Introdução
A gravidez ectópica intersticial é um evento incomum, que é apresentado em 2-4% de todas as gravidezes tubárias. A salpingctomia ipsilateral, a gravidez ectópica prévia e a fertilização in vitro são fatores predisponentes para a gravidez intersticial1.
Miométrio da área e grande irrigação do sangue, provenientes dos ramos de artéria uterina e ovariana, permitem que a gravidez progrida até Semana 16, de acordo com a série publicada, com conseqüências catastróficas se for diagnosticada atrasada2. No entanto, em uma revisão recente dos casos1, tem sido visto que a quebra de gravidez intersticial ocorre relativamente em breve na gravidez (tempo médio, 7 semanas).
Devido ao seu baixo incidente, a maioria dos autores publicou apenas casos de um pequeno número de pacientes e não há acordo sobre o tratamento da primeira escolha (médica contra cirúrgica) para gravidezes ectópicas intersticiais diagnosticadas cedo e não quebradas. Mais publicações de casos e estudos controlados serão necessários para concluir diretrizes de atuação.
Apresentamos um caso clínico diagnosticado em nosso serviço e uma revisão atualizada da literatura.
Capa Clínica
33 anos de idade paciente, sem família ou história pessoal de interesse, tertigese com uma gravidez anterior normal e nascimento eutocípico e um aborto precoce com um crucerage posterior. FM: 4 / irregular. A data da última revisão é 11 de julho de 2004. No controle de ultrassonografia do item amenorréia, é objetivo: cavidade uterina vazia e no chifre uterino esquerdo, treinamento de vesícula gestacional de 39 mm de diâmetro máximo (correspondente a cerca de 8 semanas de amenorréia ) (Fig. 1) e botão embrionário de 13,8 mm, com atividade negativa cardíaca (AC) e sinal de Doppler positivo na área peritrofástica. Ambos os ovários são visualizados normais, com a ausência de líquido de líquido em Douglas e myometire lateral para saco gestacional de 6 mm. O paciente é assintomático e não apresenta dor ou metrorregia. O exame físico foi desbloqueado e o estudo analítico normal. O valor soro da fração beta específica da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) antes do tratamento foi de 24.284 MU / ml. Foi decidido tentar tratamento médico com metotrexato sistêmico combinado com metotrexato local (aspiração prévia de injeção local de conteúdo intrasacular e baixo controle laparoscópico). Durante a laparoscopia, esta gravidez intersticial é objetiva, cerca de 5 cm de diâmetro e mostrando uma parede miometria muito fina (Fig. 2); Durante a intervenção e fricção de uma das trocrases, quebra e abundante hemorragia do tumor que obriga a reconversão em laparotomia para a ressecção cordial e o controle da hemostasia é produzido. O pós-operatório do paciente foi favorável e os valores do ß-hCG do soro estavam descendo até negativizar na semana pós-temporal 8.
FIG. 1. Ultrassonografia transvaginal que evidencia cavidade uterina vazia e no chifre uterino esquerdo, treinamento compatível com vesículas gestacionais. Cu: cavidade uterina; E: gravidez ectópica.
FIG. 2. Imagem laparoscópica, onde a gravidez ectópica intersticial esquerda é confirmada mostrando uma parede miometrial muito fina.
Discussão
Antes Diagnóstico da gravidez intersticial oferece mais possibilidades de tratamento conservador, ambos e cirúrgico, reduz a morbidade materna e a mortalidade e melhora resultados reprodutivos futuros.
Existem três critérios sonográficos para o diagnóstico de gravidez intersticial: cavidade uterina vazia, saco gestacional localizado excentricamente para mais de 1 cm do lado da borda da cavidade uterina e na camada miometrial em volta do saco gestacional2.3.
Não há dúvida sobre o tratamento da mulher que é apresentado com gravidez intersticial quebrada e instabilidade hemodinâmica, e consiste em realizar uma laparotomia de urgência e, dependendo dos casos, ressecção ou histerectomia cornal.
para uma gravidez intersticial que ainda não foi complicada, o manuseio inicial não é mais tão claro quando s E verifique a bibliografia e, para alguns autores, o metotrexato é uma boa opção, enquanto para outros cirurgia é o mais confiável.
