Introdução
O uso de cateteres intravasculares é essencial no tratamento de pacientes críticos, oncológicos e hemodiálise. Sua infecção constitui a principal causa de bacteremia nosocomial e, embora a mortalidade seja geralmente inferior a 5%, associada à alta morbidade e custo econômico.
Os critérios de diagnóstico clínico não são sensíveis e específicos, o que representa uma forma desnecessária retirada de um grande número de cateteres e um atraso na retirada de cateteres infectados.
Nos últimos anos O progresso foi feito em epidemiologia e patogênese dessas infecções e contribuições importantes foram feitas no diagnóstico, gestão e Prevenção deles.
Tipos de cateteres intravasculares
Além dos cateteres arteriais pulmonares, cateteres do tipo linha média e cateteres periféricos (arteriais ou venenosos), existem diferentes tipos de cateteres venosos centrais.
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cateteres venosos venosos não-túnnelizados
são cateteres de poliuretano ou silicone colocados para durações estimadas em duas semanas. Eles são colocados na veia subclávia ou jugular e, em menor grau, na veia femoral, embora nesses casos, recomenda-se não mantê-los mais de 48 ou 72 h, dado o risco de infecção.
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Cateteres venosos centrais tunnelizados
são cateteres duradouros. Eles exigem implantação cirúrgica ou salas radiodiagnósticas e são caracterizadas por um segmento é encapsulada no espaço subcutâneo, antes de entrar na veia, geralmente subclávia. Para isso, eles carregam um revestimento externo de Dacron, o que lhes permite uma âncora mecânica maior e dificulta a migração dos microrganismos da pele. Eles são geralmente feitos de silicone.
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Também projetado para cateterizações prolongadas, são reservatórios de titânio ou plástico totalmente implantados na área subcutânea, do Que o cateter se origina para o acesso venoso. Eles geralmente são colocados no tórax ou, mais raramente, perifericamente no poço antecubital. A administração de substâncias requer o uso de agulhas especiais que perfuram a pele e a superfície superior do reservatório.
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Cateteres centrais com inserção periférica
são cateteres de Silicone ou poliuretano que são inseridos periférico para o poço antecubital para acessar através da veia cefálica para a veia da Cava. Nos últimos anos, seu uso cresceu consideravelmente, dado a grande duração deles e porque sua colocação não envolve grandes dificuldades técnicas e pode ser realizada por pessoal de enfermagem treinado.
patogênese
A Tabela 1 mostra as principais fontes de infecção de cateteres intravasculares. As principais rotas de infecção ocorrem da pele circundante ou das conexões. A colonização da pele e progressão pela superfície externa do cateter são a origem mais frequente da infecção em cateteres de curto prazo, com cateterizações menores que 2 semanas1. A colonização da conexão constitui o caminho mais importante de infecção em cateteres encapsulados.
Patogênese da infecção associada ao cateter intravascular
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periluminal. Da pele circundante
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endoluminal. A partir das conexões
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hematogenous. De um foco infeccioso à distância
Colonização de substâncias infundidas
Alguns agentes, como Staphylococci de coagulase-negativo (SCN), produzem complexos glucoproteicos chamados de lodo ou limusine que confere proteção contra o sistema imunológico e favorece sua multiplicação. Outros microrganismos como pseudomonas aeruginosa e candida spp. Eles podem produzir substâncias semelhantes, especialmente em mídia rica em glicose1.
A implantação do cateter gera pelo hospedeiro a produção de uma biocapa. Esta camada é rica em fibrina e fibronectina, duas substâncias muito aderentes para Staphylococcus aureus e Candida spp. Ambos são produtores de coagulase e se beneficiam do processo de trombogênese gerado em torno do cateter, aderindo firmemente à monocamada. O uso de substâncias anticoagulantes impregnadas na superfície externa dos cateteres ou administrada profilática à luz destes visa reduzir este risco2.3.
A composição dos cateteres é também um aspecto relevante em relação ao risco de infecção do mesmo.Os cateteres de polivinilo e polietileno têm maior facilidade para a adesão bacteriana do que os de Teflon, elastômero ou poliuretano de silicone, enquanto os cateteres com adesão menos bacteriana são os de silicone2.
O site de cateterismo é importante de acordo com o tipo de microrganismo envolvido em sua infecção. Staphylococcus spp. É o agente causal mais frequente, em todos os locais, fundamentalmente scn. A participação de bacilos ou levedura gramados é geralmente inferior a 10% em cateteres implantados na veia subclávia ou jugular. No entanto, a participação desses agentes em infecções do cateter implantada na zona femoral é significativamente maior e alcançada em algumas séries 39 e 17%, respectivamente4.
