Lesões Parciais da Avaliação Clínica da LCA, com RMN e Artroscopia.

dr. Eduardo Zarba

Resumo

Entre 1990 a 1996, trinta e três pacientes diagnosticados com lesão parcial da LCA foram estudados, o diagnóstico foi baseado na clínica; Ausência de mudança de pivô, Lachman e gaveta anterior + com final final: R.M.N. que mostrou três tipos de imagens lesionais: Tipo 1: Intrasustância, Lesão Tipo 2: Ligamento, Tipo 3 Lesão: Tipo 3: Lesão de 2/3 Partes traseiras do ligamento; E por artroscopia onde encontramos 3 padrões lesionais a: intervalos intersticiais, pod integra-se com hemorragia interna, B: ruptura do feixe anromedial C: ruptura do feixe posterolateral.

em dezessete pacientes (51,5%) de O resultado que a avaliação foi excelente ou boa, em dezesseis pacientes (48,5%) o resultado foi regular ou ruim.

em relação à atividade esportiva, apenas quatorze feridos (42%) não modificassem o nível ou Tempo de participação.

o nmr Nos deu-nos informações sobre a lesão e a previsão, tipo 1 (leve) evoluiu excelente ou bom em 100% dos casos, tipo 2 (moderado) 87% de bons ou excelentes resultados, finalmente tipo 3 (sério) 93% de Resultados ruins.

Em conclusão é um grupo lesional que deve ser separado de lesões totais, pois eles podem evoluir favoravelmente em cerca de 50% dos casos. R.m.n. Com cortes sagitais oblíquos, ajuda o diagnóstico e nos informar sobre a previsão.

Resumo

Lesão parcial Lesões parciais Estudo clínico, artroscopia e ressonância magnética

entre 1990 e 1996 , 33 pacientes foram estudados eith o diagnóstico de lesão parcial. Foi, clínico: ausência de mudança de pivô, lachman e gaveta anterior com ponto final firme, m.r.i. Com três tipos feridos. Tipo I: Trajes Intrasubstance, Type2: Lesão 1/2 Ligamento posterior, Tipo 3: Lesão 3/3 Ligamento posterior, e na artroscopia onde encontramos três tipos de lesões: a) ruptura intersticial, bainha completa com sangramento interno. b) Break com descontinuidade Antero-banda, c) quebrar com descontinuidade postero-banda lateral.

em 17 pacientes (51,53%) os resultados foram excelentes ou bons. Em 16 pacientes (48,50%) os resultados foram regulares ou ruins. Em conexão com a atividade esportiva, apenas 14 lesionados (42%) não alterou o nível nem o tempo de participação. Mas o m.r.i. Foi o que nos deu informações sobre o prognóstico.

Os com lesão Tytel 1: 3 patentes (9,10%) Shouved Excelente ou bons resultados em 100% dos casos, aqueles com lesões tipo 2: 15 patentes (45,46%) Shouved Excelent ou bons resultados em 87% dos casos, finalmente os com lesão tipo 3 tiveram resultados clínicos ruins em 93% dos casos. É um grupo lesionado que deve ser separado dos lesões completos, porque eles têm uma evolução favorável em quase 50% dos casos.

o m.r.i. Com os cortes das Forças de Sagitais ajudam no diagnóstico e a maioria de todos nos permite estimar o prognóstico.

A razão para apresentar este trabalho, é que existem controvérsias na literatura internacional sobre frequência, previsão, imagens no RMN e a conduta a ser seguida com as lesões parciais do ligamento cruzado anterior.

A bibliografia fala que cerca de 10 a 28% de todas as lesões do ligamento crucciado anterior seriam parciais, com uma evolução favorável a 82 % Com tratamento conservador de acordo com alguns autores (11), enquanto outros pensam que todas as lesões parciais progridem para totais ao longo do tempo (14).

Neste trabalho fizemos um estudo triolertroscópico clínico e pela NMR Em 33 pacientes com lesões parciais de LCA com rastreamento mínimo de 1 ano e máximo de 6 anos.

Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma questão controversa na literatura internacional, especialmente em termos de seu diagnóstico e tratamento subsequente.

Tem sido descrito sua frequência entre 10-28% de todas as lesões da LCA.

A razão para este trabalho é avaliar 33 pacientes com lesões parciais de LCA clinicamente, Com a ressonância magnética e a sua artroscopia subsequente após um santo pelo menos acompanhamento.

materiais e método

entre outubro de 1990 e dezembro de 1996 Continuamos em 36 pacientes com um diagnóstico de lesão parcial da LCA ., Dos 3 foram excluídos, dois não poderiam ser contatados, uma vez que um (o primeiro) não tinha NMR

o grupo é composto por 29 homens e 4 mulheres com idade média de 26 arianos. (Varia entre 14 e 55 anos).

com 18 joelhos direito e 15 à esquerda.

