Enciclopédie Medical-Chirurgicale – E – 18-700-A-10
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Fisiologia de ereção e WeSPes
Resumo. – A ereção do pênis é desenvolvida em quatro fases sucessivas: flacidez, tumescência, rigidez e desestumescência. Essas diferentes etapas representam variações no volume sanguíneo no pênis, regulamentadas por um comando neurológico sob influência hormonal em um determinado contexto psicológico. © 2002, edições Scientifiques et Medical Elsevier SAS, Paris. Todos os direitos reservados.
Revisão anatômica Contribuição arterial
O sangue arterial atinge corpos cavernosos da artéria interna da Pudenda, ramo da artéria hipogástrica ou ilíaca interna. Apresenta-se neste nível estreita relacionamento com duas outras artérias: a artéria isquiática dentro e a artéria obtatrix fora. A artéria Pudenda nasce, em geral, de um tronco comum com a artéria iscópica (tronco ischopiopudendond) ou uma rescisão em um tronco anterior da artéria ilíaca interna. Antes de atravessar o diafragma urogenital, dá origem à artéria perineal superficial que irriga os tecidos da Perinea e do escroto. Abaixo dos ligamentos arqueados da púbita, é dividido em dois ramos terminais, a artéria dorsal do pênis e a artéria profunda ou cavernosa. Pouco antes de sua divisão em artérias pênis, a artéria de pudim dá origem a dois colaterais: as artérias bulbar e uretral. A artéria bulbar é curta e termina na lâmpada da uretra. A artéria uretral, localizada na parte anterior da uretra, atravessa o corpo esponjoso e vem, às vezes, para as glans. A arterial dorsal do pênis passa por albugina e termina nas glans. Não é incomum ser anastomia a este nível com a artéria dorsal contralateral. A artéria profunda do pênis ou artéria cavernosa penetra a espessura do corpo cavernoso para ocupar sua parte central, cercada pelo tecido conjuntivo. Ao entrar no corpo cavernoso, a artéria cavernosa geralmente dá origem a um ramo retrógrado para a parte crural, fixada ao púbico, do pênis. Variações anatômicas são frequentes. Pode acontecer que, da artéria Pudenda, duas ou três artérias cavernosas que irrigassem o corpo cavernoso contra Eric Wespes: Agregé de l’Enseignnement Supérieur, Service d’Urologie (PR Schulman), Hôpital Erasme, Clínicas Universitires de Bruxelles, Rota de Lennik 808, 1070 Bruxelles.
de lado. A árvore arterial dos dois corpos cavernosos também pode vir da artéria pudenda unilateral. A hipoplasia ou aplasia de uma artéria penis dorsal não é significativa e não pode ser considerada uma das principais causas de impotência no jovem adulto, embora possa ter um papel secundário antes da presença de lesões arteriocleróticas do resto da árvore arterial. A hipoplasia, aplasia bilateral ou várias anomalias complexas de artérias cavernosas podem causar impotência primária. Na extremidade distal dos corpos cavernosos, as duas artérias cavernas se reúnem. Existem numerosas anastomose entre a artéria dorsal do pênis extracorado e a artéria central intracaverna. Algumas artérias cavernosas partem das artérias de helicina que se abrem nos espaços cavernosos e as artérias capilares que atingem o subalbuilding plexo venoso. Os shunts arteriais foram descritos entre as artérias cavernosas e o tecido macio que cruzaram o albugio e cuja parede é estofada por uma grande camada muscular. No exame histológico, os ramos arteriais intracaveros têm formações musculares lisas em sua parede que deformam sua luz. No animal, essas formações parecem ser mais abundantes na parte proximal do pênis do que na parte distal. Essas almofadas musculares arteriais, descritas por von ebner e posteriormente mencionadas nas obras de Corti, teriam – como este último autor – um importante papel na hemodinâmica da ereção. Sua presença não é mais discutida, mas sua função. Anatomia dos corpos cavernosos
O pênis é composto de dois sistemas diferentes: os dois corpos cavernosos e o corpo esponjoso. Os corpos cavernosos, elementos indispensáveis da ereção, são cercados por um envelope espesso, o albugino. Esta túnica é constituída por fibras de colágeno inextensíveis, mas dobradas ou onduladas, misturadas com fibras elásticas. O arranjo de ponte das fibras elásticas permite manter as ondas das fibras de colágeno no estado de flacidez.
