apresentação de caso
National Institute of Endocrinology (Inep)
hipoglicemia induzida por insulina num diabético Paciente tipo 1
dra. TANIA ESPINOSA Reyes, 1 Dr. Tamara Fernández Teruel, 2 Dr. Cecilia Pérez Gesen, 3 Dr. Alimentando Montanhas Estévez, 4 Dr. Abel Díaz Borroto5 e Dr. Francisco Carvajal Martínez6
Resumo
A hipoglicemia de factity é um ataque deliberado para provocar baixos níveis de glicose séricos com o uso de insulina ou agentes hipoglicênicos orais. Paciente JCB, masculino, 12 anos, branco, diabético tipo 1 de 2 anos de evolução. Pedido de consulta: episódios de hipoglicemia grave com convulsões e coma. As amostras foram tomadas para anticorpos anti-spray pancreáticos (ICA) e péptido C em condições basais e durante a hipoglicemia, bem como as determinações de hemoglobina glicosilada (HBA1) durante a evolução da doença, ultrassonografia, tomografia axial computadorizada (TAC) e magnética nuclear. ressonância (RMN) do pâncreas. Altos insulentos foram obtidos, extremamente diminuídos valores de peptinemia C, aumento do índice de massa corporal e função renal e hepática nos parâmetros normais. Os estudos de imagem eram normais. Conclui-se que, apesar da frequência relativamente baixa de hipoglicemia factícia no diabético, é essencial levá-lo em conta. A detecção precoce facilita o atendimento psicológico inicial do paciente e impede a exposição a ações que envolvem risco à vida ou dos danos permanentes.
palavras-chave: hipoglicemia, insulinemia, peptinemia.
A hipoglicemia é uma síndrome clínica que ocorre no diabético por várias causas, que são mostradas no presente trabalho; No entanto, embora seja importante primeiro descartar a organicidade, você não pode ignorar a possibilidade de hipoglicemia como uma manifestação de doença factiária.1
As doenças fáficinas são caracterizadas pela presença de sintomas físicos ou psicológicos, que são induzidos voluntariamente pelo mesmo indivíduo. Essas doenças são tão antigas quanto a humanidade, conhecidas por alguns como malingerers. Esses pacientes devem ser distinguidos do histérica, nos quais os sintomas são simulados sem uma causa. Em doenças, os sintomas são produzidos por atos deliberados pelo paciente, que solicitando ajuda médica não os menciona e pode continuar com firmeza, negando-os, mesmo quando é confrontado com a evidência.
Ocorre em pacientes que simulam ou exageram sintomas ou deficiências para obter algum tipo de ganho pessoal ou situações de deslocamento de evade, 2.3 elemento que têm em comum com histérica.
A hipoglicemia de factity é um ataque deliberado para causar baixos níveis de glicose séricos com o uso de insulina ou agentes hipoglicênicos orais. A hipoglicemia de sulfonilureia é mais comum do que os incidentes devido ao abuso de insulina, que é ainda bioquimicamente indistinguível do insulinoma.4
A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente do tratamento de diabetes mellitus. Mais de 35% dos pacientes com experimentos de diabetes mellitus tipo 1, durante a evolução da doença, pelo menos um episódio de hipoglicemia grave que requer atenção por outra pessoa. O não reconhecimento da hipoglicemia constitui não apenas um grave risco para a vida do paciente diabético, mas também uma situação que compromete seriamente a sua qualidade de vida. Por outro lado, o risco de hipoglicemia supõe, hoje, um fator limitante para alcançar o rigoroso controle metabólico.5 Sua prevenção requer estratégias diferentes que incluem monitoramento frequente de glicose no sangue, modificação de diretrizes de insulina e educação do paciente, um elemento de importância para a realização de modificações de estilos de vida. A fim de expor uma das causas da hipoglicemia, que, embora não seja frequente constitui um duplo perigo para a integridade física e psicológica do paciente, apresentaremos o relatório de um caso de hipoglicemia factious.