Os esportes envolvidos foram: futebol 15 pacientes, rugby 10 feridos, e outros como hóquei, artes marciais, motociclismo, dança, vôlei, nos restantes 8.

vinte e um pacientes foram avaliados em aguda (menos de três semanas de lesão) e doze cronicamente.

O mecanismo lesional mais frequente foi a rotgoflexion-podridão. Externo (20 casos), seguidos por podridão de varophlection. Interno (6), hiperextensão (4 casos), rotação externa pura em (3 casos).

O diagnóstico de lesão parcial foi baseado na clínica, R.M.N. e artroscopia.

1.- Clinica:

1. mecanismo lesional.
2. Energia de trauma (em geral baixo).
3. percepção de um ruído como um ramo que quebra “crack” (18, 19).
4. presença de hemestois.
5. Manobras Semiológicas: Lachman, gaveta dianteira direta e rotações internas e externas, schift de pivô, etc. Todos esses testes foram realizados com o paciente acordado e sob anestesia no momento da artroscopia.

O critério para considerar uma lesão clinicamente parcial foi: Lachman e gaveta anterior + (com terminal firme) definido Como a sensação de que o deslocamento anterior tem uma parada franca, que não ocorre na maioria dos lesões totais onde esse deslocamento anterior não tem limite ou é macio.

Os outros critérios foi a ausência de schift de pivô , tanto nas manobras com pacientes acordados como anestesiadas.

2.- rmn

solicitados em todos os pacientes, foram realizados no mesmo centro e todos foram informados pelo mesmo especialista em imagiologia (Dr. Oscar López) que estava ciente do trabalho, mas ele não conhecia a clínica do paciente.

figo . 1 Oblique de corte sagital paralelo ao LCA.

A ordem do estudo indicou “Graça do joelho”, foi realizado em todos os casos antes da artroscopia. Usamos um ressonador supercondutor de 0,5 Tesla Toshiba modelo MRT 50 A com bobina quadrática projetada para joelho.

FIG. 2: Tipo I Intrasubstance, sequência TL.

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com o joelho na rotação externa de 10 a 15 graus.

Uma sequência rápida coronal foi obtida T1 de três cortes. Tirando uma tangente uma tangente na borda inferior das condicionações femorais, obtivemos uma segunda sequência idêntica, mas no plano axial. Nestas imagens axiais, o plano sagital-oblíquo foi quadro, seguindo a direção da LCA.

sistematicamente obtivemos sequências protónicas e T2 de giro (oblíqua sagital), spin eco t1 (planos coronais e axiais) e, eventualmente, T2 como observado, em planos coronais e / ou axiais.

Nós usamos cortes de 5mm. e campos de exploração de 15 cm.

Nosso critério para diagnosticar lesões parciais foi fundamentalmente baseado na busca de lesões de LCA, mas com fibras intactas e continuidade entre inserções tibiais e femorais, independentemente da forma, tensão ou frouxidão que possam apresentar isto. Avaliando assim a localização do sinal anormal, as fronteiras do ligamento, as vigas envolvidas e as características do sinal nas diferentes seqüências, classificamos essas lesões em:

tipo 1 0 suave: intra-substância: intra-substância Lesão localizada no terço médio ou distal, raramente ocupa dois terços distais. A LCA tem suas bordas bem definidas, este tempo e com um aumento de sinal franco no setor central em T2 e nas imagens de densidade protônica; Em T1, o hiperintenso pode ser ligeiramente exibido. Nós interpretamos que, embora o componente edemating prevalece, o ligeiro aumento de sinal em T1 indica a presença de hemoglobina sob a forma de metemoglobina.

fig. 3: Tipo de Intrasubstance Eu lesão, sequência D.P.

Tipo II 0 Moderada:

Lesão que já alterou a estrutura e as bordas do ligamento; Localizado nos terços proximais ou médios, envolve a metade posterior do ligamento observado no plano de perfil oblíquo. A alteração da borda posterior, portanto é evidente. O setor anterior deve ser ileso, com seu recurso hipóseñal. Em casos agudos as imagens da R.M.N. Eles mostram as características de rupturas totais agudas, mas localizadas no setor comprometido do ligamento ou a engrossamento focal e o aumento do sinal de ressonância em todas as sequências ECO Spin, enquanto em crônicas, a alteração se traduz em emagrecimento do ligamento manifesto com o Northosian T2

FIG. 4: Lesão do tipo II, sequência T1

FIG. 5: Lesão Tipo II, sequência D.P.