Diagnóstico (Tabela 2) Diagnóstico após a remoção do cateter
o diagnóstico A certeza de infecção associada ao cateter passa pela retirada e a confirmação da colonização do segmento distal. Isto é estabelecido quando a presença de mais de 15 eFC após o rolamento do referido segmento de placa ou mais de 1.000 UFC / ml é observada pela cultura semicuantitativa se for aplicado uma técnica quantitativa2,5,6. No entanto, o diagnóstico de bactemia associado implica a documentação do mesmo agente em hemoculturas obtidas por venibração direta.
rentabilidade das técnicas de diagnóstico
| critério de diagnóstico | sensibilidade | especificamente | desvantagens | |
| sem remoção do cateter | ||||
| hemoculturas quantitativas simultâneas | ratio > 5 | 93% | 97-100% | técnica de trabalho |
| Diferença de tempo de crescimento | > 2 h | 89-90% | 72-87% | menos sensível com antibioticoterapia |
| catalisador catalisador quantitativo / TD> | > 100 ufc / ml | 81-86% | 85-96% | não discriminatório |
| Laranja de acridina de conexão | ≥ 1 bactérias | 87% (96% na + grama) | 94% (92% na + grama) | nenhuma aplicação habitual |
| escovação endoluminal (de conexão) | > 100 euc / ml | 95% | 84% | risco de bacteremia, arritmias e embolismos |
| com a remoção do cateter | ||||
| Rolamento da placa do segmento distal | ≥ 15 UFC | 45-84% | 85% | menos rentável na infecção endoluminal |
| cultura quantitativa do segmento distal | > 103 UFC | 82-83% | 89-97% | ponto de corte 103 versus 102 não bem definido |
| alaranjado de acridina ou grama | ≥ 1 bactérias | 84-100% | 97-100% | laborioso, po CO prático |
retirado de raad et al5.
o utilitário da técnica de rolamento de placa (técnica de Maki ) foi inicialmente validado em cateteres curtos7, e estudos subseqüentes confirmaram uma sensibilidade e especificidade de 84 e 85%, respectivamente8. A sua correlação com o diagnóstico de bacteremia associada em cateteres de longo prazo é menor e foi estimada entre 45 e 75% 9.10, embora alguns estudos comunicassem sensibilidade e especificidade superiores a 90%, tanto em cateteres curtos, desde que
Métodos diferentes, como centrifugação12, a agitação13 e a sonicação14 do segmento distal do cateter confirmaram sua utilidade na recuperação de bactérias da sua superfície externa e interna. A recuperação de mais de 1.000 UFC / ml em cultura quantitativa utilizando estas técnicas confirmou um alto valor preditivo (embora alguns autores considerem contagens suficientes superiores a 100) 5. Os métodos sonoros e de agitação confirmaram uma sensibilidade e especificidade semelhantes à técnica do rolamento da placa nos casos de bacteremia associados a cateteres de curto prazo11, no entanto, em cateteres duradouros, a sensibilidade daqueles é superior10. A sensibilidade e especificidade das culturas quantitativas do segmento distal nos cateteres de curta duração é de 82 e 89%, respectivamente e de 83 e 97% para o longo prazo, respectivamente8.
Diagnóstico sem remoção do cateter
Em muitos casos, a suspeita de infecção é confirmada após a remoção do cateter.Portanto, as técnicas que permitem ao diagnóstico, fundamentalmente da bacteremia associada, são muito interessantes, sem a necessidade de retirada.
Nos últimos anos apareceram trabalhos diferentes que confirmaram que as culturas de sangue que medem o tempo diferença de crescimento bacteriano (ou fúngico) de sua obtenção nas hemoculturas extraídas através do cateter e aquelas obtidas por demolição direta (DTP, tempo diferencial para a positividade) constituem um método muito sensível e específico para a confirmação de bacteremia associada, tanto Cateteres de longa duração, estimando momentos significativos de crescimento maior que 2 h entre ambas as hemoculturas6,15,16. A sensibilidade e a especificidade dessa técnica na bacteremia associada em cateteres de curta duração é de 89 e 87%, respectivamente, e para cateteres de longo prazo de 90 e 72%, respectivamente8.
As culturas de sangue quantitativas comparadas, Usando a diluição de placa Métodos17 ou técnicas de centrifugação de lise18, também alcançam resultados semelhantes, mas requerem melhor tecnologia, tempo e manipulação. Eles são considerados significativos se o número de unidades produtoras de colônias por mililitro nas hemoculturas obtidas por meio do cateter excede 2-10 vezes o número de unidades desenhadas por colônias por mililitro nas hemoculturas obtidas por demóprunção direta6,19. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) aceita uma proporção de 5. A sensibilidade e especificidade deste procedimento foi estimada em uma meta-análise recente a 75 e 97% para cateteres de curto prazo e em 93 e 100% para a longo prazo cateteres, respectivamente8.
