Desenvolver um consenso de aproximação sobre o diagnóstico intravascular coronariano por meio de técnica de ultra-som em indivíduos adultos com doença coronariana, a fim de unificar diagnóstico e gestão Critérios nos serviços de cardiologia intervencionistas da Colômbia, com vista a atingir metas de qualidade e reunir o que é recomendado pela literatura atual.
Escopo
Os serviços de hemodinâmica e cardiologia intervencionista fazem parte das instituições públicas e privadas com um alto nível de complexidade. Nestes são procedimentos diagnósticos invasivos em assuntos sintomáticos de doença coronariana, e a respectiva gestão intervencionista é oferecida como parte integrante do tratamento da doença coronariana. Consequentemente, os procedimentos devem ser padronizados para aplicá-los com parâmetros de qualidade na Colômbia.
Definições intravasculares
Imagem de parede arterial em que transdutores que convertem ondas de ultrassom em imagens são usadas bi ou tridimensional no forma de cortes transversais ou longitudinais de um segmento artéria.
Profissionais de saúde médica com hemodinâmica intervencionista adequadamente certificada e cardiologia para executar seu exercício no território colombiano. objeto de desenvolvimento
pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, com doença arterial coronariana conhecida pela angiografia coronariana e que exigem imagens intracoronesas.
Metodologia
foi realizada uma revisão bibliográfica levando em conta as diretrizes apresentadas pela European Heart Society – APCI europeia, American Heart Association, Colégio Americano de Cardiologia, Sociedade SCA Eu, a sociedade latino-americana de cardiologia intervencionista, e portais como o TCTMD e o PCR on-line, a partir dos quais leva elementos para adaptá-los ao cenário colombiano.
Introdução
Há mais de 50 anos, a angiografia coronariana de contraste é a Dourado padrão para o diagnóstico de doença coronariana. No entanto, embora seja adequado para o diagnóstico de estenose da luz arterial, tem como uma falha de limitação de definir as características da parede vascular, bem como a significância das lesões intermediárias e o impacto funcional deles. Como uma solução para a definição da caracterização da parede, as ferramentas de imagem, como ultra-som intravascular (IVUs) e tomografia de coerência óptica (Oct), que oferecem imagens com melhor resolução espacial e permitir que uma avaliação mais objetiva do Gravidade das lesões, além de fornecer informações sobre a composição da placa e o arranjo dentro da parede vascular, como mostrou utilidade no estudo do fenômeno da restenose e da trombose do stent.
Generalidades
Propriedades de doença aterosclerótica, em diferentes graus de gravidade, o comprimento da embarcação epicárdica coronariana. Do ponto de vista angiográfico, a gravidade da doença é estabelecida comparando o segmento “doente ou do calibre entregue” com o segmento de calibre adjacente “normal ou sem ferimento”. Aqueles segmentos pontuais nos quais a doença gera uma redução intraluminal superior a 70% de diâmetro, é reconhecida como lesões de encantamento angiograficamente severas. No entanto, a complexidade da doença coronariana ensinou a importância de implementar outras ferramentas na avaliação anatômica e funcional das lesões1.
Os estudos histopatológicos mostraram que a angiografia de contraste subestime a gravidade da doença, mesmo na mais afetada sites2. É reconhecido, dentro do crescimento e desenvolvimento da placa aterome, o fenômeno da remodelação positiva da parede vascular em que a embarcação, por um deslocamento externo da parede (aumento na área da membrana elástica externa – EEM) , é “adaptar” à crescente placa, gerando um aumento na área da placa, com o objetivo de preservar a área de lúmen vascular. Quando esse mecanismo atinge seu limite devido à progressão da placa aterome, não apenas aumenta A área do EEM, mas começa a reduzir a área luminal, sendo evidente na angiografia3.