FIG. 7: lesão tipo II, sequência D.P.

FIG. 8: Lesão do tipo III, sequência T2.

FIG. 9: Lesão Tipo III, sequência DP

Tipo III ou grave:

como tipo II, a estrutura e as bordas são alterados, com características de sinal idênticas para casos agudos e crônicos. Observamos tanto no terceiro meio e proximal, envolve mais do que a metade posterior do ligamento ou a alteração está localizada no setor anterior. Normalmente, mostra alguma frouxidão, mas mantém a direção das fibras em relação à inserção do Condyflea.

3 Artroscopia:

Por este método Um teste tátil e visual foi realizado, procurando soluções de continuidade, As rupturas da bainha, ou pod integram, mas com sinais de sangramento. Definimos lesões parciais por artroscopia para o caso da integra sinovial, mas com sinais de sangramento interno, um ligamento contínuo, mas laxio que é tenso nas manobras de gavetas anteriores, que com fibras quebradas e / ou desgastadas junto com outros números tensos com o teste O gancho e que eles resistem ao teste de gaveta prévias sob controle artroscópico (18-19).

Durante o mesmo procedimento, 16 lesões meniscais 10 foram tratadas no preso e 6 no menisco externo em todos os casos realizar uma menicectomia parcial. Também tratamos 5 lesões de Condyland, 3 em condil interna e 2 no condil externo em todos os casos em que nós ensinamos e em 2 casos nós realizamos perfurações para a pridie.

Após o diagnóstico de lesões agudas com lesões agudas 21 casos, foram discutidos levando em conta o estado de seus ligamentos laterais e ângulos postero-inmatic e postero-externo. Dez pacientes foram imobilizados entre três a quatro semanas com um sapato ou uma cinta de extensão, o resto foi tratado com descanso esportivo e reabilitação precoce.

Em ambos os casos, nós contra-indicamos esportes com pivô e contato até o terceiro mês. Aqueles que nos chegaram em um estado crônico, 12 pacientes foram colocados no programa de reabilitação e apenas a prática esportiva foi permitida uma vez que a mobilidade, força muscular, com um joelho seco e indolor.

Avaliação

Os pacientes foram avaliados após um mínimo de sua lesão, critérios subjetivos e objetivos da documentação de joelho intematicional COM (14-15) foram utilizados.

foi comparado o nível esportivo antes da lesão e no momento de avaliação; Considerando três níveis:

1. alta (futebol, rugby, etc.).
2. moderado (esportes com raquete).
3. baixo (raça, natação etc,).

Adicionando a essa variável, o tempo de participação foi subdividido em:

competitivo durante a semana e jogar nos fins de semana).

fim de semana (participe apenas nos fins de semana).

ativos (praticar um esporte irregularmente).

sedentário (não execute qualquer atividade física).

Os pacientes com instabilidade aos quais durante o curso deste estudo foram realizados uma reconstrução artroscópica de seu ligamento cruzado anterior, 6 casos, foram considerados como falhas de tratamento conservador, independentemente do resultado cirúrgico.

Todos os pacientes foram avaliados pessoalmente pelo autor.

Resultados

Nos 33 pacientes seguidos e avaliados, foram observadas 16 lesões meniscais ( 48% ), 10 no menisco interno (30%), 6 no menisco externo (18%). Encontrámos 5 lesões condrais (15%) e 1

paciente com lesão de fanfarrão.

em 17 pacientes (51,53%) O resultado foi excelente ou bom, com 5 excelentes joelhos normais ( 15,16%) e 12 quase boas normais (36,37%).

em 16 pacientes (48,50%) O resultado foi regular ou ruim com 6 joelhos anormais regulares (18, 19%) e 10 gravemente anormal ruim (severamente 30,31%).

O ligamento lateral interno e o ângulo pós-sala foram feridos em 13 pacientes, todos com bocejos de ++ de extensão 0, em todos eles que o tratamento incorreto foi realizado, deles 6 evoluídos Excelente ou, os últimos 7 regulares ou mal.

Em três pacientes, lesão lateral externa lesão e ângulo pós-extensão foram detectados todas as lesões + ou ++, aqui também o tratamento foi incrédula, imobilização em casos agudos , dois deles evoluíram mal com instabilidade progressiva e os restantes satisfatórios.

Os dois pacientes com hiperlaxidade Ermenized evoluiu mal, um realiza apenas esportes sem pivô e sofre episódios freqüentes de instabilidade, o outro foi operado, um plástico intra-taricular foi realizado com um tendão patelar como enxerto.