Fisiologia da ereção
E – 18-700-A-10 durante a ereção, estas fibras de colágeno estendem-se permitindo alongamento do pênis. Em caso de alongamento excessivo das fibras elásticas, uma ruptura que gera um defeito de coesão das fibras de colágeno e uma perda de sua função é produzida.Os corpos cavernosos são comunicados entre si através de uma partição na parte do pênis. Na base do pênis, cada corpo cavernoso é individualizado para garantir sua fixação para o púbis. Morfologicamente, eles são comparáveis a uma esponja consistindo de arranjo irregular trabeculares fibrosos cobertos por fibras musculares lisas e atravessadas por uma rede vasculariétrica rica. Todas as fibras musculares estão intimamente ligadas entre si, o que permite a sua operação sinérgica. Uma medição objetiva pelo computador permitiu estabelecer que a porcentagem de fibras musculares lisas constitui 40-50% de toda a estrutura intrapeniana em pacientes normais; Essa porcentagem parece diminuir significativamente com a idade. As células musculares lisas geradas pelos espaços cavernosos são cobertos com endotélio. Em um estado de flacidez, essas lagoas cavernosas são virtuais; Durante a ereção, eles se tornam esféricos. Há mais lagoas na periferia do que no centro do pênis. Trabeculares conjuntivos convergem para o centro de corpos cavernosos para cercar a artéria cavernosa. Esta organização fibrosa permite que o pênis se prolongue em um cilindro regular em vez de inflar como balão quando a ereção ocorre. A extensibilidade do pênis também diminui com a idade. Não foi estabelecido mesmo que essa diminuição seja devido a uma esclerose de tecidos intassosos ou albugenos. Após microscópio eletrônico, as células musculares lisas têm uma membrana basal fina, um núcleo regular e mitocôndrias. Filamentos contratuos são claramente observados. As partículas de glicoco também foram identificadas que seria uma função “combustível” no mecanismo de relaxamento do contrato da célula muscular. As células são justas. Estas listas de fibras musculares são cobertas por um endotélio cuja função no mecanismo de ereção parece fundamental para a liberação do neurotransmissor responsável pelo relaxamento. A estrutura dos corpos de esponja que cercam a uretra não difere muito do de corpos cavernosos. É constituído por feixes compactos musculares que formam pilares espessos entre as lagoas do sangue. O tecido elástico do corpo esponjoso, ao contrário do corpo cavernoso, é muito desenvolvido nas interstícios que separam as lacunas de sangue; No entanto, a ausência de túnica albuginta é o elemento principal que permite diferenciar os dois sistemas. Há uma membrana fibroelástica que envolve o corpo esponjoso, mas é muito mais fino que a túnica albugena e não tem função na manutenção da elevação da pressão corporal durante a ereção. Drenagem venosa
veias de pênis são organizadas em dois sistemas: veias superficiais e veias profundas. O sistema venoso superficial garante o retorno do sangue de envoltórios do pênis. É formado principalmente por navios que convergem para a face dorsal do pênis. Esses navios fluem para a veia dorsal da superfície, que ao chegar à raiz do pênis, termina na veia safena ou na veia femoral. 2
Urologia
O sistema venoso que coleta o sangue de órgãos eréteis cobre a veia dorsal profunda e veias cavernas. A veia dorsal profunda atravessa o sulco intracaveroso entre as duas artérias dorsal. O sangue dos corpos cavernosos drena através das veias emissários que terminam na profunda veia dorsal do pênis diretamente ou através da rede circunflexo. O sistema circunflexo é implantado principalmente na parte anterior do pênis. A veia dorsal profunda drena principalmente o sangue da glande e a parte anterior dos corpos cavernosos. As veias cavernosas localizadas na base do pênis drenam a parte proximal dos corpos eréteis. As veias de bulbare drenam principalmente o corpo esponjoso. O sangue venoso do pênis finalmente atinge a veia interna de Pudenda e o Plexo Santorini. Existem numerosas anastomose entre os dois principais sistemas venenosos, fundamentalmente por trás da coroa das glans por meio das veias do prepúcio. O exame microscópico mostra as veias emissários com um determinado dispositivo anatômico na forma de um funil invertido que impede o sangue do refluxo em relação aos corpos cavernosos. Válvulas foram descritas ao nível das veias circunflativas e a profunda veia dorsal do pênis. A parede da profunda veia dorsal é formada por duas camadas musculares, um centro longitudinal, o outro periférico circular. Na base do pênis, a camada central tem espessura muscular. Inervação do pênis
ereção normal é um fenômeno neurovascular regulado por um circuito nervoso duplo: um cerebrospinal e outro vegetativo. Ambos os sistemas estão intimamente relacionados aos altos centros cerebrais.■
Centros superiores cerebrais
experimentos de animais permitidos para determinar o papel dos centros corticais e subcorticais. Estes centros nervosos superiores estariam localizados nos lobos temporários, no sistema límbico e no hipotálamo. Sua operação parece ser submetida a controle hormonal. A testosterona regula centros superiores. A serotonina inibe a atividade sexual enquanto a dopamina estimula-a. ■