Princípios de ultra-som intravascular
através de um cateter guia 5 ou 6 francês (fr) de diâmetro e em um guia de angioplastia 0,014 polegadas avanços o cateter de ultrassom, com 3 fracos de calibre e que em sua ponta abriga o transdutor de ultra-som. Sob o mesmo princípio usado no ultra-som, o transdutor emite e recebe ondas de ultra-som que são subsequentemente processados em escala de Cinza, reconstruindo uma imagem circunferencial da seção de embarcação a ser analisada.O transdutor pode ser composto por um único vidro piezoelétrico, que gira em seu próprio eixo a uma frequência de 45 MHz (sistema mecânico) ou por vários cristais de tamanho pequeno e com arranjo circunferencial, que são ativados sequencialmente a uma frequência de 20 MHz ( sistema eletrônico). O procedimento, bem como a angioplastia coronariana, é realizado sob efeitos de heparina não utilizados em doses de anticoagulação, enquanto a aquisição de imagens é subsequente à administração da nitroglicerina intracoronária para minimizar o vasoespasmo coronariano e, assim, influenciar a área da embarcação. / P> Recursos de imagem
A imagem de ultra-som permite avaliar as camadas que compõem a parede vascular. O INTIMA é refletido como uma fina camada ecodensa (brilhante), difícil de visualizar em pacientes jovens. A média é a camada adjacente e parece ecolucente (escuro) devido à menor presença de colágeno. A Adventitia é a camada mais externa, parece ecodenso e representa o limite externo do vaso. O espessamento da parede com a separação da borda do íntimo com a média, é a principal constatação da doença aterosclerótica e é conhecida como placa Aerome (Figura 1).
A. Imagem de Imagem da Parede Vascular por Ivus, B. Representação esquemática da parede vascular; Área Luminal Cor Amarelo, íntimo (pontos amarelos), média representado pela linha branca, área azul corresponde à área do ateroma.
(0,26MB).
A ecodidade da placa do ateroma é em relação ao teor histopatológico é também representado em escala cinza. O parâmetro de comparação é o aspecto da Adventícia. Um prato de ateromaro pode parecer ecodensome (semelhante a Adventícia, brilhante, perto de branco) ou ecolucente (escuro, perto de cor preta); Por exemplo, as placas lipídicas têm uma aparência ecológica, enquanto as placas ricas em colágeno e cálcio parecem uma aparência ecodensética. Tendo em conta que a composição da placa de ateroma é heterogênea e dada a limitação da escala cinza na diferenciação desta composição, o software tem uma ferramenta conhecida como histologia virtual, que permite uma melhor caracterização do conteúdo da placa.
Usando o software, cada camada pode ser delineada e diâmetros e áreas calculadas. A delimitação do íntimo revela a área luminal, enquanto a delimitação da média e a Adventícia (folha elástica externa, EEM) revela a área da embarcação e a diferença entre essas duas áreas revela a área do ateroma contida no média. Quando as imagens são adquiridas usando o dispositivo de tração automática (recuo), conhecendo a velocidade de captura de imagem (0,5 ou 1mm / s), a duração da lesão do estudo pode ser determinada; Com estas medidas, o volume da placa aterosclerótica (carga da placa), a avaliação que tem sido utilizada em pesquisa clínica pode ser calculada para avaliar fenômenos da sua modificação, como estabilização, regressão ou progressão da placa.
Diagnóstico por ultra-som intravascular
A IVUs ajuda a caracterizar lesões localizadas no nível ostial, no tronco coronário esquerdo, em segmentos tortuosos, lesões excêntricas ou gravemente calcificadas.
Lesões que reduzem angiograficamente o diâmetro do vidro entre 40 e 70% um desafio diagnóstico para definir se exigem intervencionismo. Ao comparar o DUs contra a angiografia coronariana quantitativa e a estimativa visual, haverá melhor precisão e reprodutibilidade ao avaliar diâmetros, áreas de embarcação e volumes de placas.
