Febre prolongada e icterícia em um paciente com hepatopatia alcoólica | Gastroenterologia e Hepatologia

Macho de 40 anos de idade de 20ccigne / d fumante e com um consumo inchado de 100g / d, sem alergias a drogas conhecidas. Seu domicílio estava em uma área rural e sua esposa era profissão veterinária. Ele não era viciado em drogas parenteralmente, nem tomou medicamentos ou teve uma história de transfusão de sangue ou intervenção cirúrgica. Em janeiro de 2009, ele entrou em nosso hospital por uma foto caracterizada por febre elevada intermitente de até 39 ° C de 2 semanas de evolução, juntamente com sudorese profusa, astenia, anorexia, distensão abdominal e icterícia progressiva. Para a exploração, o paciente era consciente e orientado em tempo e espaço. Apresentou estigmas de hepatopatia crônica (aranhas vasculares e eritema palmar), febre de 38,5 ° C, icterícia cutânea-mucosa e desidratação. Tensão do sangue de 108 / 60mmhg com uma frequência cardíaca 106lpm. A ausculta cardiopulmonar mostrou tons de coração rítmico e sem pecado e um murmúrio vesicular preservado. No abdômen, a hepatomegalia foi destacada à custa do lóbulo hepático direito, sem uma semiologia de ascite. As extremidades mostraram pulsos preservados e nenhum edema foi observado ou sinais de flebite. Nenhuma adenopathies foi sentida e a exploração neurológica não mostrou alterações. O exame laboratorial mostrou no hemograma uma anemia normal (hemoglobina: 12,3 g / L, hematócrito: 37%, VCM: 96fl, plaquetas: 344.000). No resto da bioquímica, a hiperbilirrubinemia destacou a despesa da bilirrubina conjugada (Bilirrubina: 99μmol / L, direta 88.9μmol / l) juntamente com aumento da transaminase e enzimas de colestase (AST: 3,25μKAT / L; ALT: 2, 46μkat / L; ggt: 7,73μkat / l; 4,31μkat / l). O perfil de coagulação era normal. A glicose foi 7,2mol / l, creatinina 133μmol / l e albumina de 27g / l. O LDH foi 7,07μkat / l. Uma radiografia de tórax foi realizada que não mostrou alterações. A ultrassonografia abdominal revelou uma hepatomegalia acentuada com um aumento difuso na ecogenicidade compatível com esteatose, aumento discreto no calibre do portal e ligeira esplenomegalia. A vesícula biliar mostrou litíase, sem obstrução do ducto biliar e sem ascite. Tratamento com β-lactama (amoxicilina-clavulâmica 1,000 mg / 125mg c / 8h v.) foi iniciada como um tratamento empírico inicial, mas antes da falta de resposta, a diretriz antibiótica foi alterada a 48h por ceftriaxone 1g / 24h i.v. e levofloxacina 500mg / 24h IV foi adicionado para o tratamento de possível colangite aguda, não observando qualquer melhoria após 3 dias de tratamento. Nem poderia haver uma possível hepatite alcoólica aguda (sugerida por alterações da biologia do fígado), portanto, o tratamento com pentoxifilina, complexo de polivitamina B e sedativos foi adicionado. O paciente apresentou uma má evolução com uma persistência de febre, agravando os testes hepáticos e a aparência de ascite com derrame pleural. A presença de ascite contraindicou a realização de uma biópsia hepática percutânea. Em nenhum momento, o paciente apresentava encefalopatia hepática. A análise do líquido ascitte mostrou 700 células com 10 neutrófilos e proteína de 45g / l. O gradiente de albumina no soro – ascite foi inferior a 11g / l, sem sugerir hipertensão portal como causa de ascite. A tomografia axial informatizada abdominal não mostrou descobertas notáveis. Como parte do estudo do quadro clínico e da febre persistente, foram solicitados exames sorológicos para Rickettsia, Clamydia, Toxoplasma, Brucella, Leptospira, Parvovírus e Coxiella Burnetti, permitindo o diagnóstico final. Durante a renda, foram obtidas hemoculturas seriais e uma urinocultura negativa. O cultivo bacteriano do líquido ascitte foi negativo. A coloração de Ziehl-Nielsen e o cultivo de Löwenstein também foram negativos. Estudo sorológico para hepatite um vírus, hepatite B, hepatite C, VEB, CMV e HIV também foi negativo, bem como autoanticorpos Ana, AMA, suaves suaves. A fibrogroposcopia não mostrou veias de varizes gástricas esofágicas. O diagnóstico final da febre q aguda foi confirmado por imunofluorescência indireta com um título positivo de 1 / 5.120. O teste foi repetido após três semanas atingindo os títulos em 1 / 40.960. Tendo em conta este diagnóstico, o tratamento foi iniciado à dose de 100mg / 12h oralmente. Após o início do tratamento, o estado clínico do paciente melhorou rapidamente, referindo febre para o quarto dia de tratamento e observando uma diminuição progressiva nas transaminases e na bilirrubina até a sua normalização completa. A Tabela 1 mostra a evolução bioquímica e clínica neste caso. O estudo foi concluído com um ecocardiograma que mostrou válvulas cardíacas normais, descartando endocardite.