Causa hipoglicemia no paciente diabético
- Absoluto Aumento de insulina circulante:
erro
- proeminente de insulina comprometida:
- ativação da resposta do glucagon.
- deficiência de epinefrina e polipéptido pancreático.
- disfunção neuroendócrina.
- alterações hepáticas.
- uso de beta-bloqueadores.
- história de hipoglicemia grave.
- assintomático.
- metabólico (uso de álcool e drogas).
apresentação do paciente
jcb paciente, tipo diabético 1. A família e a história patológica pessoal de interesse , bem como as características da evolução do diabetes. Como dados gerais, a idade cronológica, sexo e anos de evolução do diabetes foram levados em conta.
Os anticorpos anti-spray pancreáticos (ICA) e pectinemia C foram coletados sob condições basais e durante episódios de hipoglicemia, e As determinações da hemoglobina glicosilada (HBA1) foram revisadas durante a evolução da doença, bem como ultrassonografia, tomografia axial informatizada (TAC) e ressonância magnética nuclear do pâncreas (RMN).
Revisaram admissões no hospital e as causas foram determinadas (hipop ou hiperglicemia). Foi em estejado sobre as doses de insulina usada para o diagnóstico e durante períodos de hipoglicemia.
A Tabela 1 mostra os aspectos gerais deste paciente: adolescente, raça branca, estudante. Nascido da gestação a termo, fisiológico, com história familiar de mãe epiléptica e irmão com retardo mental leve por insulto perinatal. É apresentado em nosso serviço com 6 meses de evolução do diabetes, até aquele momento com bom controle metabólico. Após um curto período de tempo começar a apresentar episódios de hipoglicemia grave com convulsões.
tabela 1. Dados gerais do paciente
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sexo
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masculino
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Formulário de estreia
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hiperglicemia sem cetose
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Anos de evolução
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3
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Índice de massa corporal
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21/25
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idade
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13 anos
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requisitos de insulina
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0,77 u / kg / dia
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A Tabela 2 mostra níveis de peptinemia C, insulinemia, hbA1 e dose de insulina. Esses eventos de hipoglicemia estavam gerando uma diminuição progressiva nos requisitos de insulina, bem como numerosas internações hospitalares com uma longa estadia. Um aumento acentuado no peso corporal foi corroborado apesar do bastante cumprimento da família referida pela família e observou durante as admissões hospitalares (Tabela 3).
Tabela 2. Exames complementares ao diagnóstico e durante episódios hipoglicêmicos
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Para diagnóstico
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hipoglicemia
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peptídeo c (ng / l) , Vn (1,07-3.51 ng / l)
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0.026
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0.020
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0.033
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insulinemia (MU / ml), vn (5-25 MU / ml)
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– *
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positivo
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negativo
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hba1 vn (< 7%)
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8.1
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7.3
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Dose de insulina (U / KG / DIA)
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0,82
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0.25
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0,04
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* não foi determinado porque a insulina exógena estava sendo administrada e não cumpriu o objetivo.
tabela 3. renda hospitalar
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Receita total
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hiperglucemia
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hipoglicemias
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7
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Média
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exames complementares realizados
hemoquímica: hemoglobina: 113 g / l; Hematócrito: 0,36; Leucócitos: 9,3 x 109 / l. Função renal: Creatinina: 117,0 mmol / l; Ácido úrico: 286,1 mmol / L.Microalbuminuria de 24 horas: 17,6 mg / l; 9,0 mg / l. Função Hepática: Tgo: 2,7 μI / L; TGP: 2,1 μI / l.
Lipid Perfil: Colesterol: 3.92 mmol / L; Tgl: 1,7 mmol / l; HDL-colesterol: 0,81 mmol / l.
Perfil glicêmico (MMOL / L): 14.5 / 1, 3/1, 4/1, 8/1, 3 / 4.1; 7.6 / 4.6 / 1.7 / 2.8 / 2.6 / 10.0.
fondoscopia: normal.
Eletrocardiograma: taquicardia emotiva do seio; PR Short.