sistema cerebroospinal, exceto para o nervo dorsal, este sistema tem pouca participação no desencadeamento da ereção. É constituído por fibras sensíveis e motoras. Fibras sensíveis A sensibilidade do Scrotro depende dos ramos genitais dos nervos abdominogênicos maiores e menores e do nervo genitro. O nervo dorsal do pênis garante a inervação dos trevos do pênis e do prepúcio. Este nervo, estritamente sensível, parece necessário manter a ereção. Ele se junta ao nervo interno de Pudean que atinge os chifres subseqüentes da medula ao nível do segundo, terceiro e quarto myelomer sacro. De acordo com seu tipo de sensibilidade (tátil, dor, calor), as fibras deste nervo são anexadas às das vigas espanholamicas ou as de Golll e Burdach e terminam no nível cerebral. Fibras do motor Sua função é garantir a inervação dos músculos estriados anexados aos corpos cavernosos e fofos. Eles nascem em urologia e fisiologia da ereção
o chifre anterior do segundo, terceiro e quarto myelomer sacro e fazem parte do nervo púlido interno. Na trincheira ischeretal, este nervo dá origem ao nervo perineal para os músculos ischopavernosos e bulbocaverosos. ■
sistema vegetativo é o principal sistema de controle da ereção. É conveniente distinguir fibras orathipáticas e parassimpáticas que surgem de dois centros diferentes. As fibras eferentes do centro ortopáticas de torking deste centro lombar são incorporadas na cadeia de barglion atlética simpática, onde as conexões sinápticas são estabelecidas. De lá, eles estão indo em direção ao plexo hipogástrico superior através do nervo Presacrus. Isso é dividido nos nervos hipogástricos certos e deixados à esquerda (à frente das vértebras S1 e S2), que atingem o plexo hipogástrico inferior. Existem inúmeras interconexões complexas de grande variação interindividual entre o sistema ortosimático e o centro parassimpático no plexo hipogástrico inferior.
E – 18-700-A-10 de forma simultaneamente, a inibição da inibição das fibras adrenérgicas do tipo alfa Solte as fibras musculares suaves de seu tom adrenérgico vasoconstritor, presente em um estado de flacidez. Além desta inervação parassimpática e ortospática, vários peptídeos foram encontrados no pênis. Por meio de técnicas imuno-histoquímicas, substância p, o polipéptido vasolytestinal (VIP), neuropeptídeo e endotelina foram identificados. O VIP localizado ao lado de acetilcolina poderia atuar em ereção de relaxamento de fibras musculares lisas, enquanto o neuropeptídeo e ao lado da adrenalina induziriam a contração. A endotelina encontrada no endotélio teria um efeito vasoconstritor mais pronunciado. Estes peptídeos podem ser considerados neuromoduladores. Outras substâncias, como prostaglandinas, foram encontradas no tecido do pênis. Alguns teriam uma função vasoconstritora e outros seriam vasodilatorador. A histamina também poderia participar do desencadeamento da ereção. Evidentemente, não há neurotransmissor único ou neuromodulador responsável pelas modificações do volume do pênis, mas uma intervenção conjunta na estimulação e inibição dos diferentes sistemas neurológicos. Centro parassimpático sagrado Os núcleos celulares deste centro estão localizados no Parte interiorina da substância cinza do cone medular entre o S2-S4 e responde a estímulos sensíveis do nervo dorsal da pênis por meio dos nervos de pupacção e ciático. É sobre a ereção reflexogênica. Fibras eferentes dão origem à esquerda e direita erectando nervos. Estes alcançam o plexo hipogástrico inferior, onde a maioria de suas conexões sinápticas está localizada. Plexo hipogástrico inferior O plexo hipogástrico inferior recebe as fibras orgathimíticas e parassimpáticas preganglionares. Tem uma forma quadrangular e está localizado na base da conjuntiva sacropúbica no espaço pélvirectal. Do plexo hipogástrico inferior, os nervos cavernosos e fofos começam. Esses nervos aderem ao verso da cápsula de próstata à qual acompanham primeiro em direção ao exterior e depois para terminar finalmente na frente e na face lateral da uretra membranosa.Dentro dos corpos cavernosos, esses nervos passam aderindo à artéria central, cercados por tecido conjuntivo cuja função seria preservar sua integridade durante a ereção, evitando que eles sejam esmagados pela dilatação dos sinusóides cavernosos.
neurotransmissores de ereção e receptores coletorgicos no pênis de vários mamíferos foram demonstrados por meio de técnicas farmacológicas imunohistológicas, farmacológicas e anatômicas. Dois tipos de receptores adrenérgicos foram isolados: os receptores alfa-adrenérgicos vasoconstritores e receptores de vasodilatadores beta-adrenérgicos. A quantidade de receptores alfa-adrenérgicos é claramente superior. Os receptores colinérgicos também foram encontrados em corpos cavernosos; No entanto, a acetilcolina – que é o seu neurotransmissor – não parece agir diretamente em fibras musculares lisas. Pelo contrário, através do endotélio que cobre as células musculares lisas, uma substância seria lançada – o monóxido de nitrogênio – o que causaria o relaxamento de fibras musculares lisas.