Discusión

La fiebre Q es una por la zoonose producida infección C. burnetti1,2 POR. Este fogo patógeno su reservorio naturais en los animales de granja infectados y es por lo tanto en Poco frecuente ZONAS urbanas. En un Paciente inmunocompetente la infección aguda é produzir por la inhalación esporas de las Que se encuentran en el provenientes Ambiente de animales produciendo infectados con un cuadro gripal fiebre, neumonía de hepatite. La fiebre Q forma Parte del diagnóstico diferencial de con habitual los patients neumonía Atípica. Isso embargo, cuando la fiebre Q é manifiesta clínicamente en forma de hepatite, llegar al diagnóstico da hepatite C. aguda causada POR burnetti requiere un muy Alto Indice de sospecha.

En patients con hepatopatía alcohólica subyacente, ya sea en El caso de una hepatite aguda alcohólica de cirrose hepática de descompensada particularmente Difícil es el diagnóstico de hepatite C. por burnetti puede cursar Porque tAMBIÉN con fiebre, icterícia ELEVACION Moderada y de las transaminasas. En nuestro Caso, la sospecha inicial de hepatite aguda alcohólica é valoró en primer Lugar por el CONSUMO enólico habitual do Paciente, la presencia de estigmas de hepatopatía Crónica acompañado de hepatomegalia, y por la Elevación Último de las transaminasas GGT y siendo el cociente aspartato- transaminasa / alanina-aminotransferasa (fora / ALT) Superior 1 Característica en la hepatite enólica Era como el nuestro Caso de paciente3. La posibilidad de una cirrosis hepática de etiologia enólica descompensada POR primera vez en forma de ascite y fiebre fue desestimada Durante la Evolución clínica debido a la ausencia de plaquetopenia, hipergammaglolinemia y por las Caracteristicas del Líquido ascítico that ou apoyaba el diagnóstico de coisa portal Hipertensión de peritonite bacteriana espontánea y cultivos habituales repetidamente negativos. Tampoco é observaron varizes esofágicas en la endoscopia.

La fiebre Q é Puede presentar en forma aislada de hepatite. En el estudio epidemiológico de Romero Jiménez et ai el 55% de los Casos diagnosticados fue en forma aislada de hepatite, siendo La forma de presentacion hospitalaria se frecuente. La fiebre um manifesto en el 96% de los patients. Ou é encontraron significativas diferencias Entre los que patients desarrollaron ou hepatite partir. Otras MANIFESTACIONES Menos frecuentes Fueron en forma infecciosa de hepatite, prolongada fiebre de existencia de granulomas en la histología (1,8% Cada una) 4. En el estudio de la Bolaños et al Manifestación Clínica se frecuente fue con el síndrome febril Elevación discreta de los Enzimas hepáticos en un 87% (ya citolisis fuese de disociada colestase). Ou rara es la presentación del Tiempo de prolongación de coagulación estando Sonido en un 80% de los Casos en los 32 Que se determinó. Un caso evolucionó fatalmente de establecerse Antes el diagnóstico5.No nosso caso, a persistência da febre alta que não se referiu à antibioterapia de amplo espectro, culturas negativas, a presença de citólise com a colestase e o fundo do ambiente rural nos levou a expandir o estudo de forma síndrica para a investigação de uma febre de origem desconhecida, finalmente dando o diagnóstico, de modo que a febre q deve ser considerada no diagnóstico diferencial das síndromes febris adquiridas pela comunidade.

