melanoma

etiopathogenyriba

fatores que levam à transformação neoplásica de melanócitos não são completamente conhecidos. A radiação ultravioleta (UV) desempenha um papel importante nesse processo, dado que exerce uma ação de muda direta no DNA e, além disso, estimula as células da pele para produzir fatores de crescimento, enfraquece os mecanismos de defesa da pele e, juntamente com outros fatores oxidativos, como Radicais, favorece a criação de melanina oxidada, que causa danos ao DNA e inibe a apoptose. O efeito prejudicial da radiação UV é favorecido por certas características fenotípicas naturais e por estados de imunodeficiência. A transformação neoplásica pode ter origem genética (por exemplo, mutações de genes CDKN2A e CDK4, diagnosticados em uma parte de melanomas esporádicos e familiares).

fatores de risco

1) História da família: um risco de 3 vezes (1 família de primeira mala) até 70 vezes maior (≥3 parentes); A melalanoma e a síndrome lunar são distinguidas pela família atípica da família (síndrome de mole e melanoma familiares e melanoma: FAM-M) em que o risco atinge quase 100%

2) Antecedentes de:

a ) melanoma (risco 8 vezes maior)

b) outra neoplasma de pele maligna (risco 3 vezes maior)

3) Nevo melanocítico: numerosos (> 50; com > 100 nevus o risco é 11 vezes maior), que altera o aspecto, nevo atípico (risco 11 vezes maior)

4) xeroderma Pigmentmum

5) pele pálida, cabelo claro ou vermelho, olhos azuis, presença de sardas (um risco 2-3 vezes maior)

6) intensa exposição periódica ao UV (Sol, Solário) radiação

7) tendência a furos solares

8) queimaduras solares graves em crianças ou jovens (risco 2-3 vezes maior após ≥5 episódios de queimaduras)

9) imunossupressão (por exemplo, em órgão transplantado, risco 3 vezes maior).

a ~ 60% dos melanomas Desenvolve-se em uma pele sem alterações. Entre as lesões da qual um melanoma pode ser desenvolvido são listados:

1) Nevo melanocítico: eles são formados devido a alterações pré-natais de desenvolvimento cutâneo que se manifestam em diferentes períodos de vida

a) nevus officashic (atípico)

b) Refeição de nevo ablenit

c) nevo do jusone (juntural)

d) azul nevo

2) manchas pigmentárias (muito raramente).

Frameariba

Formas clínicas de melanoma da pele:

1) Formulário de forma (melanoma de espalhamento de superfície: SSM; 30-40% dos casos) → FIG. 8-1

2) forma nodular (melanoma nodular: nm; 50-60%) → fig. 8-2

3) Malanoma Maligno da Lentigo (Maligno Melanoma Lentigo: LMM; 5-10%) → Fig. 8-3

4) Lenting melanoma acral (melanoma acralentoso lentiginoso: ALM; 5%)

5) Melanoma subungado (melanoma subungual: sm; 5%).

Sintomas e sinais

Na forma inicial do melanoma da pele, as lesões são bordas planas, assimétricas, irregulares e irregulares com pele saudável e multicolorida. Em forma avançada, eles geralmente são levantados acima do nível da pele, em alguns casos, eles são ulcerados com exsudação serohemática na superfície (fatores prognósticos desfavoráveis). Às vezes, o primeiro sintoma de melanoma é a aparência de adenopatias em cadeias linfáticas que drenam a área na qual a neoplasia foi desenvolvida (por exemplo, em caso de melanoma direto ou melanoma subtungual).

Natural HistoryArriba

Melanoma infiltra-se aumentando as camadas da pele e produz metástases na pele vizinha ou melhor do tumor primário (holofotes de satélite e metástase de trânsito, metástase em linfonodos e também metástase à distância por linfática ou sanguinária. Os melanomas que são desenvolvidos nas extremidades apresentam melhor prognóstico do que o tronco. No caso de metástases remotos, a superveniência é < 12 meses.

DiagnosticarRibe

O diagnóstico é baseado na anamnese, tendo nele tem os fatores de risco, e em um exame físico exaustivo que deve cobrir toda a pele prestando atenção aos limites do couro cabeludo, as palmas das mãos, as solas dos pés e a pele entre os dedos.

traços da lesão da pele que induzem suspeita de melanoma:

1) assimétrica, irregular

2) distribuição de cores

3) bordas irregulares

4) Mudanças de espessura e superfície da lesão

5) Tamanho > 6 mm

6) coceira.