O IVUs, ao estimar a área luminal mínima (medição do mínimo área luminal), permite estabelecer o grau de gravidade de uma lesão; Os valores abaixo do ponto de corte para tronco coronário ou embarcação coronariana, foram correlacionados com testes fisiológicos, como a medição do fluxo de reserva fracionária (FFR).
em um estudo de comparação de Ivus e FFR, Em que eles usaram pontos de corte de 0,75, verificou-se que a medição da área luminal mínima menor que 3mm2 tinha uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 92,3%, enquanto no VUs as áreas de estenose superior a 60% tiveram um sensibilidade de 92% e especificidade de 88,5%; Ao usar os critérios, a sensibilidade e a especificidade de 100% 4 são alcançados.
Em outro estudo, ao usar o FFR com valor de corte 0,8, foi documentado que uma medida mínima da área luminal ≥4mm2 confere um valor preditivo negativo superior a 94%, enquanto uma medição do luminal mínimo Área de 3.09mm2 conjuntos para um FFR de 0,8, o ponto de equilíbrio entre sensibilidade (69,2%) e especificidade (79,5%) 5.
Finalmente, os valores do corte de medição do mínimo luminal Área que se correlaciona com FFR menor que 0,8 (fisiologicamente significante) varia com base no medidor da embarcação: medição da área luminal mínima≤2,4mm2 para pequenos vasos de calibre (diâmetro 2.5- 3.0mm), medição da área luminal mínima≤2,7 MM2 para embarcações de calibre médio (diâmetro 3.0-3.5mm) e medição da área luminal mínima≤3mm2 para vasos de bico grandes (diâmetro maior que 3, 5mm) 5. Para a avaliação das lesões no tronco coronário esquerdo, uma medição da área luminal mínima é usada como corte, com base na sensibilidade de 93% e especificidade de 95% 6.
vasculopatia do enxerto cardíaco
Essa entidade de etiologia desconhecida, catalogada como preditor de mortalidade e infarto do miocárdio em pacientes transplantados, afeta as artérias coronárias epicárdicas do enxerto que, do ponto de vista histopatológico, tem espessamento do íntimo maior que 0,5 mm7. Sendo um compromisso difuso, pode ser negligenciado com angiografia, caso em que o IVUs oferece melhor sensibilidade e especificidade no diagnóstico quando avaliado no pós-transplante às quatro a seis semanas e no primeiro ano de ano e no primeiro ano. O IVUS, além disso, é útil avaliar a resposta ao tratamento desta patologia com pravastatina9 e everolimus10.
Estimativa do tamanho real do navio
em cenários, como angioplastia coronariana primária, oclusões crônicas onde as situações Como alta carga trombótica, a vasoespasmo e o preenchimento incompleto do navio durante a angiografia dificultam a visualização e a dimensão de uma artéria, a medição precisa e reproduzível das dimensões do vaso de referência, permite selecionar adequadamente o tamanho do stent, balão de angioplastia ou A azeitona da atectomia, que diminui a probabilidade de complicações derivadas de uma subestimação (recuo elástico, restenose ou trombose por ganho luminal incompleto) ou superestimação do tamanho da embarcação (dissecação, ruptura).
ajuda durante a angioplastia com stent
A partir do seu IVUS ajudou no refinamento da técnica para implante stent. Apesar de uma angiografia ótima de aparência, os primeiros relatórios de ultrassom revelaram uma expansão insuficiente e aposição incompleta do suporte. O IVUS permite documentar a aplicação adequada e completa do stent stent, bem como a identificação e compreensão do mecanismo de restenose e trombose. Além disso, permite detectar a presença de cálcio de superfície densa circunferencial que leva à necessidade de usar dispositivos de atectomia antes da colocação de stent; A realização do IVUS leva a uma mudança na estratégia de angioplastia por 20 a 40% dos casos.