Desenvolvimento de ereção Os dados atuais foram inicialmente realizados em investigações animais e depois aplicados à espécie humana, eles representam a sucessão de três fases necessárias para causar a ereção: – relaxamento da musculatura suave; – dilatação arterial e enchimento de sinusóides cavernosos dilatados; – Constrição venosa. Em um estado de flacidez, os músculos suaves intracavernos e as artérias perteriais contratam por ação do tom alfa-afradradrenégico. ■
Tumoscência
em um estado de tumescência, sob controle neurológico ainda não definido, ocorre um mineginamento. Esta situação se traduz da diminuição da pressão intracaverna que, associada à vasodilatação arterial, faz com que o pênis cumpra o papel de uma bomba de vácuo que sugue o sangue. Enquanto aumenta o fluxo de sangue, nos corpos cavernosos, a extensão das fibras de colágeno e o trecho das fibras elásticas da albuugea permitem o alongamento do pênis durante o enchimento do sangue. A manutenção da justiça do pênis durante este fenômeno é garantida pelas partições fibrosas intracavernas que começam a partir do albugínio e cumprem o papel de uma estrutura de esqueleto autêntica. No início desta fase, a saída venosa aumenta, secundariamente para o crescente fluxo de sangue arterial. Pouco antes do estado de tumescência, isto é, o alongamento máximo do pênis sem rigidez verdadeira, a saída venosa diminui devido à compressão do plexo do Subalbudge venoso pelos sinusóides dilatados contra o albugínio. Neste estádio, o pênis atinge seu volume definitivo e a bomba cavernosa já desenvolveu sua capacidade máxima. A rigidez do pênis é instalada por estrangulamento das veias emissários que cruzam o albugio. A compressão da veia dorsal do pênis e do sistema circunflexo conclui este importante mecanismo. 3
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Fisiologia da ereção
rigidez
rigidez, o sangue fechado nos corpos eréteis provoca um aumento rápido da pressão intracavera com a elevação importante da porção de pingente do pênis. A pressão intracaverna é de aproximadamente 110 mmHg, embora possa atingir valores claramente mais altos pelo encolhimento dos músculos isquocavos e bulbocaverneso em torno da base do pênis. ■
Destumescence
Este é um fenômeno passivo ou ativo que provavelmente resulta da tensão recuperada por fibras musculares lisas que reduzem a conformidade de corpos cavernosos. A contribuição arterial diminui e o sangue fechado no pênis é eliminado pelas veias cavernosas que estão parcialmente abertas para permitir a renovação do sangue e, portanto, a oxigenação dos tecidos durante a ereção. O pênis sob a tensão perde sua rigidez e retorna progressivamente ao seu estado de flacidez por eliminação rápida de urologia
sangue através das veias emissários e a veia dorsal que mais uma vez se abriram. Conclusão A função erétil está sob controle do sistema nervoso central e periférico e envolve o bom funcionamento da contribuição arterial e do retorno venoso. Hormônios agem mais modulando atividade sexual, que regulamentar o funcionamento do órgão erétil. A hemodinâmica do pênis é submetida a um regulamento muito preciso por meio de neurotransmissores e neurorreguladores cuja natureza ainda não foi estabelecida. Eles não parecem ser colinérgicos ou adrenérgicos, então poderiam ser purificáveis e peptérgicos. O papel da musculatura lisa é preponderante; Seu relaxamento implica uma contribuição de sangue para o pênis como se fosse uma bomba de vácuo.O esmagamento das veias emissários pelos sinusóides cavernos dilatados e seu estrangulamento por albuguinte aprisiona o sangue do sangue para os corpos cavernosos e conferir seu estado rígido para o pênis.
Qualquer referência a este artigo deve incluir a menção do artigo original: Wespes E. Fisiologie de L’Ereção. Encycl Hide Chir (Edições Scientifiques et Medical Elsevier SAS, Paris, Tous Droits Réservés – Urologie, 18-700-A-10, 1992, 4 P.
Bibliografia
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