O tratamento médico com metotrexato tornou-se uma prática aceita para o tratamento da gravidez ectópica tubária. No entanto, os clínicos têm sido mais relutantes ao aplicá-lo na gravidez intersticial, devido ao risco de hemorragia envolvendo sua quebra.Recentemente, novas publicações refletem que essa modalidade pode ser eficaz e segura em pacientes bem controlados. Jermy et al 4 publica uma série de 20 pacientes tratados com uma dose única de metotrexato intramuscular (I.m), dos quais 94% foram resolvidos com sucesso, 6 pacientes exigiam uma segunda dose de pacientes com metotrexato e 2 laparotomia. O valor médio de β-HCG INI Cial foi de 6.452 U. Like Fish et Al5, nenhum caso é excluído com AC positivo e considere que pacientes com valores altos iniciais de HCG-ß também podem ser tratados com tratamento médico. Tulandi e Al-Jaroudi1 em sua recente série publicada, mais longa na literatura médica sobre gravidez intersticial, referem-se a essas gestações ectópicas ß-valores de HCG não poderia ser preditivo do sucesso do tratamento médico com o metotrexato. Há mais casos publicados na literatura médica que descrevem o sucesso de uma única dose sistêmica de metotrexato6.7.
Outros autores5.8 Propor o padrão multi-dose de metotrexato e alterná-lo com ácido polínico. Eles consideram mais eficazes e seguros.
Foi comentado que o metotrexato sistêmico poderia ser menos acessível no caso de uma gravidez ectópica intersticial devido à sua localização, ao seu grande suprimento de sangue e uma implementação mais profunda. Assim, a opção da injeção intrasacular de metotrexato surge. É realizado sob ultra-som ou controle laparoscópico e 50 mg de metotrexato diluído em 2 ml de soro salino é injetado, mediante aspiração do fluido do SAC5 gestacional. O método local de metotrexato pode ser considerado como a primeira opção de tratamento ou em combinação com o tratamento sistêmico, padrão que optamos inicialmente para tratar o nosso caso.
O tratamento com metotrexato requer monitoramento rigoroso do paciente pelo controle de Valores ß-HCG e controle de ultrassom. Uma faixa miometrial em torno do saco gestacional com uma espessura intensa pode nos guiar para a possibilidade de que o caso que lidamos responderemos melhor à injeção de metotrexato local do que a sistêmica. Além disso, como medida de acompanhamento, se for verificada que a peritlophoblastic O fluxo ocorre, isso indicaria que a gravidez intersticial está sendo resolvida após o tratamento5.
Em relação ao tratamento cirúrgico, a laparoscopia foi imposta como uma primeira escolha em locais com situações laparoscópicas altamente treinadas em suturas laparoscópicas e nós endoscópicos, já que Eles são essenciais nesses casos, pela dificuldade no controle da hemostasia e para o fechamento cor cornal2,3.
Outras modalidades de tratamento publicadas consideram a prática do Crugger por aspiração sob controle laparoscópico, nos casos em que a gravidez é acessível vaginal, como um procedimento rápido e seguro com perda hemática mínima9.
O diagnóstico de gravidez intersticial foi descrito por histeroscopia e sua remoção com controle laparoscópico, quando está localizado na porção proximal da parte intersticial tubária. A administração de metotrexato também foi publicada por esta rota, embora, no momento, nenhuma vantagem adicional parece oferecer7.10.
Conclusões
O esquema ainda não foi estabelecido para o Tratamento médico da gravidez intersticial, bem como os critérios de inclusão e exclusão mais apropriados.
Acreditamos que começar com o metotrexato sistêmico é uma boa opção em pacientes assintomáticos; Se após 7 dias com múltiplas doses (1 mg / kg / 48 h im alternando com 0,1 mg / kg im folínico) ou entre o quarto e o sétimo dia após uma dose única (50 mg / m2 de superfície corporal im), provou que Há um aumento de tamanho do saco gestacional, não houve diminuição nos valores de β-hCG ou AC positiva persiste, a injeção intrasacular de metotrexato teria que ser considerada (melhor guiada por laparoscopia devido ao risco de hemorragia após punção). O monitoramento rigoroso do paciente é muito importante.
Nos casos com quebra iminência da gravidez intersticial, a cirurgia é preferível. Em hospitais com laparoscopistas treinados (nós endoscópicos), a laparoscopia é a melhor opção (primeira escolha), caso contrário, seria necessário optar por cirurgia aberta.