Com relação à atividade esportiva: 20 pacientes (61%) continuam participando do mesmo nível que antes da lesão, embora 6 deles caísse o tempo de participação. Os 13 pacientes restantes (39%) diminuíram o nível e o tempo de participação. Em resumo, apenas 14 feridos (42%) não modificassem o nível ou o tempo de participação. Com r.m.n. Descobrimos que os três tipos externos descritos estavam relacionados à previsão.

Lesões de tipo leve (intrasustância) em 3 pacientes (9,10%) com 2 excelentes e 1 bom, isto é (100%) de satisfatório Resultados.

Moderado Tipo II (lesão 1/2 post. do ligamento) em 15 pacientes (45,46%) dos quais 13 (87%) tiveram resultados bons ou excelentes. Os restantes 2 (13%) ruim.

O tipo grave (lesão de mais de 1/2 depois ou é anterior) em 15 pacientes (45,46%) dos quais 14 (93%) evoluíram regularmente ou seriamente; Os restantes (7%) evoluíram bem.

Podemos concluir que, em lesões ligeiras do tipo 1, o resultado foi entre excelente ou bom em (100%) de casos; No tipo severo III, foi regular ou ruim em (93%) dos casos; e em moderado II Tipo II (87%) evoluíram satisfatoriamente, excelentes ou bons resultados. As lesões observadas pela artroscopia evoluíram da seguinte forma:

1. interstitiais rupturas com o Pod integra em 18 pacientes (54,5%) deles 10 com resultados finais entre excelente ou boa e 8 com regular ou ruim.
2. descontinuidade quebra do feixe anteromedial em 14 joelhos (42,4%) dos quais 7 evoluíram excelentemente ou bons e os outros 7 regularmente ou mal.
3. descontinuidade do feixe do lado do cartaz em 1 paciente (3,3%) que teve um mau resultado final, à medida que vemos lesões com a integridade da vagem ou rupturas intersticiais tiveram um resultado melhor do que os outros dois tipos.

Discussão

Rupturas parciais, de acordo com a literatura, são vistas com uma frequência de 10 a 28% das lesões LCA (1-2 -4-8-10-18-19). Eles têm várias particularidades que às vezes são difíceis de decidir a conduta a seguir.

Descobrimos que, em geral, são produzidos por um trauma de baixa energia, que produz de uma pausa subsonovial intersticial, descrita por Noyes (18- 19 E que seria mais frequente do que o pensamento, até uma pausa de algumas fibras com alongamento variável dos outros.

Consideramos lesão parcial da LCA para aqueles pacientes com hemorrose (apenas em metade dos casos ) Com Lachman e gaveta anterior + com “ponto final final” (11-12) e um schift de pivô negativo com paciente acordado e anestesiado. Geralmente, eles não relatam a criação típica que ocorre nesse tipo de lesão.

Essas considerações não são compartilhadas por todos os autores, linter (14) pensam que o “endpoint final” é devido a estabilizadores secundários, e que a maioria das lesões parciais progride para totais ao longo do tempo. Pensamos que a avaliação clínica e r.m.n é muito importante. (Dos estabilizadores secundários e a de sua condição e o dos mecanorreceptores depende do futuro de uma lesão parcial).

r.m.n. No estudo dessas lesões é muito importante para nós nos ajuda com o diagnóstico e, como vimos, nos dá uma ideia da previsão. Mas, para alcançar essas imagens, é necessário realizar os cortes sagitais ortogonais e oblíquos paralelos à LCA para essa maneira de visualizar todo o ligamento em um único tribunal, a técnica recomendada por VELTL G em 1989 (25) que mostrou que não diferencie uma lesão parcial de um total com o corte sagital comum.

Em nosso estudo, pacientes com lesão tipo III têm 93% de chance de evoluir o mal, pelo contrário, esses pacientes com lesão do tipo I têm 100% Bons resultados.

Atualmente nosso comportamento mudou, com base no que foi observado, um paciente com um clínico e RMN de lesão parcial é alertar sobre as possibilidades que ele tem de acordo com o tipo de lesão e só opera se ele tiver uma lesão associada ou se apresentar em sua instabilidade de evolução.

Durante o estudo artroscópico, concordamos com F. Noyes, algumas fibras têm que ter tensão ao testá-los com o gancho e resistir ao teste de gaveta prévia Artro. Scócica (18-19).

R Warren chamou a atenção em dois sinais artroscópicos que devem ser levados em conta para não fazer erros diagnósticos, uma a “parede externa vazia” nos informa sobre a falta de fibras da LCA Inserindo-se no fêmur, dando este aspecto do vazio, totalmente diferente dos ligamentos saudáveis, este sinal seria sugestivo de lesão total, a outra “Stut Stut” simula uma lesão parcial quando é realmente total, as fibras do apoio ligado quebrado O LCP.Simulando um ligamento contínuo quando, na realidade, suas fibras não atingem o fêmur (26).

Os lesões mais vistos foram aqueles com pod integra e sangramento substituto 18/33, que coincide com as conclusões de Sandberg (24) , que encontrou essa taxa lesional em 14/29 casos.

Não pudemos correlacionar adequadamente as lesões usando o RMN e artroscopia como diagnóstico, embora muitas das lesões intersticiais por artroscopia correspondam a um tipo 1 ou II da classificação de imagem, pensamos que mais observações são necessárias para conclusões mais rápidas.

em relação ao tratamento Não há consenso e opiniões são divididos, é assim que Palmer (21), liljedal (13) e O’Donoghue recomendam a cirurgia para todas as lesões parciais, enquanto outros como McDaniel (16), Sandberg e Balkfors (24), Noyes (18), -19), ODESTEN (20), Barrak -1- e Kannus (11-12) Observe um curso favorável com tratamento conservador e é o que eles recomendam, desde que não haja sinais de instabilidade.

Nós Optado nesta estrada e nossos resultados mostram que metade dos pacientes evoluíram excelentemente ou bons. Estes resultados coincidem com a literatura em que vemos que para Kannus (66%) de seus pacientes faz as mesmas atividades que antes da lesão, noyes de 32 pacientes (38%) instáveis no final do seguimento, Buckley 25 pacientes de que o (60%) teve excelentes ou bons resultados, Sandberg (62%) de instabilidades em suas séries de 29 pacientes e barracas com (52%) de excelentes ou bons resultados em uma série de 35.

A chave da boa ou má evolução pode estar no compromisso ou não dos estabilizadores secundários, se estes são compensação, a lesão parcial seria protegida e não sofreria alonganciones ao longo do tempo de acordo com a bibliografia (11). Se os estabilizadores secundários forem feridos, eles desprotariam biomecanicamente para as rupturas parciais, para que evoluíssem para os totais (14).

Então, consideramos que a clínica pré-operatória e a semiologia visam detectar lesões parciais ou totais do estabilizadores seriam a chave para induzir um comportamento mais agressivo em lesões parciais.

Nós seguimos de perto a importância crescente dos proprioceptors que estão na LCA, por isso pensamos que uma lesão parcial com instabilidade que tem que ser reconstruída tem que ser diferente que um completo, aconselhamos deixar o ligamento quebrado parcialmente, mas insuficiente, fazendo um plástico com uma dupla semi-reinstinâmica, desta maneira preservamos proprioceptors muito importantes para a evolução da lesão.

Conclusões

é um grupo lesional que deve ser separado de lesões totais, uma vez que têm uma evolução favorável em aproximadamente Nte 50% dos casos.

la r.m.n. Com cortes sagitais oblíquos, ajuda o diagnóstico e nos dá informações sobre a previsão.

Enquanto eles não mostram sintomas ou sinais de instabilidade Aconselhamos o tratamento ortopédico que em nossas mãos foi bem sucedido em 51% dos casos.

Achamos que é muito importante saber o estado dos estabilizadores secundários, pois está desempregado protegeria a lesão parcial, garantindo uma evolução favorável.

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comentario: Dr. Costa Paz

El Dr. Zarba apresenta UNA SERIE DE 33 PACIENTES CON LESIÓN DE LCA Evaluacos clinicamento con rm ya los cuales se les realizó una avaliación artroscópica. COMO SEÑALA EL AUTOR ESTE ES MUY CONTROVERTIDO PT CUANO A SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Las Lesiones Parciales Oscilan Entre 10 y 28% de Todas Las Lesiones del LCA. Esto Nos Suguiere Una Reflexión, TODO ORTOPEDISTA ESTA Expueste A Avaluar um Pacientes Este Tipo de Lesión y Encontrarse en La Situación de Decidir Su Tratamiento. ES IMPORTANTE DESTACAR LA CURVA DE APRENDIZAJE REALIZADA POR EL ALTOR AL ESTUDIAR UNP ESPÍFICO Y LUEGO DE ANOS DE TRABAJO PODER SACAR CONCLUÊS VÁLIDAS Y DE ESTA MANERA MODIFICAR COMADAS PARA EL BIEN DE SUS PACIENTES. Por Última consideração El Tema Elegido Original, Real Y Útil Para El Artroscopista. El Trabajo apresentado es interesante y de muito mérito.