas sobre o uso de óxido nitroso30, embora pareça haver dados que suportem sua ação inativando motores potenciais, bem como halogenados31.
Tipos de estimulação e registro
estímulos Isso usa neurofisiologia na sala de cirurgia são três tipos: elétrico, som e luminoso. O mais utilizado, sem dúvida, é o estímulo elétrico, que aproveita as características elétricas do tecido nervoso. Dependendo da localização em que aplicamos o estímulo, há estimulação transcraniana, estímulo cortical direto, estimulação transcutânea do nervo, estímulo perolado direto, estimulação cerebral profunda ou estimulação direta do músculo.
Durante o método de mina também pode registrar , através de diferentes eletrodos de agulha ou superfície, dois tipos de fenômenos: fenômenos causados por nossos estímulos (potencial evocado) ou fenômenos espontâneos (atividade eletroencefalográfica e eletromiograma anormal).
Descrição Compartilhar das técnicas
Enfrentando o conceito de que muitos cirurgiões ainda têm que monitorar na sala de cirurgia, é reduzido à realização do PESS, é necessário esclarecer que as técnicas nas minhas são muito numerosas. Tanto que seria muito prolixo descrever cada um deles, então vamos fazer aqui uma pequena revisão dos mais usados e validados, o que eles consistem e quais podem ser seus aplicativos, tanto no nível de Técnicas de monitoramento como técnicas de mapeamento.
Técnicas de monitoramento
transcranial PESS (T-PESS) 32
– O que eles valorizam: faixas longas sensíveis, especialmente cabos subseqüentes.
– Indicações: cirurgia com risco de dano mecânico direto33 sobre vias sensíveis em qualquer um dos seus níveis, bem como processos cirúrgicos vasculares que colocam em risco a irrigação da estrada34.
– Prós e contras: Eles são muito úteis no monitoramento da isquemia. No entanto, é possível que, devido à diferentes irrigação da medula anterior e posterior, os déficits de motores podem ocorrer sem alteração do pess. Por outro lado, porque eles têm uma amplitude muito pequena, é necessário que eles sejam adicionados por meio de técnicas de média, portanto, não é possível detectar danos no momento exato em que ocorre. Eles são muito escassos ou nulos em cirurgia radicular, já que os nervos que são estimulados têm fibras de diferentes raízes, então a lesão de um deles não impede que o resto produza o mesmo potencial.
potenciais evocados Motores transcraniais (T-PEM)
– O que eles valorizam: longas auto-estradas (corticospinal via) em qualquer nível central.
– indicações: cirurgias que colocam em risco o córtex motor, o Cordas motoras na medula ou qualquer parte da estrada entre os dois lugares35,36.
– Prós e Contras: Muito sensível na avaliação da função motora e, em conjunto com a onda d, essencial para ser capaz para prever o prognóstico na cirurgia intramedular. No entanto, eles são muito suscetíveis a pequenas mudanças na anestesia, e especialmente gases halogenados e relaxantes musculares, então mudanças mínimas podem dar a preocupação com o monitoramento. Por outro lado, um estímulo único é incapaz de produzi-los, então precisamos de um trem de estímulos, que produz um certo movimento no paciente que pode incomodar o cirurgião. Muito importante: em princípio seria contraindicado na cirurgia supratente por causa do perigo que overstimulation excita a auto-estrada abaixo da lesão. Eles não valorizam problemas na parte sensorial ascendente e são, como o pess, valor muito escasso ou nulo na avaliação raiz.
PEM por estímulo direto cortical (C-PEM) 37
O que eles valorizam: o mesmo que T-PEM.
– Indicações: cirurgias de supercentory onde as estradas motoras estão em risco.
– Prós e Contras: é a técnica de escolha No monitoramento motor na cirurgia supratentorial, porque é a única que deixa a lesão entre estímulo e registro. É extremamente importante que o eletrodo de estimulação não se mova, já que isso fará com que os limiares de estimulação variam sem uma base patológica, induzindo erro.
Cortical (C-PESS)
– O que eles valorizam: o mesmo que os pesses.
– Indicações: cirurgias supratentoriais.
– Prós e Contras: C-PESS são uma amplitude muito maior do que o T-PESS. As mesmas considerações sobre a grade do que no C-PEM.
