Transorbital Lesão Intracraniana por Floret. Caso Clínico.
Feridas cranianas do crânio por esgrima – folha
a. Bald-rubal *, **; F. Martínez *, *** e A. TARIGO *
* Serviço de neurocirurgia do hospital Maciel. Ministério da Saúde Pública. ** Serviço de Neurocirurgia. Banco de Seguro Estadual. *** Departamento de Anatomia. Faculdade de Medicina. Montevidéu. Uruguai.
Gerenciamento para correspondência
resumo
introdução. Feridas penetrantes intracranianas por arma branca são raras nos países ocidentais e seu diagnóstico e tratamento podem apresentar dificuldades que os tornem diferentes do resto dos traumatismos do crânio.
caso clínico. Apresenta o caso de um professor de esgrima que praticando sem proteção devido, recebeu uma lesão de Floret, transorbite com a penetração intracraniana. Ele produziu um hematoma intraparenchymathetico direito, com efeito de massa. Essa lesão tornou-se evidente na evolução, desde o início, o paciente não apresentou nenhum sintoma oftalmológico ou neurológico. O hematoma foi evacuado sem incidente com boa evolução clínica do paciente. Não havia ferimentos no globo ocular.
Discussão e Conclusões. A lesão das estruturas intracranianas por objetos de penetramento de transorbite é rara. Seu diagnóstico requer uma alta taxa de suspeita, levando em conta o objeto agressor, além do status clínico inicial do paciente.
Palavras-chave: Penetrando trauma cranial. Trauma orbital Hematoma intracerebral traumático.
Resumo
Penetrando Feridas cranianas do crânio por cerco – folha são raras em países ocidentais.
relatório de caso. Este homem de 46 anos sofreu para penetrar a full Wound do crânio por toda a região orbital direita. Como conexão, ele desenvolveu no hematoma intracraniano que requer evacuação cirúrgica.
Discussão e Conclixações. Danos de cuentans intracraniais devido a objetos de penetramento transorbitais que não sejam mísseis é um evento raro.
palavras-chave: lesão na cabeça. Lesão penetrante do crânio. Ferimentos esfaqueados. Trauma orbital. Hematoma intracacial.
Introdução
As feridas penetrantes intracranianas por arma branca ou corpos estranhos diferentes dos projéteis de arma de fogo são muito raros4,12,19,26.
A entrada do agente lesing pode ser através do próprio rato ou da base do crânio em qualquer um dos seus setores4,13. Dada a constituição anatômica e a base do crânio, a penetração também pode ser feita através da órbita, a boca, as narinas ou partes moles da face 9,18-20,25,27,28,30.
Freqüentemente, a lesão intracraniana não é diagnosticada com o início, especialmente quando o paciente não tem sintomas neurológicos. Mas levando em conta o tipo de agressão com um objeto capaz de atravessar o crânio, uma alta taxa de suspeita deve ser diagnosticada e evitando sequências potencialmente graves ou mortais9,15.25.
Nós relatamos um caso de lesão intra-craniana com entrada de órbita, causada por uma flor durante a prática de esgrima.
Capa clínica
46 anos de idade doente paciente do sexo masculino, sobrando, Esgrima do instrutor de que em 23/7 / 04, enquanto ensina um adolescente, sem a proteção adequada da máscara reguladora, recebe uma ferida com floret “mudo” (apenas com a proteção de um pequeno botão metálico na ponta) na região orbital direita. É visto pelo médico de emergência móvel que encontra um paciente com exame neurológico normal, sem penetrando ferida global e sem alterações de oculomoticicidade ou acuidade visual, como indicado pelo tratamento sintomático.
Nas primeiras 24 horas de evolução, Cepaléas, vômito, dor intensa na órbita direita e exoftármicos foram adicionados. Posteriormente, tem uma diminuição no estado de consciência, entrando em um centro hospitalar, onde é seguido à sedação e intubação, uma tomografia craniana (TC) é realizada.
