interposição ileal combinada com gastrectomia na manga

• Author: Kota S, Ugale S, Modi K e Collaborators
• Título original: ILEAL Interposição com gastretomia de manga para tratamento do tipo 2 Diabetes mellitus
• citação: Indian Journal of Endocrinology e metabolismo 16 (4): 589-598, Jul 2012
• micro: ILEAL Interposição com gastrectomia em mangá parece um procedimento seguro e um potencialmente Opção eficaz para o tratamento de pacientes com tipo 2.

Introdução

Diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) e obesidade atingiram proporções epidêmicas em muitos países do mundo. A prevalência global de diabetes foi estimada em 6,4% em 2010 e é projetada para aumentar para 7,7% até 2030. Actualmente, aproximadamente 50 800.000 pessoas com diabetes são vividas na Índia. A obesidade e o diabetes estão fortemente ligados e, em geral, são apresentado no mesmo indivíduo. Quando ambas as condições coexistem, o risco de apresentar doenças cardiovasculares é aumentado e sua progressão é acelerada. A cirurgia bariátrica é um procedimento duplo para o tratamento da obesidade e comorbidades associados a ela (diabetes, hipertensão do sangue, dislipidemia). Após essa intervenção, a melhoria no controle glicêmico começa antes e é, por sua vez, maior que a redução do peso. Melhoria na glicose no sangue após cirurgias que produzem má absorção (ponte gástrica em Roux, derivação biliopancreática) é maior do que a obtida com técnicas restritivas (banda gástrica). A interposição ileal combinada com uma gastrectomia de manga (II + GM) é um novo procedimento que oferece benefícios metabólicos iguais, sem a produção de absorção fraca. Isso levou ao conceito de cirurgia metabólica. Este procedimento é realizado em pacientes com DBT2, ambos com obesidade associada ou sem ele, ao redor do mundo, o objetivo deste estudo foi relatar os resultados do tratamento através de II + GM em 43 pacientes com DBT2, seguidos por 3 anos .

Materiais e métodos

Dados de 43 pacientes cirurgicamente intervieram, de fevereiro de 2008 a julho de 2011, em um único centro na Índia. Os critérios de inclusão cobriam pacientes diagnosticados com DBT2 de mais de um ano, idade entre 25 e 70 anos, peso corporal estável nos últimos 3 meses (variações de peso inferior a 3%), Índice de massa corporal (IMC) > 18,5 kg / m2 e valor peptídico c estimulado maior que 1,5 ng / ml.
13 pacientes também foram incluídos sem obesidade, que foram explicados pelo risco da intervenção e informações limitadas com as quais este procedimento é contado em pessoas com características semelhantes. Os participantes sem obesidade foram seletivamente incluídos com base no controle glicêmico do mal (apesar da administração adequada de insulina com hipoglicemia oral ou sem eles) e com uma boa resposta pós-prandial do peptídeo C. Os autores decidiram usar um limite superior a 27 kg / M2 para definir a presença de obesidade. O critério de avaliação principal foi a taxa de remissão do DBT2 (definido pela presença de um valor de hemoglobina glicosilado < 6,5% sem exigir hogo) . O critério de classificação secundário foi a melhoria dos parâmetros glicêmicos (HBA1C, glicemia de plasma de jejum, glicose no sangue pós-prandial). A remissão ou melhoria de HTA e outros parâmetros metabólicos, tais como lipídios, microalbuminuria e ácido úrico, também foi avaliado. Da mesma forma, a redução do peso e IMC em pacientes obesos foi estimada. A redução de insulina e requisitos de HGO para controle glicêmico também foi analisada. Os resultados foram avaliados com um intervalo de 6 meses. A cirurgia foi realizada com anestesia geral, por laparoscopia. Um segmento de íleo foi arquivado (consistindo de 170 cm extraído da região proximal a 30 cm da ligação ilocecal) para o jejuno, que foi dividido entre 20 cm e 50 cm do ligamento de Treitz. Um GM foi realizado após a desvascularização da maior curvatura das áreas do fundo gástrico. Para pacientes sem obesidade foram realizadas uma fundição e deixou um bom volume de estômago residual para a ingestão normal de alimentos.

