no paciente com ventilação mecânica, o ciclo mecânico do respirador pode induzir esforços respiratórios, este modo de interação foi chamado de gatilho inverso ou acionador invertido (TR). Esta é uma asyncronia muito conhecida e potencialmente mais frequente, possivelmente por causa da dificuldade em monitorar o esforço muscular respiratório para “pé de cama”.
Apresentamos 2 casos de pacientes críticos admitidos na UTI que apresentaram esta assíncronia no início da retirada do respirador. A fonte de renda foi severa pneumonia aguda e pancreatite. Com ventilação mecânica assistida por volume (ACV) por imagem de insuficiência cardíaca e síndrome de desconforto respiratório adulto agudo, que após a remoção da sedação, apresentou uma interação complexa, com esforços respiratórios que não precedem o ciclo mecânico (Figura 1). Nós monitoramos as pressões (ar, esôfago) e fluir, objetivando que o ciclo mecânico induz esforço respiratório, assíncrônia conhecida como gatilho inverso. O modo de ventilação foi alterado sob pressão, melhorando a interação com o respirador em um deles (Fig. 2), no segundo caso necessário novamente. Este modo de interação é difícil de identificar na tela do respirador, é útil usar o ACV com fluxo constante e pausa inspiratória. É característico que o início da inspiração é passivo, sem deflexão inicial, mas muitas vezes é difícil afirmar que na curva de pressão e fluxo, não há esforço que demitiu o respirador1. Ele induz a pensar que o esforço continua ao ciclo mecânico quando, além de sua mente, o início da inspiração, a pressão do planalto muda de ciclos para os outros, juntamente com oscilações no pico de fluxo de pulverização. De acordo com a taxa respiratória programada, esta seqüência alterna com ciclos sincronizados, no qual o paciente dispara no respirador e aos outros com gatilho duplo. Em modos controlados pela pressão, o esforço que segue o ciclo mecânico produz um aumento no fluxo inspiratório, após o pico inicial e, se é suficientemente intenso, causa uma diminuição na curva de pressão, de acordo com a capacidade de resposta do respirador (FIG 2).
Registro de pressão na via aérea, pressão esofágica, fluxo e volume, em ventilação assistida por volume controlada em 2 pacientes (esquerda e direita).
Pressão em A via aérea O início da inspiração é passiva, não há queda de pressão que indique o esforço respiratório (←). Durante a fase de pausa inspiratória, a morfologia e a amplitude muda dos ciclos para os outros (←).
O fluxo inspiratório é constante, o fluxo expiratório tem oscilações no início da expiração mecânica, que geralmente refletem os esforços inspiratórios (← ).
A pressão esofágica reflete um aumento na pressão intratorácica no início da inspiração mecânica seguida de uma diminuição subsequente, que reflete o esforço do paciente (linha descontínua). A relação entre o ciclo mecânico e o esforço é de 1/1 em um caso e variável na outra (1/1 em 90% do registro total, coexistindo com 1/3 e 1/2). A lacuna foi de 60 e 47ms ou 21 e 14 ° (θ = tin-tim / ttotm · 360). O tempo inspiratório do esforço muscular é de 0,8-0,9s e quando produz um tiro duplo aumenta em 1.4s. A pressão de oclusão no primeiro 100 ms (P01) foi de 3,9 e 8.2cmH2o nos ciclos de trigger duplos em um caso e 4,5 e 8.5cmh2o, respectivamente, no segundo caso.
Os parâmetros relacionados ao esforço inspiratório: delta esofágica pressão (Δpes) 11cmH2o, o tempo de pressão integral (IPT) 1,6 ± 0,3 e 2,5cmh2o · S, o primeiro paciente não tinha drenado derrame pleural, por isso medimos a conformidade da caixa torácica durante a ventilação mecânica controlada (160ml / cmh2o) Calculou a Tensão de Pressão do Produto9 (área sombreada), considerando a pressão de suporte elástica da parede torácica, neste caso, a estimativa do esforço respiratório é de 5, 6cmh2o · S (96,2CMH2O · S / M) e nas tensões com dupla Gatilho de 12.5CH2O · s. No segundo caso: Δpes 16cmh2o, IPT 2.5cmh2o · s (54cmh2o · s / m) e em ciclos com tiro duplo de 17cmH2o · s (370cmh2o · s / m).
Registo dos sinais (PVA, PES, FLOW, VOL) sob suporte de pressão dos 2 pacientes.
No primeiro de 18 com 5cmh2o PEEP, melhorando a interação com o respirador, o esforço precede o ciclo mecânico (Linha contínua), com uma taxa respiratória de 22RPM, realiza um volume atual de 0,450L, sem sinais de esforço respiratório excessivo e com uma detenção de pressão esofágica a menos de 5cmH2o. No segundo caso com pressão de suporte de 25 e peep 6, mantém uma taxa respiratória de 12RPM e um volume atual de 0,783L. Neste esforço do paciente é depois do início do ciclo mecânico, o gatilho do respirador é possivelmente a mudança de pressão (ou fluxo) causada pelo batimento cardíaco. O esforço do paciente (linha descontínua) produz uma diminuição na fase do planalto da pressão das vias aéreas, que causa uma reavaliação do fluxo inspiratório.
Enquanto o possível envolvimento da ventilação mecânica do TR foi reconhecido anos Ago2, há pouca informação de desencadeamento publicado no reverso em pacientes com ventilação mecânica, a maioria dos dados vêm de estudos com animais experimentais anestésicos3 e em indivíduos saudáveis com ventilação não invasiva4 e anestesia invasiva. Recentemente, foi descrito após a análise retrospectiva de registros feitos a pacientes com SDRA, não considerando este tipo de interação durante o tratamento de pacientes5. Também foi mostrado em situações de morte cerebral após seta cardíaca e em assuntos de transplante4.
O mecanismo responsável não é claro ocorre na ausência de impulso ventilatório central4. A reflexão de hering-breuer é importante, uma vez que a sua frequência diminui com vagotomia, mas não é fundamental.
Quando houver uma sincronização ou periodicidade entre o ciclo mecânico e a neural é chamada de “entrada ou fase específica” . Nos casos que apresentamos a relação entre a frequência respiratória induzida pelo respirador e o programado foi igual em um caso e variável no outro. Isto foi descrito anteriormente, com diferentes freqüências de estimulação (1: 1, 1: 2, 1: 3), mesmo variável e irregular3,2.
pressões, fluxo e volume semelhantes aos nossos foram publicados anteriormente em um paciente com SDRA7.
A implicação clínica de TR, depende do grau de lacuna entre o ciclo mecânico e o esforço muscular. Se isso for prolongado, ele pode produzir um gatilho duplo com aumento do volume atual e a pressão distensão alveolar5. Foi descrito como uma das causas do trigger duplo1, possivelmente a segunda causa de assincronia com o respirador1. Em modos controlados por pressão, o esforço muscular será compensado com um aumento no volume em cada ciclo respirador. O trabalho respiratório aumenta, no nosso caso, é dentro do limite considerado apropriado em ventilação mecânica7,8, mas é um esforço perdido, sem desempenho e ocasionalmente excessivo, como acontece durante o tiro duplo. No tratamento dessa assíncrônia, o uso de controle de pressão e modos controlados por pressão tem sido sugerido com baixa frequência programado1.
A incidência e significado do TR no paciente crítico com ventilação mecânica é estudar. Se for devido a um manuseio de paciente inadequado, parâmetros de sedação ou respirador, ou se é uma resposta fisiológica da adaptação à ventilação mecânica.