Estudos Imagen
Ultrassonografia abdominal: fígado, vesícula, baço e pâncreas sem alterações. Ultrassonografia renal: Rd: 78; 35 mm; Q: 14 mm; RI: 87; 40 mm; Q: 14 mm. Bexiga de aspecto normal, esvaziamento total.
TAC do pâncreas (helicoidal): sem alterações.
nmr de pâncreas: normal.
Perfil psicológico
Esfera intelectual: coeficiente de inteligência normal. Nenhum atraso da escola.
Relações Interpessoais: boas relações com seus coeranes e adultos. Boa adaptação aos grupos. Esfera de interesse adequada à sua idade, expressa interesse em áreas específicas, como música e canto.
Esfera da família: ponto de conflito, casa instável, meio disfuncional, pais separados (pai no exterior).
episódios de hipoglicemia, ligado a um pectinemia C em valores extremamente baixos com alta insulinemia, com alta insulinemia, apesar do Indicação opcional da dose pequena, eles fizeram o diagnóstico de hipoglicemia induzida por insulina, mas a confirmação estava faltando até aquele momento. Para o Egreso, a administração deliberada de insulina pelo próprio paciente foi confirmada pela mãe, e ele próprio confirmou em consultas subseqüentes que ele estava administrando doses excessivas de insulina por alguns meses.
discussão
A hipoglicemia factity representa um desafio diagnótico e terapêutico para o endocrinologista, o que requer a realização de numerosos análises e testes de imagem, que assumem alguns casos a intervenções cirúrgicas desnecessárias, que é uma importante despesa de recursos, bem como uma alta morbimortalidade para o paciente.
A incidência de hipoglicemia factural é igual a praticamente a do insulinoma, portanto, devemos sempre ser considerados entre possíveis diagnósticos diferenciais. Durante o jejum, o fígado é responsável por manter a concentração de glicose plasmática por glucogenólise ou gluconeogênese de seus precursores. Portanto, a hipoglicemia de jejum poderia ocorrer se houvesse uma diminuição na produção de glicose hepática ou se aumenta o consumo dele, o que excede a produção.6 A ingestão de álcool, a existência de cirrose, ou diferentes hormônios de déficits (cortisol, hormônios da tiróide. , GH) ou enzimático (glicose 6-fosfatase) levaria a um déficit na vivacidade da glicose. Um aumento nas necessidades de glicose pode ocorrer porque há hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exógena, sulfoniluréus) ou a presença de tumores (mesotelioma), pelo consumo de altas quantidades de glicose ou syntheshen IGF-II, e, portanto, diminuíram este caso os níveis de insulina plasmática. A existência de anticorpos anti-insulina ou anticorpos anti-receptor de insulina também pode causar hipoglicemia de jejum, que normalmente está associada a outras patologias autoimunes ou neoplasias. A maneira de diferenciar entre essas possíveis causas é determinar, durante um dos episódios de hipoglicemia (espontânea ou produzida durante o teste de jejum), glicemia, insulinemia, peptídeo C, proinsulina, anticorpos anti-insulina e sulfonilura de sangue ou urina. Br> O diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno terá quando, coincidindo com hipoglicemia, os valores de insulinemia e péptido c são inapropriadamente altos. A presença de anticorpos anti-insulina interfere com insulina e péptido C, que podem dar valores anormalmente altos, por isso devemos sempre determinar-os. Em 80-90% dos pacientes com insulinoma, a proinsulina excede 22% da insulina imunorreactiva total; No entanto, quando o hiperinsulinismo endógeno acontece por sulfoniluréias, a hipersecreção de proinsulina é menor. O diagnóstico de confirmação da hipoglicemia factícia por sulfoniluréus é realizado detectando estes em sangue ou urina. Se a droga tiver uma pequena meia-vida, as dificuldades diagnósticas aumentam, e é por isso que a coleção de várias amostras é necessária para descartar o soquete sub-reptício sulfonilureas.
No caso de hipoglicemia induzida por insulina exógena Encontraria uma alta insulinemia, com péptido C e proinsulina baixa.8 A existência de uma situação extremamente rara em que poderia haver resultados iguais estão relacionados à hipoglicemia autogymune por anticorpos anti-reciprocidade de insulina.Anteriormente, os últimos foram considerados diagnósticos de hipoglicemia por insulina exógena, até Hirata em 1987, Wilkin em 1988 e Taylor em 1989 descreveram hipoglicemia autoimune.9
Ao analisar o caso que nos preocupa, os níveis foram impressionantes de insulinemia Apesar da administração da insulina de insulina orientada pelo facultativo. Juntou-se a isso, a presença de valores extremamente baixos de peptinemia C e um aumento notável no índice de massa corporal nos fez suspeitar a possibilidade de uma hipoglicemia factícia induzida por insulina. Conflitos na esfera da família lideraram esse adolescente a administrar doses excessivas de insulina, que causaram quadros graves de hipoglicemia, evidências verificadas à graduação. A partir desse momento, recebe atenção especializada, com uma evolução favorável.
A hipoglicemia facilidade é fortemente associada a desordens de personalidade, depressão e suicídio. A hipoglicemia induzida por insulina pode ser detectada por um péptido de insulina C, que é maior que 1,0 e, neste caso, excede em muito o relacionamento normal. Na ausência desses testes, o insulinoma deve ser considerado a causa da hipoglicemia, enquanto outro diagnóstico pode ser estabelecido.10-12 Geralmente o prognóstico é ruim para pacientes com hipoglicemia falsa, por isso é importante reconhecimento precoce dos distúrbios desse tipo, que Pode evitar ações que exponham o paciente a um risco de morte ou dano permanente.13,14 O fim desta situação é conhecido como síndrome de Munchausen, que é provavelmente a manifestação mais grave de doença psiquiátrica.15 O uso de medicamentos para induzir a doença gera dificuldades para o diagnóstico; Isso requer uma interrogação completa e um exame clínico completo que inclui uma avaliação psicológica profunda, elementos de extroveravimbios e técnicas projetivas que nos mostrarão esferas de conflitos nesses pacientes, e antes da suspeita, os correspondentes estudos hormonais ajudarão a corroborar o diagnóstico. Caso contrário, esses distúrbios seriam indistinguíveis. Em 1992, a literatura relatou apenas 10 casos de crianças com hipoglicemia factícia induzida pela insulina. 10 anos depois que a figura dobrou e equivale a mais de 20 entre crianças e adolescentes diabéticos tipo 1 e mais de 50 adultos.16-18
corresponde à equipe médica e os psicólogos identificam este tipo de distúrbios e Forneça estes pacientes com ferramentas para melhorar os mecanismos de confronto, desenvolver pessoalmente e adaptação, tanto confronto quanto adaptação, para evitar o auto-apoio de se tornarem os meios de enfrentar sua vida.19
resumo
A hipoglicemia faturada é uma tentativa deliberada de provocar baixos níveis séricos de glicose usando agentes de insulina ou redução de glicemia. Um caso é relatado de um paciente diabético tipo 1 branco, masculino, de 12 anos de 2 anos de evolução. Reclamação Chefe: episódios de hipoglicemia grave com convulsões e coma. Amostras para anticorpos de células anti-ilhoas pancreáticas e péptido C foram tomadas sob condições basais e durante a hipoglicemia. Determinações da hemoglobina glucosilada (HBA1) durante a evolução da doença, ultrassonografia, gato e imagem magnética nuclear do ware do pâncreas realizado. Insulinemias elevadas, valores extremamente reduzidos de peptinemia C, aumento do índice de massa corporal, e função renal e hepática dentro dos parâmetros normais foram obtidos. Os estudos de imagem eram normais. Concluiu-se que, apesar da relativa baixa frequência da hipoglicemia faturada no diabético, é indispensável levá-lo em conta. A detecção prematura facilita a atenção psicológica precoce do paciente e impede a exposição a ações que implicam risco de vida ou dano permanente.
Palavras-chave: hipoglicemia fusicious, insulinemia, peptinemia.