É imperativo ter em mente a possibilidade de aparência do melanoma subungual, de membranas mucosas (por exemplo da vulva, do reto, da cavidade oral) e da UVEA.

critérios de diagnóstico

Para confirmar o diagnóstico e determinar a estadia de neoplasia e a previsão de um exame histológico é necessário. A lesão cutânea é completamente removida com uma pequena margem (1-3 mm) e, em caso de confirmar o melanoma, dependendo do seu estádio, a decisão é feita para expandir a ressecção até que as margens de segurança ideais, e os pacientes sejam selecionados. Candidatos para o A biópsia do gânglio Sentinel (se a espessura da infiltração do melanoma é ≥1 mm; atualmente a biópsia do gânglio sentinela é realizada em caso de certos melanomas de > 0,8 mm de espessura).

Avaliação da extensão

Actualmente, recomenda-se servir como o Comité Misto Americano de Classificação Câncer (AJCC) com base no sistema TNM (→ Tabela 8-1). A fim de avaliar a extensão local, que é de importância fundamental para o prognóstico, é utilizado o índice Breslow, que, simplificando, é medir a espessura da infiltração do melanoma em uma escala métrica. Além disso, com um exame microscópico, a presença de ulceração e a atividade mitótica de melanoma são avaliadas (importantes fatores prognósticos).

tratamentoRribat

tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é o método de escolha. É obrigatório ressecar a lesão com uma margem cuja extensão depende do estágio da doença e realiza uma biópsia do gânglio do centinal (isto é, o primeiro nó linfático na drenagem do LINFA). Em caso de resultado positivo da biópsia do gânglio sentinela, uma linfadenectomia que engloba a drenagem linfática correspondente (de acordo com estudos recentes, em alguns casos estritamente selecionados, não é possível realizar a linfadenectomia complementar, apesar do resultado positivo do Sentinel de biópsia ganglion). Em pacientes com metástases em gânglios linfáticos clinicamente detectáveis e confirmados citologicamente, uma ressecção completa do grupo correspondente de linfonodos regionais é realizada. A margem cirúrgica cirúrgica cirúrgica recomendada para os chamados melanomas finos (espessura da infiltração ≤2 mm) é de 1 cm, enquanto para as infiltrações mais profundas é de 2 cm. Um tratamento cirúrgico radical adequado, no caso de melanoma avançado local e locoperegional, é suficiente e requer apenas observação clínica.

tratamento de melanoma localmente avançado e disseminado

1. Quimioterapia com perfusão de membro isolado com hipertermia. Consiste na administração intra-arterial de altas doses de uma droga citostática (normalmente melfalah) para um membro isolado de circulação sistêmica. Este método tem aplicação em caso de recorrência de melanoma avançada localmente e localizada em um membro após uma ressecção radical (sem metástases remotas), ou em caso de aparência de numerosas metástase em trânsito (localizado entre o tumor primário e a estação de gânglio mais próximas linfáticos originou-se nas células neoplásicas que estavam presas nos vasos linfáticos). Você também pode optar pela ressecção se o número de metástase não for muito alto.

2. Quimioterapia com uma droga citotóxica (por exemplo, dacarbazina). Isso leva a remissão em < 20% dos doentes (incluindo as poucas respostas completas). Atualmente, ao introduzir imunoterapia e drogas moleculares, o papel da quimioterapia é muito limitado.

3. Imunoterapia e terapia molecular dirigida. Eles constituem opções muito mais eficazes. Um efeito benéfico foi mostrado no estádio IV com várias opções.

1) imunoterapia com ipilimumab. É um anticorpo monoclonal humano que bloqueia o antigénio CTLA-4 e, como resultado, aumenta a atividade do sistema imunológico, que é refletido nesses linfócitos atacam células neoplásicas.

2) imunoterapia com nivolumab e Pembrolizumab. Eles são anticorpos monoclonais que bloqueiam o receptor de morte programado tipo 1 ou o ligando do referido receptor.

3) Inibidores seletivos de vias de sinalização BRAF e MEK (Vemurafenib, Dabraffenib, Trameinib, Cobimetinib). Ele pode ser administrado apenas em caso de confirmar a mutação BRAF V600.

Mais novos dados apareceram que indica a eficiência de muitos dos medicamentos listados acima em pacientes com melanoma de estágio III, submetido à linfadenectomia radical.

4. Extirpação de metástase à distância. É considerado em situações especiais quando a metástase são poucas (particularmente se afetarem um órgão), quando apareceram após 12 meses após o tratamento primário, ou quando, com base nos testes de imagem, uma ressecção completa pode ser esperada e o tempo de sobrevivência Esperado supera 3 meses.

5.A radioterapia estereotática de metástases cerebrais é um método de tratamento útil. Também em casos oligometápicos em pulmão.