Cortic-Bulbares38 PEM
– O que eles valorizam: auto-estradas da crosta até os cereais dos pares cranianos.
– indicações: cirurgias que colocam em risco Corticobulbar via, fundamentalmente cirurgias de tronco.
– Prós e Contras: A colocação dos eletrodos é muito laboriosa, aumentando o tempo cirúrgico e tecnicamente são muito difíceis de usar. Eles também são muito sensíveis à anestesia. Mas a seu favor ele diz que eles são muito específicos para o caminho que estudam.
WAVE D39
– Que avalia: corticospinal via.
– indicações: Cirurgias intramedulares que colocam as colunas do motor em risco.
– Prós e contras: É a onda de viajante da via corticóspital, e a maneira mais confiável de monitorar a auto-estrada da coluna vertebral. Ele não precisa de um trem de estímulos para sua produção, então não produzimos movimento no paciente. Tecnicamente, não é difícil obter, mas às vezes o artefato de estímulo pode não nos permitir avaliá-lo corretamente e devemos ter em mente que, aproximadamente, não é mais possível porque não há axons suficientes para registrar a onda de viajante.
Reflexão do flicker (piscar reflexo, BR) 40
– Que avalia: Arco de reflexão pisca.
– Indicações: cirurgias que colocam em risco qualquer das estruturas de o arco. Também pode ser usado como um adjuvante no monitoramento da profundidade anestésica.
– Prós e Contras: Valorize os pares cranianos v, VII e suas conexões de tronco. Muito sensível a alterações anestésicas.
Bulb-Cavernous Reflection (RBC) 41
– Que avaliação: acuferências e ecerentações do arco de reflexão, bem como suas conexões.
– indicações: cirurgias de cauda a cavalo ou nervos periféricos envolvidos.
– Prós e Contras: Avalie as raízes que governam os fatos fisiológicos tão cruciais para a qualidade de vida, como a micção, a defecação da ereção-lubrificação. (SII para SIV). Ambos estímulos e inscrições estão fora do campo cirúrgico, o que elimina muitos fatores de confusão. Contra, eles são muito sensíveis à anestesia.
Potencial tronco cerebral Auditivo Armado (PSEP) 10
– O que eles valorizam: auditivo via mesencefalo.
– indicações : Cirurgias que colocam em risco as rotas auditivas, especialmente em cirurgias nervosas auditivas (neurinomas) e tronco attaps (localizadas em protuberância ou mesencefalão), embora também sejam usados na cirurgia de descompressão microvascular do trigêmeo por sua proximidade com o nervo auditivo.
– Prós e contras: Não pode ser usado enquanto estiver usando o morango no mastóide. Média da média.
eletromiografia (EMG) 11,13,14,24
– Que avalia: danos a raízes ou nervos específicos.
– indicações: Cirurgias que colocam raízes medulares ou nervo periférico em risco, como cirurgia lombar ou cirurgias faciais.
– Prós e contras: É uma técnica simples e única em alguns. Detecta a presença de descargas neurotônicas, mas sua especificidade e sensibilidade são limitadas, uma vez que uma seção do nervo não produz necessariamente descargas de qualquer tipo nos músculos alvo.
eletroencefalography (EEG) 42
– Que avalia: atividade cortical cerebral.
– Indicações: cirurgias de cirurgia para registro de corticópica, que pode detectar após as possíveis convulsões pós-descartáveis de convulsões. Da mesma forma, a corticografia é usada na avaliação do exercício na cirurgia da epilepsia. Também valoriza a profundidade anestésica e, em certos casos, isquemia.
– Prós e Contras: Sua interpretação não é igual à de consulta pela presença de anestesia. Os canais disponíveis são muito limitados em número. As técnicas computadorizadas (CSA, DSA) permitem a avaliação da profundidade anestésica de acordo com o anestesista, a fim de obter outro potencial.
Mapeamento técnicas
Mapeo CORTIQUAL43
– Que avalia: zonas elocuentes do córtex, bem motor ou linguagem.
– indicações: quando você precisa delimitar as bordas ou topografia de uma área (principalmente na cirurgia neurocológica e na cirurgia de epilepsia).
– Prós e Contras: permite exerese mais precisa. Sua desvantagem mais importante é intrínseca à técnica, já que qualquer mapeamento precisa parar a cirurgia para executar, então nunca deve ser usado como uma única técnica.