O paciente foi emergência ao amanhecer de 24/7/04, pelo flash do Walker direito. Ao levantar a aba óssea, o Duramadre estava tenso e azulado; Abriu o mesmo aspirando o hematoma subdural agudo. Posteriormente, uma incisão cortical foi feita na segunda circunvolução temporal (T2), para evacuar o hematoma intraparenchyut. Nenhuma lesão de grandes embarcações foi identificada; Um hemoclip foi colocado em uma arteriole no setor subseqüente da diamese. Estava fechada, deixando um cateter para medir a pressão intracraniana (foto).
O mesmo (Figura 1) mostrou um hematoma de lobo tempooparietal direito, da predominância do Franco no primeiro lobo, com folha subdural laminar associada. O prejuízo exerceu efeito de massa, com deslocamento da linha média à esquerda.O exame clínico mostrou compensação de globo ocular.
figura 1. Crânio TC, mostrando hematoma intraparenchymatous
à direita temporizarietal. Há um ligeiro deslocamento da calcificação da glândula pineal à esquerda.
Na janela óssea encontrou-se que a lâmina de garrafa, depois de ferir o setor subseqüente da parede externa da órbita, passou Através da trincheira temporal e a maior asa do esfenóide, depois penetrando na fossa cranial média (Figura 2). A Figura 3 é mostrada em uma peça anatômica, o caminho seguido pela arma de lesão.
Figura 2. Crânio TC, osso janela. A fratura é evidente na parede externa da órbita e no setor anterior da trincheira temporária, que marcam a jornada seguida pela Floret.
Figura 3. Peça anatômica mostrando a viagem seguida pelo forete em sua penetração intracraniana.
O paciente era de emergência em casa ao amanhecer 24/7/04, por bandeira do Walker direito. Ao levantar a aba óssea, o Duramadre estava tenso e azulado; Abriu o mesmo aspirando o hematoma subdural agudo. Posteriormente, uma incisão cortical foi feita na segunda circunvolução temporal (T2), para evacuar o hematoma intraparenchyut. Nenhuma lesão de grandes embarcações foi identificada; Um hemoclip foi colocado em uma arteriole no setor subseqüente da diamese. Foi fechado, deixando um cateter para medir a pressão intracraniana (foto).
O controle pós-operatório TC (Figura 4) mostrou boa evacuação do hematoma, com “inchaço” discreto do hemisfério, mas com foto Dentro das faixas normais.
figura 4. TC do crânio do crânio. É visto a evacuação correta do hematoma e a realização da calcificação da glândula pineal.
Na evolução clínica, apresentou um despertar animado, então sua extinção foi adiada por 48 horas. O mesmo poderia ser executado, então sem incidente.
no controle antes da descarga, foi com uma pontuação de 15 na escala de coma de Glasgow (GCS) e sem elementos focais. No olho direito, uma visão normal foi evidenciada com uma hemorragia subconjuntival discreta.
no último controle em policlínica (2/9/04) eu era assintomático e reintegrado às suas tarefas habituais.
Discussão
As feridas penetrantes intracraniais não produzidas por armas de fogo são muito raras. A lesão, ponto de entrada para o crânio, o tipo e a razão para a lesão são variáveis12,27. A causa da lesão pode responder a acidentes, agressões, tentativas de suicídio ou execuções. Agentes léssicos discretiais variam de facões ou facas a lápis, varas de comida chinesa, unhas, arourões, agulhas, canetas, pedaços de madeira ou plástico 5,69,12,13,17,19,20,22-24, 26,27, 30,31.
A área de admissão ao crânio também é variável e vários locais prováveis são descritos, como caíram em qualquer um dos seus setores, base do crânio, órbita, cavidade oral, nostales ou tecidos do rosto4,6,18,27,30.