Outras técnicas destinadas ao diagnóstico de infecção sem a retirada, tais como culturas superficiais (pele, conexão ou caminho subcutâneo) 20, manchas rápidas (por exemplo, laranja acridina) nas amostras de A conexão21,22 e a escovação intraluminal23, pode ser útil em algumas ocasiões, dado o alto valor preditivo negativo da primeira e velocidade no diagnóstico do último6.
tratamento (Fig. 1) Remoção do cateter
Se possível, deve ser realizado em todos os casos de infecção provável ou testada, e é fundamentalmente indicado em: a) cateteres facilmente substituíveis, b) sinais óbvios de infecção local, c) presença de Empoliza pulmonar, d) Implicação de agentes de morbidade conhecida ye) Se for acompanhado por choque séptico ou a tabela não é controlada em 48-72 h24,25.
algoritmo de atuação em suspeita de infecção associada ao cateter venoso central. Anf. B: anfotericina B; Bac: bacteremia associada ao cateter; Clox: cloxacilina; Fluc: fluconazol; SAMR: S. aureus resistente à meticilina; SAMS: S. aureus sensível à meticilina; SCN: Staphylococcus de coagulase-negativo; Teic: Teicoplanina; Vanc: vancomicina.
(0,38MB).
Mudança por
Guia não é recomendado se houver certeza de que o cateter é infectado; No entanto, pode ser útil se houver dúvidas de que a fonte da infecção é o cateter. Neste caso, o cateter é removido novamente por guia direto apenas se as culturas da remoção do segmento distal mostrarem a colonização.
tratamento conservador (selo antibiótico)
Mesmo que a retirada do cateter seja recomendada, em Alguns casos o tratamento conservador pode ser considerado. Nestes casos, é essencial que as concentrações endoluminais do antibiótico sejam altas e mantidas para superar o fenômeno da tolerância microbiológica associada ao crescimento bacteriano da fase vegetativa que é produzido no biocap ou biofilme aderido ao cateter. A evidência dessa necessária exposição prolongada de antibióticos na área endoluminal constitui as técnicas envolvidas no selo endoluminal com antibióticos (técnica de bloqueio antibiótico) 26-33, e sua aplicabilidade no tratamento de infecções associadas ao cateter foi coletada na última Recomendações da IDSA, fundamentalmente se forem produzidas pela SCN24. Este selo consiste na adição de antibióticos para a solução anticoagulante que é aplicada após o uso do cateter até o próximo uso.Também possibilita evitar a necessidade de administração sistêmica de antibióticos além do prolongamento da tabela séptica associada, apesar de pendente de estudos controlados, é aconselhável usar o selo como um tratamento aditivo e não substituto da terapia antibiótica sistêmica26.
As doses usadas oscilam entre 1 e 10 mg / ml. Diferentes antimicrobianos, como vancomicina, cicofanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucosidos e quinolonas30-34 foram utilizados com sucesso. Recentemente, melhores resultados foram comunicados com o uso de oxazolidinonas (linezolid e epererezolid) do que com vancomicina e gentamicina em infecções pelo SCN27. Eles também foram usados com sucesso com minociclina, etanol35,36, ácido etileno-diamino-tetracético (EDTA) e etanol36 e com taurolidina citrato37.
O tratamento conservador deve sempre transportar implicitamente uma vigilância clínica especial do paciente, especialmente nos primeiros 48-72 h. Se este tempo passasse, o paciente continua com febre ou sinais sugestivos de infecção, a remoção do cateter é forçada.
A maioria dos casos publicados com a vedação endoluminal usa a heparina como anticoagulante. Em geral, embora a antibioticoterapia na ausência de anticoagulação possa ser tratada, a prática mais comum é o uso de heparina em baixas concentrações (20 U / ml de solução de vedação antibiótica ou em uma solução simples). Nenhuma interação é observada com concentrações de vancomicina de 100 a 4.000 μg / ml ou ciprofloxacina entre 100 e 2.000 μg / ml de soluções de heparina de sódio a 5%. Um certo sinergismo foi relatado no uso conjunto do EDTA e da minociclina no tratamento do cateter de bacteremia associado por Staphylococcus sp.36. Não é claro sobre o papel da administração conjunta de antibióticos e agentes trombolíticos, como urokyinase. Alguns autores mostraram uma taxa maior de embolia séptica; No entanto, alguns estudos realizados em crianças com patologia oncológica foram favoráveis.