Resultados

dos 43 pacientes que ele fez o II + GM, 18 eram mulheres e 25 anos. A idade média foi de 42,2 anos (varia de 29 a 66 anos). No início do estudo, 70% (n = 30) dos participantes tinham HTA, 46% (n = 20) tinham dislipidemia e 42% (n = 18), microalbuminuria. A média do valor inicial de HBA1c foi de 9,6%.
Antes da cirurgia, 21 pacientes necessários 2 hogo ou mais. Por sua vez, 22 indivíduos usaram insulina, com HGO ou sem eles, para controle glicêmico. O tempo médio de cirurgia foi de 3,9 ± 0,9 horas e a média hospitalar, 4,1 ± 0,8 dias. Não foram apresentadas complicações intraoperatórias e nenhuma das doentes necessitou de conversão à laparotomia. No período pós-operatório, 7 pacientes tiveram dificuldade em engolir durante as primeiras 2 semanas. 25% (12 de 43) dos participantes apresentaram náusea e anorexia durante o primeiro mês. Nenhum dos participantes apresentaram complicações de importância associada à cirurgia. O período médio de rastreamento foi de 20,8 meses (variação de 4 a 40 meses). Aos 6 meses, 47% (20 de 42) dos participantes não exigiram HGO e nenhum estava em tratamento com insulina. Isso foi estatisticamente significante quando comparado com os 21 pacientes que usaram HGO e os 12 sujeitos que precisavam de insulina além de HGO no presígio (p = 0,005 e p = 0,0001, respectivamente). 36% (15 de 42) dos participantes exigiam apenas metformina (MET) e 14% (7 de 42) utilizados 2 hogo ou mais para o controle glicêmico.
Um ano, 36 pacientes continuaram no seguimento. Destes, 22 indivíduos não receberam HGO (p = 0,003), 10 sujeitos exigidos apenas atendidos, 3 pessoas necessárias 2 hogo ou mais e apenas um participante exigia insulina, bem como HGOs (p = 0,002). Para o segundo ano de acompanhamento, 11 dos 14 participantes que continuaram em acompanhamento não exigem o uso de HGO (p < 0,0001) e 3 necessários apenas atendidos para glicêmicos Controle.
Entre os 5 pacientes que completaram os 3 anos de acompanhamento, 3 indivíduos não exigiram tratamento farmacológico (p = 0,004), um sujeito apenas necessário (p = 0,0001) e uma pessoa exigia uma combinação de glimepirida e conheceu para o controle glicêmico (p = 0,003).
em comparação com o IMC, houve maior redução no HBA1c em todos os intervalos (diminuição média de 25% do IMC contra uma queda média de HBA1c de 34%). BR> O HPA foi encaminhado a 90% (25 de 28) de pacientes em 3 meses, em 80% (16 de 20) de indivíduos aos 6 meses e 80% (8 de 10) dos participantes por ano. Aos 18 meses, 70% (7 de 10) dos assuntos apresentaram HTA, que em 83% (5 de 6) de pacientes a 2 anos e em 100% (3 de 3) dos participantes a 3 anos. Em todos os intervalos, o desaparecimento do HTA foi estatisticamente significativo (p < 0.0001).
em geral, no final dos 3 anos de acompanhamento, 47% (20 De 43) dos participantes estava em remissão quanto à DBT2 e 90% (27 de 30) de casos, HTA havia desaparecido. No grupo de pacientes com um IMC > 35 kg / m2, o DBT2 encaminhado por 82% (10 de 12) e o HTA desapareceu em 100% (10 de 10) dos casos. 7% dos participantes alcançaram o controle glicêmico com um valor HBA1C < 7%. Os lípidos melhoraram na maneira pós-operatória não significativamente. No entanto, a microalbuminuria diminuiu significativamente.
foi observado que a taxa de remissão de HTA e DBT2 foi maior em pacientes que tinham um IMC importante no pré-operatório (> 27 kg / m2) , menos dnitting do DBT2 ( 10 anos) e um nível mais alto de péptido C estimulado (> 4 ng / ml). A melhoria nos parâmetros glicêmicos e metabólicos também foi maior neste grupo.