6. Os resultados atuais de investigações sobre vacinas no tratamento de melanoma disperso são decepcionantes.

ObservationRriebe

Durante os primeiros 2 anos, os testes de controle devem ser realizados a cada 2-3 meses. Se os linfonodos regionais não tiverem sido ressecados, os testes devem ser feitos uma vez por mês. Após 2 anos, os testes são realizados a cada 3-6 meses; e depois de 5 anos, a cada 6-12 meses. A frequência individual de testes de controle depende, acima de tudo, a profundidade da infiltração do melanoma, isto é, o risco de recidiva da doença. Quanto aos testes de imagem, as indicações não são absolutas, mas geralmente recomenda-se realizar a cada 6 meses uma radiografia de tórax e uma ultrassonografia abdominal. Se os linfonodos regionais não tiverem sido ressecados, a ultrassonografia da região afetada deve ser realizada a cada 3 meses durante ≥2 anos após a cirurgia.

Situtações EspeciaisAribe

globo ocular Melanoma

Melanoma é a neoplasia primária maligna do balão ocular mais frequente em adultos, particularmente metástase na UVEA, e constitui ~ 10% de todos os casos de melanoma. O melanoma pode aparecer na pele das pálpebras, na conjuntiva ou no segmento anterior (a íris → fig. 8-4) ou posterior do UVEA (corpo ciliar, os coróides → fig. 8-5). Em certas situações clínicas, a protóterapia é possível. Também braquiterapia em placas de estrôncio ou irídio.

Melanoma de membranas mucosas

O melanoma de membranas mucosas aparece mais na cavidade oral, respiratória superior e esôfago (50%), vulva (20%) %) e na zona anogenital (20%). O prognóstico é ruim. O tratamento consiste em redesecionamento completo. Muitas vezes recorreu que casos de melanoma da localização cutânea para radioterapia complementar ou quimioterapia. Em casos especiais, devido ao difícil acesso cirúrgico, é considerado aplicar apenas radioterapia.

PretotationRiba

O risco de recaída de melanoma local é de 3 a 15%, dependendo da localização do foco, espessura da infiltração e presença de ulceração. A porcentagem de sobrevivência em 5 anos depende do estágio clínico e é no grau I de 97%, em II de 74%, em III de 41%, e no IV < 10 %.

InventarRibe

1) Identifique as pessoas com fatores de risco.

2) Evite a exposição solar excessiva, particularmente episódios de exposição curtos intensos solares que causam queimaduras na pele.

3) Identifique lesões suspeitas para evoluir para o melanoma (regra ABCDE):

a) assimétrica (a)

b) de bordas irregulares e irregulares (B )

c) cor não uniforme ou mudança com o tempo (c)

d) de > 6 mm de diâmetro e que crescer (d)

e) de superfície elevada (E).

As lesões suspeitas requerem um diagnóstico e uma eventual biópsia excesso.

tabelas e figurasarribe

Tabela 8-1. Classificação clínica simplificada de estadiamento de melanoma da pele (revisão de 2017 TNM)

		TNM
	tis n0 m0
	t1a n0 m0
ib	t1b n0 m0 t2a n0 m0
II	t2b n0 m0 t3a n0 m0
iib	t3b n0 m0 t4a n0 m0
IIC	t4b n0 m0
III	t1-4 n1- 3 m0
	tudo t, todos n, m1
tis: melanoma in situ t1: profundidade de infiltração ≤1mm ( T1A: < 0,8 mm sem ulceração; T1B: < 0,8 mm com ulceração ou 0,8-1,0 mm, independentemente da presença de ulceração) T2: 1,01-2,0 mm (T2A: sem ulceração, T2B: com ulceração) t3: 2.01-4 mm (T3a: sem ulceração, T3B: com ulceração) t4: > 4 mm (T2A: sem ulceração, T2B: com ulceração). traço n: N0: Não detectar metástase nos nós linfáticos n1: metástase em 1 linfonodo detectado microscopicamente (N1A), clinicamente (N1B) o Presença de uma metástase em trânsito, de um tumor de satélite ou microssatélite sem metástases de linfonodos (N1C) (N2A) (N2A) em 2-3 linfonodos linfáticos detectados microscopicamente (N2A), clinicamente (N2B) ou presença de Metástase de trânsito, de um tumor de satélite ou microssatélite com 1 acoplamento de ganglius (N2C) n3: metástase em ≥4 linfonodos linfáticos detectados microscopicamente (N3A), pacote clinicamente / ganglia (N3B) ou metástase em trânsito ou Tumores de satélite com afetação de 2-3 linfonodos / pacote (N3C) rastreamento m: m0: metástases remotos não são detectados m1: metástase remota (M1A: Na pele ou tecidos moles são detectados; M1B: nos pulmões); M1C: Em outros órgãos fora do sistema nervoso central); M1D: No sistema nervoso central).

fig. 8-3. Esquema de uma punção correta da cavidade pleural