Agente causal
Se um tratamento conservador deve ser testado, as melhores circunstâncias são: ausência de sinais inflamatórios e ser produzido bacteremia por SCN A experiência obtida em casos de infecções produzidas por S. Aureus, levedura e bacilos gram-negativos não é favorável, pois uma alta taxa de recorrência aparece. Em casos excepcionais produzidos por fungos filamentosos ou em rápida cultura micobactérias, a retirada é obrigatória. No caso de bacteremia por S. aureus, a retirada do cateter é especialmente importante, dado o risco de endocardite. Se a bacteremia persistir além de 72 h ou evolução desfavorável, é suspeita-se que uma ultrassonografia transesofágica deve ser praticada para descartar endocardite e prolongar a duração do tratamento24,25. Nos casos de candidemia há também uma recomendação clara sobre a retirada do cateter se houver suspeita de que esta é a fonte da infecção, mas há controvérsia sobre a gestão de cateteres em pacientes com outras candidemia de origem, dado o risco de Aninhamento no mesmo e semeadura Metastatic38.
terapia antibiótica sistêmica e duração (Fig. 1)
Vancomicina é o tratamento de escolha em infecções e / ou bacteriemia produzidos por Staphylococcus spp. Resistente à meticilina. A experiência com o teicoplanina é menor, embora possa ser usada com sucesso. A duração do tratamento não é bem definida; No entanto, 7 dias de tratamento podem ser suficientes em bacteremia por SCN24,25. Em S. Aureus, a vancomicina é a escolha de estirpes resistentes à meticilina; Para cepas sensíveis à meticilina, o tratamento deve ser uma isoxazolpenicilina ou cefalosporina de primeira geração. A duração da terapia antibiótica em bacteremia por S. aureus não complicada deve ser mínima de 10 dias, e possivelmente 14 dias. Infecções produzidas por bacilos gram-negativos devem ser tratadas por 10-14 dias com antibióticos adequados para isolamento, geralmente betactamic ou quinolonas, e mais raramente aminoglicosides24,25. Aqueles causados pela Candida SP. Eles podem ser tratados com fluconazol se o agente for sensível. Nas estirpes resistentes a azoles, o tratamento deve ser realizado com um ecinocandina ou anfotericina B39.40.
Infecções complicadas
A persistência de febre ou bactemia após a retirada do cateter deve fazer a presença de uma infecção profunda , fundamentalmente tromflécião susurada ou endocardite. Um exame físico que inclui a detecção de novos puffs cardíacos, se necessário, realizando ecocardiografia, um exame funcópio ou no estudo de fluxos venenosos, por ultrassonografia ou flebografia ultrassônica, deve ser necessário, especialmente em bacteremia por S. aureus e candida spp. 24,25.A confirmação de uma infecção complicada complicada (endocardite ou tromboflebite supurada) antes que a retirada do cateter seja uma indicação absoluta de sua retirada. Uma vez que o cateter foi removido, a terapia antibiótico deve ser mantida nesses casos durante, pelo menos, 4 semanas.
Cura sem terapia antibiótica
A retirada do cateter conduz em muitos casos à cicatrização do imagem na ausência de terapia antibiótica. Se a cultura do segmento distal confirmar uma contagem bacteriana significativa e o paciente apresentar o desaparecimento total dos sintomas, a observação simples do paciente é geralmente recomendada. A exceção é pacientes com materiais protéticos em que, antes do risco de nidificação metastático, a maioria dos autores recomenda a administração de antibioticoterapia específica.
Estratégias de Prevenção
Existem algumas recomendações elaboradas por Centros de Controle de Doenças e prevenção (CDC) americanos para o correto gestão de cateteres intravasculares baseados em evidências contrastadas na literatura médica2. Na Tabela 3, um resumo deles é coletado. Abaixo estão os aspectos mais notáveis.