O paciente com álcool crônico e hepatopatia associada deve ser considerado como um paciente imunossuprimido e, portanto, com maior suscetibilidade a infecções e a possibilidade de que estes tenham uma maior seriedade. Neste caso, o paciente apresentou mostrou uma desnutrição moderada que ele foi realizada com hipoalbuminemia e desenvolveu rapidamente ascites e edema não respondendo a quinolonas, antibiótico que sem ser a primeira escolha pode ser eficaz nesta infecção. Em nosso paciente, outro fator que poderia piorar a imagem da icterícia foi a ingestão de paracetamol para neutralizar a febre. Esta droga, ainda empregada na dose dentro da faixa terapêutica pode produzir hepatotoxicidade grave no paciente alcoólico6. Nesta situação, caracteristicamente, a LDH é elevada, o que pode ajudar o diagnóstico diferencial. No caso apresentou o LDH não foi elevado.

A apresentação de febre Q no paciente com cirrose hepática como uma doença subjacente foi descrita anteriormente. Em algumas descrições, essa entidade não foi suspeita e o diagnóstico foi obtido de uma biopsia hepática7. Em qualquer caso, o diagnóstico foi alcançado após a observação da melhoria clínica e inesperada biologia hepática no início de um tratamento antibiótico com efeito neste microrganismo. A coexistência de Q-febre também foi descrita com outras hepatopatias, bem como apresentações clínicas variáveis, às vezes estudando com pinturas predominantemente colestáticas8 e até mesmo em raras ocasiões, mesmo sob a forma de hepatite anicética. Vale ressaltar que a febre tem uma alta prevalência nas Ilhas Canárias com cerca de 170 casos sendo comunicados por ser a forma febril aguda com alteração do fígado a manifestação clínica mais frequente5. A febre q é endêmica e altamente prevalente em algumas áreas da Ásia como o sul de Taiwan, onde é realmente uma causa freqüente de icterícia e febre prolongada, também coexistindo freqüentemente com hepatite viral9,10.

diagnóstico precoce de Q- A febre é básica, uma vez que os pacientes podem progredir para insuficiência hepática e casos que evoluem fatalmente foram descritos. Pelo contrário, a obtenção do diagnóstico permite iniciar o tratamento antibiótico adequado e uma previsão favorável e evolução na maioria dos casos de febre Q aguda. Doxiciclina é o tratamento da escolha. Recentemente, Suárez et al descreveram um caso de hepatite grave colestase da febre Q que exigia corticosteróides por sua boa evolução, apesar de receber tratamento antibiótico específico, traduzindo um componente auto-imune associado. O caso apresentado é paradigmático a este respeito. A evolução inicial foi desfavorável, apesar da abstração alcoólica, apoiando tratamento e antibióticos, persistindo febre, aumentando a icterícia e desenvolvendo ascite. Testes de imagem Tanto a ultra-som quanto a TAC abdominal descartou causas de origem obstrutiva e mostraram a existência de hepatoosplenomegalia e ascite, mas não permitiam o diagnóstico. A obtenção de diagnóstico através da sorologia permitiu que a mudança de estratégia e evolução fosse favorável, desaparecendo a 72h e resolvendo gradualmente a alteração do perfil do fígado e ascite.

Em conclusão, acreditamos que em todos os pacientes com febre persistente e icterícia, mesmo sendo um portador de uma hepatopatia base, é aconselhável descartar que também a febre Q. A possibilidade de adicionar a sorologia de Coxiella Burnetti na avaliação da hepatite da Intall que consiste com febre, acima de tudo naqueles casos com uma história epidemiológica de interesse ou origem do ambiente rural. Essa causa de hepatite e febre prolongada é frequentemente relegada no diagnóstico diferencial. No entanto, um diagnóstico precoce permite a resolução da pintura na maioria das ocasiões.

Conflito de Interesse

Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse.