hematoma muscular iliopsoases na validade do tratamento com varfarina
Gabriel Zagoi; Marcelo Appel-Da-Silvai campos; Luiz Claudio Danzmannii
iHospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS – Brasil
IiHospital São Lucas da Pucrs, Porto Alegre, RS – Brasil
Correspondência
RESUMO
Warfarina é uma droga amplamente utilizada na prevenção de fenômenos tromboembólicos, e o conhecimento dos seus efeitos adversos é necessário para o acompanhamento dos pacientes. Embora o desenvolvimento do sangue discrasse seja a complicação potencial nesses pacientes, a ocorrência de sangramento retroperitoneal é rara. Este artigo discute o caso de um paciente que evoluiu com hematoma do músculo ileopsoaus durante o tratamento com o medicamento acima mencionado na pós-representação da prótese mitral metálica, com imagem clínica implicando importantes diagnósticos diferenciais.
Palavras-chave: coagulação sanguínea , Varfarina, hematoma, espaço retroperitoneal, músculos psoas.
Anticoagulação oral contínua é indicada em várias situações clínicas, e a varfarina é a droga mais utilizada para a prevenção e tratamento de tromboembólicos fenômenos e na redução do risco de morte como resultado de infarto agudo do miocárdio (IAM) e suas complicações1. Nos pacientes hospitalizados, a administração de medicamentos e a adequação da dose, por meio de exames laboratoriais, permitem o controle e a segurança do objetivo terapêutico a ser alcançado. Sob o ponto de vista do acompanhamento ambulatorial, o acompanhamento desses pacientes não é regular. Com a perda de monitoramento e ignorância dos níveis de tempo de protrombina (TP) e rácio normalizado internacional (INR), o risco de efeitos adversos, entre os quais, a hemorragia intracânica ou retroperitoneal é a mais importante e potencialmente fatales2.
A ocorrência de hematoma muscular ilopsoaus na validade do tratamento anticoagulante é rara. Sua apresentação é geralmente unilateral, com sintomas relacionados à compressão do plexo nervoso do membro inferior e com um diagnóstico diferencial que abrange várias áreas clínicas3.
Este artigo tem como objetivo relacionar o caso de um paciente que desenvolve um Complicação incomum e difícil diagnóstico associado à utilização de anticoagulante oral para a prevenção de acidentes tromboembólicos no transportador de prótese valvular mecânica na posição aórtica.
caso clínico
um paciente masculino, 68 anos , branco, fazendeiro, de Canoas, Rio Grande do Sul, exigiu atenção na emergência do Hospital Universitário de La Belva (Canoas-RS) queixam de dor, parestesia pré-censional e parésia no membro inferior esquerdo, iniciou 3 dias. Na admissão, o paciente estava em boas condições gerais, com lucidez, mucosa molhada e colorida, pressão arterial de 130/80 mmHg, frequência cardíaca de 110 lpm e sem febre. Durante a inspeção, os hematomas foram verificados nas coxas e no abdômen. Ele foi verificado a ausculta cardíaca com um ritmo regular e sono telesistólico audível durante todo o precário. O exame abdominal não apresentou nenhuma particularidade. No exame neurológico, os monopares de 100 graus 3 foram observados, reflexos simétricos e sinal cutâneo plantar negativo nos dois membros inferiores.
Quando perguntado sobre o seu histórico médico anterior, e o paciente referiu um diagnóstico de hipertensão por 15 anos, em tratamento com captopril 25 mg, 8/8 horas, e alegou ter realizado cirurgia para a mudança de válvula aórtica pela válvula de St. Jude BileAlat. Há 2 anos. Do Hospital Alta, o paciente usou 5 mg de sódio warfarin / dia. 14 dias atrás, seu cardiologista havia indicado um aumento da dose para 7,5 mg / dia. Na última semana, ele sofreu uma queda que resultou em trauma lombar leve, sem repercussão em suas atividades e sem a queixa de dor.
Após a avaliação inicial na emergência do Hospital Universitário de La Belva, a tomografia Necessário computado (TC) do crânio sem contraste, eletropárdiograma de descanso, hemograma, teste de coagulação, função renal, eletrólitos, ldh e bilirrubinas para pesquisa de mesa clínica.
Os resultados dos exames mostraram evidência de Hemorrágico agudo ou lesão isquêmica. O eletrocardiograma apresentou alterações compatíveis com hipertrofia ventricular esquerda. Nos exames laboratoriais, a função normal renal e eletrólito, o leucogram sem sinais sugestivos de infecção, foram verificados 231.000 plaquetas, tempo de protrombina com atividade abaixo de 10%, INR maior que 5, tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) = 82,4 segundos, láctica desidrogenase (LDH) = 500 mg / dL, bilirrubina direta = 0,68 mg / dl, bilirrubina indireta, indireta bilirubin = 0,97 mg / dl, hematócrito (HT) = 21,4% e hemoglobina (HB) = 7,3 g / dl.
O paciente apresentou a ecocardiografia realizada desde 1 ano, em que o átrio esquerdo foi encontrado com 4,3 cm, 5,3 cm e diâmetro diamético do ventrículo esquerdo, 69% de fração de ejeção e funda a válvula aórtica metálica com gradiente sistólico transvalvular médio igual a 14 mmHg e fluxo turbulento.
Antes destas descobertas, a varfarina foi interrompida e a vitamina Kinoven foi administrado 10 mgs, 1 vez por dia, e uma unidade de plasma fresca (240 mL) de 8/8 horas para correção de anticoagulação.
no segundo dia de hospitalização, o paciente mantém a Grau 3 Monopares Chrural , Contudo Eu estava em uma condição geral melhor. Os exames do dia apresentam HB de 5.4g / dl, HT de 16% e TTPA e INR iguais a 82,4 e 3,45 segundos, respectivamente. Enfrentou as conclusões, a vitamina K e o plasma intravenosa foram mantidas, e 2 unidades de concentrado de hematis foram administradas, que levantou HB para 8,4 g / dl e HT para 25%.
para a investigação de Uma possível complicação hemorrágica intra-abdominal, a CT do abdome foi necessária com contraste que evidenciou o aumento difuso no volume dos músculos ilíacos e psoas à esquerda, com extensão até a sua inserção no volessor femoral inferior esquerdo (Figura 1). Dentro do músculo ilíaco esquerdo, houve uma coleção de material hiperathenuante compatível com sangue coagulado, sugerindo presença de hematoma.
Tendo em conta o quadro clínico, com alteração sensível e motor de membro inferior e presença de hematoma retroperitoneal No local dos músculos ilíacos e psoas ipsilaterais, o diagnóstico femoral de compressão do plexo foi postulado.
O paciente evoluiu com alívio completo da parestesia em uma região pretibial, melhora parcial da dor e, para o exame, apresentado. Força 4 no membro inferior esquerdo. Antes do INR de 1,83, o uso de vitamina K e plasma intravenoso foi interrompido.
No quinto dia de hospitalização, o paciente apresentou HB de 10,3 g / dL, HT de A 30, 5%, INR de uma força de 1,95 e 19ª série no membro inferior esquerdo. Tendo em conta a tabela, o uso da varfarina foi reiniciado em uma dose de 2,5 mg / dia.
Após 8 dias de internação, o paciente foi assintomático, com INR de 2,57 e em condições de alta qualidade hospitalar. Recebeu orientação de continuidade de 2,5 mg de utilização de varfarina, manutenção do captopril na dose de 25 mg de 8/8 horas e o retorno do ambulatório da clínica médica para reavaliações de tempo de protrombina foi incluída na agenda e, se for necessário, O reajuste da dose de varfarina.
No retorno após 7 dias, o paciente negou queixas e apresentou INR de 2,55. Ele foi orientá-lo sobre o cuidado com a anticoagulação e exigindo o surgimento do Hospital Universitário de La Belva em caso de intercorrências.
Discussão
sangramento e sangramento são complicações potenciais e severas em pacientes No tratamento anticoagulante, com taxas de até 10%, o que justifica a necessidade de controlo rigoroso e regular dois níveis de TP e INR. Eles são considerados como “hemorragias principais” aqueles que são desenvolvidos, principalmente, em um local intracraniano ou retroperitoneal e / ou precisam de transfusões, hospitalização hospitalar e procedimentos cirúrgicos para compensação ou que levam à morte3. Já está estabelecido que os pacientes que usam varfarina e a elevação atual dos níveis de TP e INR, idosos e portadores da doença cerebrovascular e / ou com válvulas cardíacas metálicas estão em maior risco de desenvolvimento de sangramento. Neste último grupo de pacientes, a prevalência de hemorragia extracraniana é de aproximadamente 2,1% / ano, com uma tendência maior no primeiro mês de terapia gradual e diminuição nos meses seguintes2.
A hemorragia retroperitoneal é uma complicação rara , com uma incidência de 1,3% para 6,6% ao ano, e pode ser encontrada em casos de hemofilia, trauma ou anticoagulation5-7. Para a compreensão da imagem clínica que esses pacientes se seguem, a compreensão da anatomia desta região é essencial. A união das raízes do L2-L4el é responsável pela formação do nervo femoral, são que resort junto com o tendão muscular psoas e ilíac e através do canal femoral, e fornecem o motor e a inervação sensível ao membro inferior.Por uma acção compressiva de hematoma, os pacientes podem ter uma imagem clínica variável, desde súbita dor lombar ou inguinal, na sua fase inicial (com diagnóstico diferencial, incluindo abdômen agudo e doenças osteomusculares), para a parsesia ou paresia da coxa e da perna, ou sangramento maciço e sangramento maciço ou sangramento maciço e choque3, 6,8. O diagnóstico é baseado em manifestações clínicas e imagens (tomografia computadorizada), evidenciando o aumento no volume da musculatura comprometida9.
Estudos revelam que o risco de sangramento cresce diretamente proporcional à elevação do INR, sendo significativamente maior quando é maior que 3.010. Nesse caso clínico, o paciente apresentou INR maior que 5.0, que representa um risco muito alto de complicações hemorrágicas.
Tratamento em casos de neuropatia femoral devido ao hematoma retroperitoneal secundário ao esquema de anticoagulação é controverso. Manipulação conservadora, com a descontinuação de medicamentos e reversão de coagulopatia por meio de administração de vitamina K e plasma fresco, pode levar a recuperação total. Quando o hematoma é extenso ou há sintomatologia exuberante, a fasciotomia de drenagem do hematoma é indicada7.
potencial Conflito de interesse
Eu declaro nenhum conflito de interesses relevantes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não possuía fontes externas de financiamento.
Ligação acadêmica
Não há vinculação deste estudo para programas de pós-graduação.
Referências
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