rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39 (2): 149-154
Artigo original
Manuseio de espasticidade em pacientes com lesão medular com infusão de baclofen intratecal por bomba implantável
Tratar espasticidade em Medular Pacientes com lesão com Baclofen Instatecal
Pedro Chaná, Nelson Barrientos, Jean Landertrethe, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, Maria Teresa Alonso, Glenda Canales
Neurologia e Neurocirery Service Dipreca Hospital.
O endereço do mapa
Este artigo apresenta três casos de lesão medular grave após o trauma, resultando em tetraplegia e espasticidade grave, e avalia a segurança e eficácia do tratamento com baclofen intratecal. A fim de avaliar a reação dos patentes ao baclofeno intratecal, eles foram testados com doses de julgamento de baclofen via espinhais antes da implantação da bomba. Este tratamento trouxe uma redução significativa de rigidez e espasticidade por mais de oito horas em todos os três casos classificados de acordo com as escalas de frequência de Ashworth e Penn. Uma bomba de infusão programável com um cateter intratecal para administração de baclofen foi implantada em todos os três pacientes. Os patentes foram submetidos a verificações neurológicas a cada três meses. Todos eles mostraram melhora clínica satisfatória com ajustes progressivos para as doses baclofenos. Não foram observados seriamente complicações.
Palavras-chave: Baclofen, bomba de infusão, gastas
Apresentamos 3 casos com alta traumática medular, salvada com tetraplexia e espasticidade difícil de manuseio, na qual a segurança e a eficiência são avaliadas a partir do uso de baclofen intratecal. Para avaliar a resposta ao baclofeno intratecal, antes da implantação da bomba, os pacientes foram submetidos a um teste terapêutico com bacias de baclofen em doses de 25, 50, 75 e 100 intervalos, administrados pela punção lombar, com a qual foi obtido Diminuição significativa na rigidez e espasticidade por mais de 8 horas em todos os casos, avaliada com as escalas de espasmos Ashworth e Penn. Estes 3 pacientes foram implantados uma bomba programável com um cateter intratecal para infusão de baclofen no nível dorsal. Os pacientes foram controlados neurologicamente a cada 3 meses. Uma resposta clinicamente satisfatória foi mantida, devemos ajustar progressivamente a dose de baclofen. Nenhuma complicação significativa foi observada.
Introdução
Espasticidade é caracterizada por hipertonia, espasmos, hiperreflexia dos osteotyen e aparência de posturas anormais. O tratamento deve ser escalonado com base na fisioterapia e prevenindo os gatilhos. Em segundo lugar são drogas antiespáticas, que, quando não são eficazes por seus efeitos adversos ou falta de eficácia, a principal gestão cirúrgica a ser usada na terceira linha (Figura 1), que atualmente contempla procedimentos como infusão intratecal de baclofen por bombas intratecais. ou processos lesionais, como rizotomia subsequente seletiva, ambas com resultados consistentes (1-4, 6, 7).
o baclofeno (derivado B4-clorofenil do ácido gamaaminobutírico), foi introduzido no tratamento da espasticidade como um agonista estéreo do receptor butílico amino (GABA) tipo B, capaz de atravessar a barreira hematoencefácea e produzir Uma inibição da excitação mono e polissinaicaptica de motoneurônios medulares e internos, provavelmente mediada por uma ação associada aos canais da tensão dependente do CA ++ e uma redução na liberação de neurotrasmers facilitantes (8, 9).
Embora hoje seja admitido que o Baclofen é um dos agentes mais eficazes No tratamento da espasticidade e sua tabela associada, geralmente produz efeitos colaterais importantes quando administrados oralmente às altas doses que, em alguns casos, são necessárias para obter um efeito antigefico adequado.
A infusão intratecal de baclofen permite atingir altas concentrações do medicamento no sistema nervoso central, sem grandes eventos adversos, em pacientes em que a terapia oral falhou.
Apresentamos nossa experiência em três casos com lesão medular traumática e espasticidade refratária aos tratamentos convencionais.
pacientes e métodos
caso 1
paciente de 30 anos de idade com tabela de tetraplexia secundária ao núcleo lesão Nível cervical C6 de um ano de evolução, que Ele desenvolve caixa de espasticidade na flexão com espasmos dolorosos frequentes, que o saltam da sua cadeira.Deve ser alimentado, usa suas mãos com dificuldades para algumas funções, não pode ser mobilizada de forma independente em sua cadeira de rodas, você não pode fazer transferências da sua cadeira para a cama. Apresenta sacos sagrados e trocerentes profundos. O manuseio com baclofen oral é tentado em doses de 100 mg de dia sem modificação significativa de seu status clínico e funcional.
caso 2
24 anos de paciente com a imagem do Tetraplegia secundária ao nível de fratura cervical C4-C5 de um ano de evolução. Desenvolver tetraplejia espástica grave na flexão com espasmos dolorosos frequentes intensos; Completamente dependente por suas transferências. É tratado com dia baclofen oral de 120 mg, sem resposta significativa.
caso 3
34 anos de idade paciente com um quadro de tetraplegia espástica secundária ao nível Raquitime C5-C6 de 9 anos de evolução. Tem intensos espasmos que vêm para jogá-lo de sua cadeira de rodas e espasticidade moderada na flexão. Funcionalmente, é tratado com a ajuda, alcança deslocamento separado de cadeira de rodas parcial.