A renda de um objeto agudo pela órbita associada à lesão intracraniana é rara e dentro deste tipo de lesão, deve ser mencionado por sua importância histórica o de Enrique II da França (1529-1559). Ele recebeu, durante um torneio de pista, uma lesão de lança por Montgomery, capitão de sua guarda. Montgomery cruzou o capacete de ouro de Enrique II, produzindo uma lesão temporária esquerda séria com a entrada em órbita, que alguns dias depois causaria a morte. Mais recentemente, nas finais da Floret das Olimpíadas de Estocolmo houve uma lesão semelhante com a morte de um dos concorrentes, o que levou a alterar as regras de proteção.
no Uruguai, a extensão dos duelos que liderou Para formular uma lei que os regulou em agosto de 1920 e foi anulada em 19928.
Os duelos foram realizados com uma arma de “carga de carga” ou com sabre. Por isso, tivemos que ter um treinamento na escola de armas. Desta forma, em certos estratos sociais, particularmente políticos, militares, jornalistas ou profissionais e apesar dos preconceitos religiosos, a arte da esgrima foi disseminada que então declinou3.8. Atualmente, sua prática continua a ser realizada, com proteção adequada, como a máscara de quadros de fibra e metálica, a mama “Keeblar” e a blooms elétrica14.
Quanto ao tipo de lesão, você pode reconhecer dois Grupos: penetrante ou perfurante. Os últimos são muito menos frequentes, mas mais severos, já que freqüentemente envolvem lesões biemispéricas e transventiculares. Por sua vez, ao cruzar vários compartimentos de crânio, são mais propensos a produzir lesões vasculares1,12.
Agora, referindo-se especificamente às lesões intracranianas com entrada orbital, quando o objeto afiado cruza a órbita, a coisa mais frequente é que ele penetra no crânio através do telhado do último por dois motivos: 1) telhado orbitoso É fino e, portanto, pouco resistente e 2) o indivíduo, para evitar lesões, estende-se altamente a cabeça em um esforço removendo-a da lesão. Desta forma, a expõe ao telhado da órbita. Devido ao arranjo de estruturas cerebrais em relação à base do crânio, a região cerebral mais ferida com este ponto de entrada é o lobé frontal5,19. Muito menos freqüentemente, o objeto pode penetrar através da fenda esfenoidal, conduta óptica ou parede externa de órbita 19,21, que ocorreu no caso que apresentamos.
Estruturas feridas nestes caminhos de entrada também são diferentes: seio cavernoso e, eventualmente, tronco cerebral ou cerebelo (entrada na fenda esfenoidal), nervo óptico, se o canal óptico, e trincheira temporária ou lobo são comprometidos se a lesão é feita através da parede externa da órbita (Figuras 3 A, BYC) 4,18 , 19,21,24.
Como a lesão pode ser de natureza diversificada (metal, madeira ou plástico) e muitas vezes o local de entrada é apontado, um alto índice de suspeita deve ter que ter um alto ferimento para descobrir o dano intracraniano21,29. No nosso caso, o paciente foi visto por um médico de emergência, que encontrou um paciente assintomático e sem lesão ocular evidente; Mas às vezes começou com sintomas de hipertensão endocremial que levou ao seu estudo com um CT do crânio, que mostrou lesão cerebral.
Se a penetração intracraniana passa despercebida inicialmente e não produziu lesões de entidade, pode demonstrar atrasos em A forma de abscessos cerebrais, pseudoaneurismas, infartos de espasmo ou trombose, fístulas arteriovenos ou carótida-cavernous15,24. Processos infecciosos são mais freqüentemente vistos em objetos periorbitais e de madeira com restos de 5,22,28. Eles podem ser apresentados a curto prazo após trauma ou vários anos depois, então alguns autores recomendam a exploração e remoção de restos do objeto, mesmo na ausência de sintomas22. Os restos de madeira podem ser muito difíceis de identificar por estudos de imagem, particularmente simples x-ray ou TC, uma vez que a madeira é radiolucente19. Se houver uma alta taxa de suspeita, na frente da lesão com objetos de madeira, uma ressonância magnética deve ser solicitada, uma vez que aumenta o desempenho diagnóstico19. Solomon et al29 recomendam solicitar o crânio CT com cortes coronais se a penetração intracraniana for firmemente suspeita, a fim de detectar as fraturas do telhado orbital.
O uso de rotina de angiografia dos 4 vasos de pescoço é discutível neste tipo de lesão16. Alguns autores posam para fazê-lo, pelo alto número de lesões vasculares associadas a lesões penetrantes: até 35% de acordo com o Kieck et15. Recomenda-se a angiografia em qualquer lesão penetrante que tenha uma jornada em relação a um importante e de preferência, na primeira semana15. Os tipos de lesões vasculares descritos são pseudoaneurmás, seções totais ou parciais, fístula arteriovenosa carotídea-cavernosa ou grave, trombose ou vasoespasmo grave por hemorragia mencional7,15. No nosso caso, a arteriografia não foi solicitada, já que nenhuma lesão vascular foi evidenciada no caminho da flor na cirurgia.
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Comentário Al Trabalhe lesão transorvido intracranial por Florete. Caso clínico de A. Calvo-Rubal e Cols
No presente trabalho Os autores ilustram um caso que destaca um dos problemas mais importantes dos perfurantes do traumatismo craniano: alta probabilidade de lesões intracraniais em lesões Presença mínima superficial ou não evidencibíveis no leilão de exploração precisos na avaliação desses pacientes complementam a exploração clínica com estudos radiológicos. Essas lesões podem se manifestar de maneira diferida, apesar de uma ausência inicial de sintomas1, como é claramente ilustrado neste caso. Outro problema é a possibilidade de lesões vasculares intracraniais. Neste caso, a exploração intrometerativa Hizo descartou os autores La Subspecha dessas lesões lesionadas El Trayecto de la Herida separada de estruturas vasculares importantes. Não há evidências de que permita decidir sobre quais pacientes o complementam com uma arteriografia cerebral Aunque recomendações (com grau de “opção”) indicam a conveniência de realizá-la em pacientes na banialização de La Herida. Através da cerca de Silvio Shopping, perto da Supracloidaoida Carotida, a cerca do Seno Cavernoso Seno u outro venoso.Também é recomendado no caso de desenvolvimento de hematoma diferido ou HSA não explicado2. Um exemplo desta última possibilidade foi apresentado no IX Congresso de La Senec (Alen, JF, Lagares, A., C’ampollo, J., Miranda, P., Ramos, A., Rivas, JJ: Tratamento de aneurismas cerebrais Através de “stents revestidos” IX Congresso do Senec, Santander):
Um homem de 21 anos de idade sofreu uma agressão com uma chave de fenda na órbita esquerda, apresentando aurisis por esse olho, exofalmo e oftalmopla. Um TAC craniano foi realizado diagnosticando HSA de predominância supratel e no início da cisterna da Silvian esquerda (Figura 1). A arteriografia do dia da renda mostrou uma pequena lesão em uma face anterior da carótida em seu segmento sugestivo sugestivo de pseudoaneurisma traumático (Figura 2). A arteriografia foi repetida 3 dias depois, onde o tamanho aumentou da dita pseudoaneurisma e o desenvolvimento da fístula direta ao seio cavernoso foi demonstrado. A lesão foi tratada colocando um “stent” revestido a esse nível, verificando a ausência de enchimento de angiografia após o processo, três meses depois, o paciente continuou com paresia de III par, recuperou o déficit de VI e viu luzes e viu metros com o afeto dos olhos. Na arteriografia de controle, a carótida era permeável, sem enchimento de pseudoaneurismo ou fístula.
figura 1. Tc cranial que mostra o presença de hemorragia subaracnóide nos tanques de base craniana e no início da cisterna de Silvian esquerda.
Figura 2. Superigrafia A presença de uma pequena lesão pseudoaneismática de alta-carotídea é observada no dia da renda (esquerda) e seu crescimento subsequente no estudo realizado mais três dias atrasados (direita)
no caso comentado em Este artigo, os autores decidiram não completar o estudo com uma arteriografia. Talvez tenha sido indicado que o teste baseado na proximidade dos vasos da Silvânia e no desenvolvimento do hematoma, mas com as recomendações anteriores qualquer uma das duas atitudes poderia ser válida neste paciente.
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