Introdução
Durante Décadas, vários materiais para o 1,2 Fill de tecidos moles foram utilizados. Apesar da natureza inerte aparente dessas substâncias, na literatura especializada, a formação de granulomas de corpo externo 3-7 foi comunicada em numerosas ocasiões. A etiopatogênese desse distúrbio não é conhecida em profundidade, e os fatores não foram descritos até o tempo que permitem prever a probabilidade de sua aparência.
comunicamos o caso de um paciente com surtos recorrentes de lesões inflamatórias A região facial, que foram diagnosticadas pelo exame histopatológico do granuloma por silicone líquido. O uso de silicone líquido para fins estéticos é proibido na maioria dos países.
Descrição de caso
Uma mulher de 61 anos, com hipotireoidismo idiopático como a única história de interesse consultado por apresentação Febre de 38 ° C e lesões dolorosas na região facial. No exame físico, na expressão indure, mal delimitada, dolorosa e dolorosa, com ligeiro eritema e aumento na temperatura local no supra-semelhante. Eles afetavam bilateralmente, mas assimétricos da região Malair, Mandibular e Periocular (Fig. 1). Nas análises, uma leucocitose discreta com fórmula normal e uma elevação de reagentes da fase aguda destacada. Os testes de imagem (ortopantomografia e tomografia craniana (CT) com contraste só mostraram um aumento no volume das partes moles nas regiões malares. Com o julgamento clínico da celulite, o antibiótico e o tratamento anti-inflamatório foram iniciados, com melhora progressiva da pintura. Algumas semanas, apresentou um novo surto de lesões semelhantes às iniciais. O estudo histológico deles mostrou um infiltrado difuso localizado na derme profunda, formada por macrófagos carregados por vacúolas intractoplasmáticas arredondadas, de tamanhos variados, que deram ao tecido uma aparência espumante característica (Figs 2 e 3), descobertas compatíveis com o diagnóstico de granuloma silicone. Na interrogação subsequente, o paciente negou ao fundo da injeção de pele de silicone ou outros materiais de enchimento. Apenas uma tatuagem de perfil labial foi feita alguns anos antes.
fig. 1. – Indurated, mal delimitado, ligeiramente eritematoso, que produz uma importante deformidade na região facial.
fig. 2. – Infiltrado granulomatosa difuso, formado por macrófagos carregados com vacúolos, que dão ao tecido uma aparência congelada. (Hematoxilin-eosin, x10.)
fig. 3 .– macrófagos carregados com vacúolas intracitoplasmáticas. (Hematoxilina-eosina, x40)
O paciente continuou a apresentar surtos recorrentes de lesões inflamatórias de intensidade variável na região facial, com resposta quase completa, mas transitória à corticoterapia oral (prednisona 0,5-1 mg / kg) (Fig. 4).
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fig. 4. – Resolução de lesões após a corticoterapia oral.
Granuloma do corpo estranho pode ter etiologia traumática (vidro, espinhos, mordidas), ocupacional (cabeleireiros, fazendeiros), pós-cirúrgico (suturas, talco) ou cosméticos (implantes, tatuagens, piercings) 3.
Os implantes materiais no tecido subcutâneo para o preenchimento de tecidos moles são realizados por décadas 1. O objetivo é obter uma substância inerte que não causar uma resposta granulomatosa do corpo estranho no hóspede. No entanto, existem comunicações na literatura médica desse efeito adverso após a inoculação de ambas as substâncias orgânicas (MICA, marfim, parafina líquida, gordura autóloga e coral) e inorgânica (silicone líquido, colágeno bovino e ácido hialurônico) 2. os materiais mais recentemente Desenvolvidos são as substâncias bifásicos 4-6, formadas por microesferas dissolvidas em um veículo biocompatível, a fim de minimizar o reconhecimento das partículas alienígenas pelo hospedeiro e alcançar reabsorção progressiva. Alguns dos mais utilizados são Arcepoll®, Bioplastique® (veículo polidimetilsiloxano), Dermalive® (ácido de etilmetacrilato-hialurónico) e novo preenchimento (ácido polilático). O Radiesse® também foi desenvolvido recentemente, formado por hidroxiapatita de cálcio formulado em um gel destinado a reabsorvistas. O silicone foi utilizado na prática médica em forma sólida (prótese, tubos, etc.), gel (implantes mamários) ou líquido (enchimento de tecidos moles).
Em 1964, o Winer descrito pela primeira vez um caso de granuloma secundário à injeção de silicone líquido 7. Em 1967, os resultados dos estudos de experimento de animais mostraram a capacidade de silicone líquido para induzir a formação de granduloma 8. Desde então, as comunicações de casos de granuloma por silicone líquido injetadas para fins cosméticos são numerosas na 9.10 região facial, com um aumento muito acentuado nas comunicações na literatura médica nos últimos anos. Em 1964, a Food and Drug Administration (FDA) limitou o uso clínico de silicone a alguns protocolos de tratamento e ensaios clínicos, com formulações controladas. Na maioria dos países, os regulamentos são semelhantes, mas em alguma legislação não é muito claro e a injeção de silicone líquido ainda é realizada apesar de conhecer seus riscos.