120 mg é tratado com Baclofen 120 mg, associado ao Diazepam 15mg dia e 0,4 mg / dia clonidina durante pelo menos 2 meses, sem qualquer melhoria.
Critérios de seleção para a implantação da bomba intratecal de infusão de baclofen são:
· Pacientes com lesão central com uma escala de ashworth quantificada e / ou / ou / ou estopes de Penn maior que 3.
· Mais de um ano desde que a lesão ocorreu.
Falta de resposta ou intolerância ao uso de dose alta baclofeno oral (superior a 90 mg / dia)
· resposta positiva ao baclofen intratecal baclofen bowling terapêutico.
Teste terapêutico com tigelas de baclofen intratecal
Os pacientes com exame físico, neurológicos e especificamente espasticidade com escalas de potência motorizado, ashwoth e os espasmos de Penn são avaliados (Tabela 1), antes do baclofeno bolus. A espasticidade e espasmos são avaliados novamente às 4 e às 8 horas. Um teste positivo é considerado quando após o Baclofen Bolus, uma diminuição na espasticidade superior a dois pontos na escala Ashworth e / ou na escala de espasmos Penn, que devem ser mantidos por pelo menos 8 horas.
O teste é iniciado com 25 faixas de baclofen que são repetidos em dias sucessivos com dose de 50, 75 e 100 intervalos. O teste termina se o paciente tiver uma resposta positiva ou se os eventos adversos graves aparecerem.
implantação da bomba de infusão
Uma bomba de infusão programável sincronizada (modelo 8617-18) (Figura 2) foi implantada, no nível subcutâneo do flanco direito e um cateter intratecal com a ponta instalada entre D6 e D4.
rastreamento
para calcular o A primeira dose a infundir é considerada duas vezes a dose que o teste com boliche foi positivo, esta dose administrada continuamente em 24 horas; Então é ajustado semanalmente durante os primeiros meses.
é subsequentemente controlado aproximadamente alguns meses para o enchimento da bomba que é realizado por uma enfermeira especialmente treinada para ele. Além disso, uma avaliação médica é realizada e as escalas de espasticidade e espasmos Penn se aplicam. Ajusta a medicação buscando manter o efeito estável.
Resultados
A Tabela 2 resume a resposta ao boliche intratecal Baclofen. Caso 1 Durante o teste de boliche Baclofen apresenta uma hipotensão acentuada que deveria ter sido tratada com volume; O resto dos casos não apresentou complicações de importância.
BACLOFEN PÓSPERA DE MONITORAMENTO
Para manter uma resposta estável sobre as escalas de espasticidade (Ashworth) e a escala de escala (Penn) (escores entre 0 e 2), as doses baclofenos intraticamente infundidas devem ser ajustadas, como pode ser visto na Figura 3.
Não foram observadas complicações de significância.
No funcionamento, há resposta objetiva em todos os casos, pois melhora a mobilização passiva de pacientes, facilitando o banheiro e sua integração em sua cadeira de rodas. No caso 1, que apresentou esser sagrado e trocerente que não tinha sido capaz de lidar com a postura em hiperflecção extrema, após a implantação da bomba de infusão, a cirurgia plástica repativa foi realizada aos 8 meses de evolução.
Difusão
A infusão intratecal de baclofen por sistemas automatizados significou uma aproximação promissora para reduzir significativamente a rigidez muscular, o hiperreflexia, os espasmos, a dor.Da mesma forma, foi possível verificar uma melhoria no desenvolvimento da atividade motora voluntária, relacionada à diminuição da rigidez, em vez de um aumento na potência muscular, que se traduz em um aumento na facilidade de deslocamento e realização de atividades motores de rotina. O precedente demonstra a eficácia da administração de baclofen intratecal nas deficiências e resistentes à terapêutica farmacológica oral.
A eficácia do Baclofen está relacionada com o Regulamento da GABA no tom do músculo esquelético, mecanismos complexos que não foram totalmente especificados (2-7).