A medição da área luminal mínima e o diâmetro mínimo da luz intrante (MLD) após o implante de Stent e indexados às dimensões do vaso de referência, ajudou a definir o conceito de expansão adequada, sendo necessário em alguns casos de pós-ajustes com balões maiores ou não complacentes. Hoje é claro que o valor de medição da área luminal mínima é um preditor de reestenose11.
É importante ter em mente que, embora o IVUs ajude a melhorar os resultados da pós-entrega com maior medição da área luminal, resultando no mínimo e melhorposição melhor do suporte, seu uso de rotina não mostrou diminuição significativa em resultados difíceis como mortalidade ou infarto (MACE); Embora os dados obtidos nos registros12 e alguns pequenos ensaios clínicos15-15 sugerem que taxas mais baixas de restenose, trombose e reoperação de lesões tratadas (TLR) são apresentadas. Estudos como a estimativa do Adapt-Des13 de que seu uso pode reduzir o stent e a trombose de maça.
Identamente situação é entre a associação de trombose do stent medicamentada e mal posters. Um estudo descobriu que pacientes com trombose tardia apresentavam despejando em 77% dos casos, versus 12% no grupo controle14. No entanto, outros estudos não encontraram essa associação15.
Estudo do Mecanismo de Restenose Intrastante
A reestenose intrastente é apresentada como uma resposta cicatrica a danos focais na parede vascular gerada pela angioplastia. É caracterizado pelo crescimento exagerado do Neointim, gerando focais, difusos ou em qualquer uma das bordas do stent.Estima-se que até 20% de restenose sejam uma consequência da subexpiração de stent (medição da implantação de stent de área luminal mínima de menos de 70% da área luminal de referência) 16.
Localização do RIS É importante definir o comportamento a tomar; Quando é focal e entre as bordas do stent, é tratado com angioplastia mediada por alta pressão; Quando é difuso ou se estende além de qualquer uma das bordas do stent, é sobre a implantação de um novo stent Medicado1,18. Recomenda-se rever o documento de gerenciamento de restenose intraestent que faz parte deste guia.
Identificação de complicações: dissecção coronariana
Dissecção coronariana é a causa mais frequente de escova o fechamento do vaso durante a intervenção coronariana. O rápido reconhecimento e gestão dessa complicação têm impacto na morbidade. O IVUs demonstrou, comparado à angiografia, para ser uma ferramenta com maior sensibilidade para documentar e caracterizar essa complicação. Há uma classificação que organiza os tipos de dissecação de acordo com a profundidade dela (intimamente, médio, adventícia), bem como a presença de hematoma de parede19.
Segurança do procedimento
A complicação mais frequente durante o A realização do DUS é o espasmo coronariano (até 3% dos casos), que é resolvido com a administração de nitroglicerina. Complicações seniores, como dissecação, trombose, espasmo refratário e infarto em menos de 0,15% dos casos22.
Histologia virtual derivada do VUs
A análise do sinal de dispersão de radiofrequência é conhecida como histologia virtual; Essa técnica permite melhorar a caracterização dos componentes da placa e pode ser orientada na estratégia de gestão durante o intervencionismo cardiovascular (Fig. 2).
Histologia Virtual. À esquerda, corte artéria com avaliação de composição de placas. À direita: porcentagem de cada componente.
(0.34MB).
conclusões
- •
Ivus é uma ferramenta útil no diagnóstico da doença coronariana, porque avalia lesões figidrogas angiograficamente intermediárias e vasculopatia pós-transplante .
- •
Ivus é uma ferramenta útil antes da intervenção percutânea de lesão, uma vez que determina o tamanho da embarcação, as características da placa, o mecanismo de restenose e a trombose de um Stent.
- •
O IVUS é uma ferramenta útil após a intervenção percutânea, uma vez que otimiza o stent, avalia a cobertura adequada das complicações de lesão e documentos.
- •
O IVUS é uma ferramenta útil em pesquisa: resposta terapêutica a estatinas, hipolipemia, antiproliferativa, conservação / perda de medição da área luminal mínima.
Conflito de interesses
ning um.