Referências
1. Rovira A. Pathofisiologia da hipoglicemia no diabetes mellitus. Noz endocrinol 2002; 49: 140-4.
2. Serviço JF. Hipoglicemia J endocrinol Metab 1997; 26: 937-54.
3. Marks V, Teane JD. Hipoglicemia: Factitius e Felônus. Endocrinol Metab Clin: Am 1999; 3: 579-601.
4. Waickusco CM, Busters de A, Shakil A. Reconhecendo a hipoglicemia fáficiusa no ambiente de prática familiar. Am Board Fam prática 1999; 2: 133-6.
5. O grupo de pesquisa de teste e complicações do diabetes. Hipoglicemia no teste de controle de diabetes e complicações. Diabetes 1997; 46: 271-86.
6. Cametas MC, Abdenur JE, Crest JC. Hipoglicemia Em: Pombo AM. Tratado de endocrinologia pediátrica (3 ed). McGraw interamericano-colina da Espanha. Madri 2002.p.1102-21.
7. Gorgojo J, Câncer E, Lajo T. Hypoglucemias Facticianos: O médico nas funções de detetive. Endocrinol 1998; 45: 193-9.
8.Moraga Guerrero I, familiar Casado C, García de la Torre Lobo N, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Hipoglucemia Facticia: Um Propósito de Un Caso. Um Med Inter Madrid: 2001; 18: 610-1.
9. Horwith D. hipoglicemia factícia e artifactual. Endocrinol Metab Clin. Norte AM 1989; 18: 203-10.
10. Sheehy T. Relatório de caso: hipoglicemia factícia em pacientes diabéticos. Sou J Med Sci 1992; 304: 298-302.
11. Lebowitz Sr., Blumenthal SA. A relação molar de insulina ao c- peptídeo: uma ajuda ao diagnóstico de hipoglicemia devido à administração de insulina sub-reptícia (ou inadvertida). Arch Interno Med 1993; 153: 650-5.
12. Meier JJ, Hucking K, Gruneklee D, Schmiegel W, Nauck Ma. Diferenças na secreção de insulina facilitam o diagnóstico diferencial de insulinoma e hipoglicemia factícia. DTSCH MED Wochenschr 2002; 8: 375-8.
13. Sheehy TW. Relatório de caso: hipoglicemia factícia em pacientes diabéticos.
Am J Med Sci 1992; 5: 298-302.
14. Sheehy TW. Hipoglicemia provocada por injeções clandestinas de insulina na criança diabética. Ann Pediatr 1993; 1: 32-6.
15. Charlton R, Smith G, Dia A. Síndrome de Munchausen Manifestando como hipoglicemia factícia. Diabetol 2001; 6: 784-5.
16. Zantour B, ACH K, Chaieb M, Maaroufí A, Zaouali M, Chaieb L. Hipoglicemia factícia. Quatro casos. Presse Med 2002; 24: 1134-5.
17. Moraga Guerrero I, familiar CASA C, García de la Torre Lobo N, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Hipoglicemia factícia: Relatório de um caso. Um Med Inter 2001; 11: 610-1.
18. Wise Mg. Comentário sobre “A ética de diagnósticos sub-reptícios. J Clin Ethics 1990; 2: 121-2.
19. Edidin DV, Farrell EE, Gould ve: hipoglicemia hiperinsulinêmica factícia na infância: armadilhas diagnósticas. Clin pediatr 2000; 39: 117-9.
RECIBIDO: 3 de Agosto de 2004. Aprobado: 6 de Septiembre de 2004.
Dra. Tania Espinosa Reyes. Instituto Nacional de Endocrinologia, Zapata y D , Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. Email: [email protected]
1 Especialista de I Grado en Endocrinología.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología. Instructora
3 Especialista de I Grado Pi Pediatría.
4 Especialista de II Grado en Endocrinologia. Asistente Pediatico Docente Docente del Cerro.
5 Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente Pediatico Docente de Matanzas.
6 Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Endocrinología.