discussão

Os autores referem que o presente relatório demonstrou os efeitos benéficos do II + GM. Em 43 pacientes, demonstrou-se que este novo procedimento é uma ferramenta útil para o controle de DBT2, HTA, obesidade e alterações metabólicas associadas.
A combinação da teoria do intestino anterior e a do intestino posterior explica a melhoria de controle glicêmico e perda de peso após a cirurgia. Todos os pacientes tiveram uma perda de peso considerável, que variou entre 15% e 30%. 47% (18 de 39) dos pacientes atingiram a remissão completa do DBT2, enquanto o restante mostrou mais de 80% de redução nos requisitos de HGO. A HTA desapareceu em 90% (27 de 30) de casos, remissão que persistiu em todos os pacientes durante o acompanhamento. A redução significativa da microalbuminúria foi verificada no período pós-operatório; Por sua vez, uma tendência também demonstrou a diminuição dos lipídios, que não era estatisticamente significante. A taxa de complicações cirúrgicas foi baixa. 25% dos pacientes apresentaram náusea e 12% apresentaram disfagia. O limite do IMC para definir a obesidade na Ásia é menor do que o estabelecido em outras populações.Com base nos dados em outros países asiáticos, os autores estabeleceram um limite de IMC maior que 27 kg / m2 para o diagnóstico de obesidade. Segundo os pesquisadores, a declaração de consenso para o diagnóstico de obesidade na Índia, em que foi proposta um limite superior a 25 kg / m2, foi apresentado após o tempo que determinaram o critério a ser utilizado.
Uma melhoria notável na glicêmica O controle foi demonstrado durante todos os intervalos de acompanhamento. Essa melhora foi maior proporcionalmente à diminuição do peso, o que indicou que os benefícios da cirurgia no controle glicêmico eram independentes da diminuição do peso. Nos 13 pacientes com IMC inferior a 27 kg / m2 submetidos a II + GM, também observou a diminuição dos parâmetros glicêmicos, com uma redução substancial no requisito de HGO. No subgrupo com um IMC superior a 35 kg / m2, 82% deles apresentaram a remissão completa do DBT2.
Um dos pontos fortes da presente investigação foi a segurança e eficácia da cirurgia em estudo para o tratamento de pacientes com DBT2, sem obesidade. Os autores também destacam a possibilidade de alcançar outras conquistas que vão além do controle glicêmico. Os mecanismos que podem explicar os benefícios dessa técnica em pacientes sem obesidade seria o seguinte: Primeiro, a restrição calórica induz a diminuição da estimulação do duodeno, que leva à atenuação na secreção de um fator desconhecido no intestino anterior, o fator Rubino; Em segundo lugar, a mais precoce exposição de alimentos no íleo leva a uma melhor resposta privritinal; Em terceiro lugar, os nutrientes que entram no íleo modula a motilidade gástrica e o intestinal para reduzir a ingestão e absorção de alimentos; Finalmente, o aumento dos ácidos biliares séricos produzidos no pós-operatório poderia desempenhar um papel importante na melhoria da sensibilidade à insulina (em correlação com altos níveis de adiponectina) e aumentando a secreção de insulina mediada por incretina.
2010 Regras de Associação de Diabetes American Encaminhamento do diabetes antes da presença de um valor HBA1C < 5,6%. Como esse valor não existia no momento do início, os autores estabeleceram esse parâmetro como um valor HBA1C < 6,5% (sem requisitos de HGO) para considerá-lo um critério razoável.
A técnica cirúrgica usada neste estudo foi projetada especialmente para o controle do diabetes. Ele usa os mecanismos do intestino anterior e do intestino posterior. O GM produz a restrição de ingestão calórica e diminui a Grelin (uma poderosa substância orexigênua que contribui significativamente para a alteração na homeostase da glicose). Por sua vez, este procedimento acelera o trânsito de alimentos, atingindo o segmento ileal mais rapidamente. Em pacientes com DBT2, a má secreção de peptídeo 1 é semelhante ao glucagon (GLP-1). O GLP-1 é incrível responsável pelo aumento da primeira fase da secreção de insulina. Por sua vez, essa incretina inibe a secreção do glucagon, diminui a gliconeogênese do fígado, atrasa o esvaziamento gástrico e estimula a sensação de saciedade. A interposição ILEAL faz com que o segmento de Ileon rapidamente tome contato com os nutrientes e produza o aumento da secreção de GLP-1. Tão acima, indivíduos com DBT2, sem obesidade, poderiam beneficiar da realização da realização da realização da realização da realização de processo. Esses pacientes têm uma diminuição na primeira fase da secreção de insulina e a cirurgia metabólica corrige esse defeito. Da mesma forma, a Fotectectomia atinge os benefícios da diminuição da Grelin. O microalbuminúria é um fator preditor de risco cardiovascular em pacientes diabéticos e cirurgia reduz esse parâmetro em todos os participantes.
Em um estudo anterior, demonstrou que a interposição ileal diminui a absorção e transporte de colesterol; Isso pode ocorrer porque promove a absorção prematura de sais biliares. No presente estudo, os pacientes não mostraram uma diminuição significativa nos parâmetros do perfil lipídico. Uma das possíveis explicações observadas que quase todos os participantes receberam tratamento com estatinas antes da cirurgia e isso levaram a apresentar valores normais nos parâmetros do perfil lipídico no período pré-cirúrgico.
A duração do ato cirúrgico é semelhante ao O que é necessário para realizar uma ponte gástrica e roux ou uma derivação biliopancreática. Os autores se referem, dada a baixa taxa de complicações e a ausência de mortes associadas ao procedimento, ii + GM é um procedimento seguro.O estudo apresentou uma série de limitações, entre as quais são a brevidade do período de acompanhamento (3 anos), que o estudo foi realizado em um único centro, a presença de um número relativamente pequeno de participantes, a ausência de um grupo de controle, a falta de avaliação dos efeitos do procedimento sobre as complicações do diabetes, como a retinopatia e a neuropatia, a ausência de avaliação em relação à deficiência de vitaminas e minerais e, finalmente, a necessidade de um treinamento exaustivo para realizar a técnica por laparoscópica. Os autores relatam que os estudos são necessários em vários centros, em maior número de pacientes e com um acompanhamento mais extenso para fortalecer esses achados.

Conclusões

O aumento dos Incretins, Produzido por uma estimulação rápida de um segmento ileal deslocado em uma direção proximal, associada ao GM, ajuda a alcançar o controle glicêmico em pacientes com DBT2. II + GM parece procedimento seguro e uma opção potencialmente eficaz para o tratamento de pacientes com DBT2. Indivíduos que melhor respondem a essa técnica são aqueles com menos doença de duração, com maior valor de IMC e um nível mais alto de péptido C estimulada. Os dados de longo prazo são necessários, de um número maior de pacientes, para definir o papel desta nova cirurgia em DBT2 e suas alterações relacionadas.

Ref: Endo, CL

Especialidade: Bibliografia – Clínica Médica – Endocrinologia