recomendações para a prevenção do cateter intravascular infecção2
| Estratégia de uso clínico | recomendação hicpac | |
| colocação de gatinhos | ||
| tunelamento subcutâneo em cateteres de duração curta na veia jugular ou femoral (sem extração de sangue) | IIA | não é recomendação oficial |
| Cuidado de barreira completa para cateteres venosos centrais | IIA | Sim |
| Preparação do local de inserção com anti-sépticos com clorexidina | IIA | não é recomendação oficial |
| profilaxia com vancomicina ou outros antibióticos | IIA | |
| cateterização femoral | III | não é recomendação oficial |
| Cateterização da Subclávia, em vez de em jugular | III | |
| Preparação de inserção com iodo tintura | IV | |
| Barreira completa cautela para cateteres da linha média, arteriais periféricos ou pulmonares arteriais | iv | Sim |
| manutenção de lateral | ||
| cateteres revestidos a curto prazo com clorexidina-sulfadiazina argentica | I | |
| doses baixas de heparina em cateteres de curta duração | i | Sim |
| Equipamento especializado em hospitais com incidentes de alta infecção | IIA | sim |
| IIA | sim | |
| Cateteres de duração curta Revestido de minociclina-rifampicina | iia | sim |
| cateteres revestidos de prata de curto prazo | ||
| molho transparente ou chiffon | iib | sim |
| Relação Adequada-Paciente de Enfermagem no UCI | III | Não é recomendação oficial |
| Mudança de sistemas e conexões De acordo com as recomendações do fabricante | Não é recomendação oficial | |
| Inclusão em programas de qualidade com recomendações para os cuidados de cateteres | iii | |
| iii | sim | |
| desinfectar conexões e portas antes de usar | sim | Equipamento especial para cuidados de cateter com nutrição parenteral | iv | sim |
| câmeras com álcool iodizado. Adaptado à conexão | iv | sim |
| aplicação de mipercocina para a inserção | iv | não é recomendação oficial |
| filtros on-line | iv | não é recomendação oficial |
Evidência I: Meta-análises de ensaios clínicos randomizados. Evidência IIA: pelo menos um ensaio clínico randomizado. Evidência IIB: O mesmo que IIA, mas em cateteres mudou com um guia. Evidência III: pelo menos um ensaio clínico, não randomizado. Evidência IV: opinião de especialistas ou comitês. HICPAC: Comitê consultivo de prática de controle de infecção hospitalar, dos centros de controle e prevenção de doenças (CDC).
Equipamento treinado e técnicas assépticas
O uso de medidas de assepsia stricted , como luvas, chapéu, máscara e pano largo, mostrou reduzir a taxa de infecção e tem um papel mais determinante do que o fato de que o cateterismo é realizado na sala de cirurgia ou na sala de hospitalização41. Nesse sentido, o uso pelo hospital de uma equipe treinado para a colocação de cateteres contribuiu para a redução de infecções e taxas de custo nesses centros.
antibióticos e desinfetantes tópicos
uma meta-análise que inclui sete Alegados estudos mostraram o benefício da vedação da vancomicina na redução da bacterimia associada a cateteres duradouros no câncer 42; No entanto, dada a má atividade de vancomicina em estafilococos incluídos no biofilms43, são necessários mais estudos para avaliar o possível impacto do desenvolvimento de resistência derivados dessa prática.
Maki et al 44 demonstraram uma superioridade da clorexidina dos 2% em O iodo da povidona e 70% de álcool na redução da taxa de bacteremia associada e constitui o anti-séptico recomendado.
Conexões com a câmara anti-séptica
O uso de câmeras com álcool iodizado adaptável à conexão (Sistemas Tamanho do Size Lock®). Uma redução na bactemia associada aos cateteres sujeitos a manipulações numerosas ou prolongadas45.
Revestimento de prata
Embora estudos com um número reduzido de pacientes tenham mostrado uma menor frequência de infecção em pacientes graves com cateteres venosos curtos (média: 5-9 dias), sua eficiência em cateteres superiores (média: 20 dias) ou em pacientes com cateteres do tipo Hick O homem não foi provado46.
Revestimento de cateter com antimicrobiano
Revestimentos de cateter com benzalium ou cefazolina foram utilizados com sucesso. Cateteres revestidos com clorexidina e argumentação de sulfadiazina foram associados a um menor grau de colonização, mas a maioria dos estudos não demonstraram uma redução significativa de bacteremias47. No entanto, diferentes estudos experimentais48 e anos clínicos49.50 mostraram a superioridade dos cateteres revestidos (externos e internamente) com a rifampicina de minociclina, alcançando uma clara redução da bacteremia associada e são os únicos cateteres aprovados pela Administração de Alimentos e Drogas (FDA) para este Use.
Em conclusão, embora ocorreu um progresso considerável nos últimos anos no campo do diagnóstico, tratamento e prevenção de infecções relacionadas a cateteres intravasculares, a frequência e a repercussão clínica do problema que fazem novos progressos em este campo. Técnicas mais sensíveis e específicas, fundamentalmente se o cateter não for aposentado, tratamentos com maior capacidade bactericida na presença de biofilmes e medidas de prevenção mais eficazes constituem algumas dessas necessidades.