Etiopatogenia desse distúrbio não se encontra com precisão. Os mecanismos defensivos do hospedeiro antes do material estranho poderiam ser mediados por linfócitos específicos do antígeno, que são diferentes para cada tipo de material introduzido 11,12. Foi classicamente atribuído um papel importante às impurezas presentes na formulação de silicone líquido, mas essa hipótese foi rejeitada antes da comunicação de casos com formulações controladas 13. A probabilidade de formação de granulomas depende do local onde a injeção é realizada, e Maior quando ocorre em derme papilar do que na derme de crosslink ou no tecido celular subcutâneo. No entanto, não influencia a quantidade de material inoculado, e os casos foram comunicados após a injeção de montantes mínimos, como os presentes no revestimento líquido de silicone de algumas agulhas de acupuntura ou venelitude 14. O único fator predisponente no paciente que está correlacionado com a probabilidade de desenvolvimento de reações adversas é o antecedente de infecções.
A clínica geralmente manifesta meses ou anos após a injeção de silicone (entre 5 meses e 15 anos), geralmente na forma de reações Instalações no ponto de injeção, mas também podem ser sistêmicas, dada a capacidade de migração do silicone por diferentes maneiras. A apresentação é variada, a partir de eritema, equimose, hiperpigmentação ou dor a nódulos subcutâneos inflamatórios migratórios ou placas ulceradas, com possível sobrecarga secundária.
nos inflamatórios no tecido subcutâneo, mesmo a uma grande distância do implante 9, ou adenopatias em cadeias de gânglios regionais e remotas por migração linfática. Afetação visceral (fígado, rins, pulmões, cérebro, pâncreas, medula óssea) também é possível por migração hematogênica 15, mesmo com evolução fatal.
implantes de silicone (fundamentalmente mamamarquas) e parafina foram relacionadas ao desenvolvimento de doenças autoimunes e outras doenças inflamatórias (síndrome do adulto ainda) 16.
O diagnóstico diferencial de granuloma por implante de pele pode ser muito difícil. Primeiro, devido à omissão frequente por pacientes no antecedente da injeção de um produto cosmético e à ignorância da natureza do referido produto. Segundo, a apresentação clínica é semelhante a numerosas doenças (Tabela 1), fundamentalmente de etiologia infecciosa e inflamatória. O diagnóstico definitivo é obtido através do exame histopatológico, com achados morfológicos característicos que permitem diferentes tipos de microimplante, com as correspondentes implicações mediculegais em caso de identificação de materiais não permitidos ou que não são comunicados ao paciente. A chave diagnóstica reside na configuração de vacúolos presentes no granuloma e na forma de corpos estranhos quando são exibidos 4.5. Os vacúolos presentes no granuloma causado pela BioPlastique®, Dermalive® e ArteColl® são a localização extracelular, enquanto no caso de granuloma de silicone, vácuo intracelulares e extracelulares são identificados. O tamanho e a forma dos vacúolos são constantes em granuloma por Artecoll®, enquanto com o restante dos materiais, diferentes formas e tamanhos são observados. Os corpos estrangeiros presentes às vezes no granuloma por silicone, que correspondem a impurezas, são translúcidos e bi-refingentes, de localização intracelular e apresenta forma geométrica e angular. Quando o granuloma é devido a BioPlastique® são translúcidos, não-hotfringent, irregularmente (em pipoca de milho) e extracelular. No caso do granuloma por Artecoll®, eles são circunscritos, não-refingentes e extracelulares e extracelulares e, quando o granuloma é devido ao Dermalive® são translúcidos, não bi-refingentes e localizados dentro dos vacúolos.O silicone pode ser identificado por microscopia eletrônica, mas a maioria dos autores considera que a microscopia óptica convencional permite um diagnóstico confiável da Tabela 4.5. No caso descrito, o estudo histopatológico forneceu o diagnóstico, uma vez que o paciente em todos os momentos negou a injeção de material de enchimento, mesmo depois de informá-lo do resultado do exame microscópico.
O tratamento de granuloma por implantes cutâneos é complicado e, em geral, os resultados são incompletos e transitórios. Em muitos casos, as lesões enviam espontaneamente ao longo do tempo. O tratamento mais eficaz consiste na extração do material estranho, seja por clivagem cirúrgica ou lipoaspiração 17 e é de escolha em lesões nodulares muito circunscritas. No caso de lesões mais extensas, a erradicação de todo material estranho é difícil, e a intervenção é agressiva, com risco de fístulas ou cicatrizes importantes. Os corticosteróides, ambos orais e intralesionais têm sido amplamente utilizados, mas não há diretrizes estabelecidas. Seus efeitos são geralmente limitados e transitórios. Outros imunossupressores, como ciclosporina ou azatioprina também foram utilizados. Em casos isolados, os bons resultados foram obtidos com isotretinoína a baixas doses (20 mg / dia), com base na sua ação anti-inflamatória 18, minociclina (100 mg / 12 h), devido ao seu anti-inflamatório, imunomodulador e 19, ou imiquimod para 5% 20.