A etiologia dos efeitos adversos associados ao uso de baclofen é controverso. Existem 2 tipos de receptores de GABA no sistema nervoso central: GABA Tipo A e GABA Tipo B. O baclofeno disponível comercialmente para uso intratecal (Lioresal®, Novartis), é uma mistura racêmica de isômeros L e D. O isómero atua no GABA Tipo B receptor, efeito antispástico reponselável e associado a vasodilatação, hipotensão e bradicardia. O isômero D do Baclofen causa vasoconstrição e hipertensão que explicam a diversidade de possíveis eventos adversos. A difusão ascendente do baclofeno líquido cefalorraquidiano produz um efeito na região da Bulbar, que se manifesta com hipotensão, taquicardias reflexas e depressão respiratória (10-12). A apresentação de eventos adversos desse tipo está relacionada às doses empregadas (8). Nos casos que os tigelas de teste foram usados mais de 100 faixas aumentam significativamente os eventos adversos (13).
No manuseio pós-operatório, é necessário um equipamento coordenado. Nele, o paciente e seus cuidadores têm um papel importante, que deve ser educado para a detecção precoce dos riscos potenciais descritos. A Equipe Médica deve considerar um sistema de eventual emergências cuidados, uma vez que as complicações devem ser diagnosticadas de maneira oportuna, a fim de ser tratada de forma eficaz (14).
A dose efetiva de baclofen intratecal é muito variável de pacientes que outros: Inicialmente, durante o primeiro ano (Figura 3), os aumentos constantes são necessários para manter a resposta terapêutica desejada, que é posteriormente estabilizada.
Em suma, a infusão intratecal crônica de baclofen, através de unidades programáveis, foi mostrada como uma alternativa terapêutica que oferece bons resultados e uma baixa incidência de complicações contra o risco de cirurgia lesional (2-5, quinze, ).
O tratamento com baclofeno intratecal deve ocupar um lugar importante no arsenal terapêutico de uma tabela de espasticidade refratária para tratamento médico.
Referências
1. Correa G. Avaliação e gestão da espasticidade na lesão medular. Santiago, Chile, editado pela Associação de Segurança Chilena, 1998
2. Coffey R, Kahill D, Stes W, Park DJ. Baclofen intratcal para espasticidade intratável de origem espinhal: resultados de um estudo multicêntrico a longo prazo. J Neurocirurgia 1993; 78: 226-32
3. Lazortes e, Sallerrin-caute B, Verdie JC, Bastide R, JP Carillum. Administração de baclofen intratecal crônica para controle de espasticidade grave. J neurosurg 1990; 72: 393-402
4. García-Março G, Sánchez Ledesma MJ, Anaya MJ, Broseta J. Infusão Intratecal de Baclofen no Tratamento de Espasticidade grave. Neurocirurgia 1990; 1: 269-77
5. Penn R, Savoy S, Corcos D, Latash S, Gottlieb G, Parke B, Kroin J. Baclofen Intratcal para Spinal Spinal Grave. N engl j med 1989; 320: 1517-21
6. Abel N, Smith R. Baclofen intratcal para o tratamento da espástica espinhal intratável. Arch Phyt Med Rehabil 1994; 75: 54-8
7. Azouvi P, Mane M, Thiebaut JB, Dinys P, Remy-neris O, Bussel B. Administração de Baclofen intratecal para o controle da espasticidade severa: melhoria funcional e acompanhamento a longo prazo. Arch Phyt Med Rehabil 1996; 77: 35-9 Arial, Helvetica, Sans-Serif “Tamanho =” 2 “> 8. Muller H, Zerski J, Drall, Kraub D, Mutschler E. Pharmacokinetics of Intratecal Baclofen. Na terapia local-espinhal da espasticidade. Nova York, editou Muller H, Zierski J, Penn R. Springer, 1988
9. Rify C, Kofler M, Konenberg M, Kofler A, Bramanti P, Saluari L. Intratecal Baclofen aplicação em pacientes com espasticidade supraespática Secundidade para seção de lesão cerebral traumática. Neurologia funcional 1994; 9: 1
10. Parise M, Mertens P, Sindou M, Mauguiere F. Uso clínico de Polysynaptic Reflexos de flexão na gestão da espasticidade com baclofen intratecal. Eletroencefalografia e neurofisiologia clínica 1997; 105: 141-8
11. Brodkey Jason A e Feller. Hipotensão após a dose intratcal experimental de baclofen. J Tenn Med Ass (EUA) 1993; 86: 297-8
12 Teddy, Jamous, Gardner, Wang e prata: complicações da entrega de baclofen intratecal.Jornal Britânico de Neurocirurgia 1992; 6: 115-8
13. Ford B, Greene P, Louis E, Bressman S, Goodman R, Brin M, Sadiq s, Falin S. Baclofen intratecal no tratamento da distonia. Adv neurol 1998; 199-210
14. Rawbins P. Baclofen intratecal para a Spacticity of Cerebral Paralisy Project Coordenation e cuidados de enfermagem. J neurociência nur 1995; 27: 157-63
15. STEINBOK P, Schrag C. Complicações após rizotomia posterior seletiva para espasticidade em crianças com paralisia cerebral. Pediass neurosurg 1998; 6: 300-13