Mapeamento subcortical
– O que Valor: localização aprofundada das auto-estradas descendentes e distância para eles.
– Indicações: Avaliação de bordas de exerese em profundidade.
– Prós e contras: O mesmo que o cortical Mapeamento.
Técnica de investimento em fase PESS (Fase-reversal43)
– Que valor: a localização do motor e bancos sensíveis no córtex.
– indicações: cirurgias supratentoriais.
– Prós e contras: Precisa colocar o eletrodo de estimulação cortical (grade) no córtex, que muitas vezes implica deslizando cegamente por baixo do Duramadre, Com o qual a colocação não é totalmente precisa, além disso, em algumas condições patológicas, podemos lacerar o Duramadre ou o córtex. No entanto, é o método ideal para a localização correta do motor de limiar mais baixo, necessário para monitoramento de cortical contínuo.
Mapeamento dos núcleos IV IV Ventricle44
– Quais são os valores: a localização dos referidos núcleos.
– Indicações: cirurgias que exponham o piso do ventrículo IV.
– Prós e Contras: Essencial nesse local porque uma lesão pode mover os núcleos do seu situação, que afetará a estratégia do exercício. Como os outros mapeamentos não é um monitoramento, por isso não impede danos se é usado individual.
Mapeamento de colunas dorsais45
– Que avalia: localização da ranhura traseira de a medula espinhal.
– Indicações: cirurgia necessitada de medulmomia onde as referências anatômicas da linha média são borradas.
– Prós e contras: Eletricamente localizar o sulco traseiro de maneira confiável No entanto, o eletrodo é muito específico e difícil de alcançar e o procedimento é muito delicado, pois tem que ser feito que não se move de sua posição na medula.
mapeamento de raiz e parafusos pediculares
– veja a peça correspondente à mina na cirurgia do raspar neste mesmo número.
Mapeamento do nervo periférico46
– Que valores: a continuidade do nervo; Também é usado na identificação de estruturas.
– Indicações: Na cirurgia nervosa periférica (tumores, reparação, liberação …).
– Prós e Contras: como mapeamento de raízes Veja a minha em cirurgia do rake).
Metodologias aplicadas a procedimentos específicos
Algumas técnicas que podem variar dependendo das estruturas que estão em risco são expostas.
Cirurgia de cirurgia
– T-PEM e C-PEM, T-PESS e C-PESS, mapeamento de motor (cortical e subcortical) ou linguagem, EEG, eletrocorticografia e reflexão piscando. Em estúdio o PEV.
Cirurgia de tronco
– T-PEM, Pem Corticobulbar, T-PESS, EEG, peatc, reflexo do piscar e mapeamento dos nervos e os núcleos do chão do ventrículo IV.
Cirurgia da medula espinhal
– T-PEM, D onda, t-pess, mapeamento das colunas dorsais, EEG.
coluna Cirurgia
– T-PEM, T-PESS, Mapeamento de Raiz e Pedicular Trechos e EEG.
Vascular Cirurgia de processo
– Eles não são específicos para a neurocirurgia; Eles também são desenvolvidos no ambiente de radiologia intervencionista ou cirurgia vascular. Dependendo da localização (aneurismas cerebrais, aórticas, malformações vasculares cerebrais, espinhal, etc.) usaremos T-PEM e C-PEM, T-Pessass e C-PESS, EEG e eletrocorticografia. Especialmente, os PEs e o PESS podem ser usados associados a testes de provocação com diferentes anestésicos, especialmente em procedimentos de embolização de radiologia intervencionmental16.
Cirurgia Raiz e Nervo Periférico
– T-PEM, T -Pess, mapeamento (raízes, plexo, nervo periférico ou parafusos pediculares)
Como uma conclusão final Podemos dizer que, ao lado do início do microscópio eletrônico o Neuronavegers, o meu constitui um dos mais importantes avanços que ocorreu na neurocurgência do final do século XX. Seu desenvolvimento permitiu uma cirurgia muito mais agressiva e muito mais segura, concentrando-se com chave com chave da melhoria da mordedição neurocirúrgica, por isso espera-se que nos próximos anos participamos em nosso meio para tirar essa disciplina que se replementa em melhores técnicas cirúrgicas e em uma melhoria significativa da qualidade do atendimento ao paciente.
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