Original Artigo
cuidados de saúde em crianças Muito baixo peso ao nascer em Montevidéu Uruguai: Comparação entre os setores público e privado
Cuidados de saúde do bebedeira muito baixo peso ao nascer em Montevidéu, Uruguai: um Comparso entre os setores público e privado
Alicia Matijasevichi, Fernando C. Barrosii, Carolina A. Fortezaiii, José L. Díaz-Rosselloiv
Imester em Epidemiologia, Federal Ball University, RS, Brasil. Assistente Clínica, Departamento de Neonatologia, Hospital Clínico, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai e Iidoctor em Epidemiologia; OPAS / OMS Consultor no Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano, Montevidéu, Uruguai e IIimaster em Epidemiologia. Universidade de bola federal, RS, Brasil
Ivpediatrist, Centro Latino-Americano para Desenvolvimento Humano (CLAP. OPAS / OMS) e professora viciada departamento de neonatologia, hospital clínico, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai
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Resumo
Objetivo: comparar a morbidade e a mortalidade de crianças de muito baixo peso no início de Montevidéu, o Uruguai, cuidado em unidades internas do setor público e privado. Metodologia: Delineação longitudinal. Os recém-nascidos de baixo peso ao nascer foram incluídos no setor público da cidade de Montevidéu, Uruguai, nascido de 1/5 a 10/31/1999, seguindo sua descarga ou morte. Recebeu atenção foi comparado, morbidade e mortalidade entre aqueles imediatamente transferidos para unidades intensivas neonatais privadas com as quais permaneceram em unidades públicas sem serem transferidas. Resultados: 141 crianças nasceram de baixo peso ao nascer. 19 crianças foram excluídas do estudo (13 morreram na sala de nascimento e 6 nascidas no setor público transferidas para unidades intensivas públicas). Das 122 crianças incluídas, 61 permaneceram na unidade do hospital público onde nasceram e 61 foram encaminhadas para unidades privadas. Os participantes no setor privado eram mais prematuros e com mais frequência da depressão neonatal. No entanto, a mortalidade no setor público foi quase duas vezes (rácio de risco 1,8, 95% 1,1-3,4, p = 0,04), fundamentalmente em crianças menores de 1000 gramas (rácio de perigo 2.4, 95% CI 1.1- 5.5, p = 0,04).
Conclusão: Uma avaliação do cuidado de crianças de muito baixo peso foi realizada, participou em unidades públicas e privadas de Montevidéu, Uruguai. Havia menos mortalidade em crianças assistidas no setor privado e algumas evidências de que a qualidade dos cuidados é melhor neste setor.
Palavras-chave: Recém-nascido de muito baixo peso, cuidados intensivos neonatais, mortalidade infantil, morbidade, criança Serviços de saúde.
abstrato
Objetivo: comparar a morbidade e a mortalidade em um bebê de baixo peso ao nascer. Admitido em unidades de terapia intensiva pública e privada em Montevidéu, Uruguai. Métodos: Design longitudinal. Todo muito baixo peso ao nascer, infantita nascido em hospitais públicos de Montevidéu entre 1º de maio e 31 de outubro de 1999, foram incluídos no estudo e seguidos até que fossem descarregados do hospital, ou morreu. A qualidade dos cuidados, e as taxas de morbidade e mortalidade obtidas em unidades de terapia intensivas privadas foram compartilhadas com as observadas nas unidades de terapia intensiva pública (bebês que nunca transferem). Resultados: de 141 lactentes, 19 foram excluídos do estudo (13 morreram na sala de parto e seis foram transferidos para unidades de terapia intensiva de outro hospital público). Das 122 lactentes restantes, 61 foram mantidas nas unidades de terapia intensiva de hospitais públicos, e 61 foram transferidos para uma unidade privada. Os bebês que foram transferidos preferiram a idade gestacional inferior e incremíram depressão neonatal. No entanto, a mortalidade entre os bebês tratados com as unidades de tratamento público do hospital público foi CI 1.1-5.5; p = 0,04).
Conclusões: O estado de saúde do bebé de pescoço muito baixo traated em unidades de terapia intensiva de hospitais públicos e privados em Montevidéu, Uruguai, foi avaliado. A mortalidade foi menor, e os cuidados de saúde foram melhores em unidades neonatais de hospitais privados.
Palavras-chave: infante varia baixo peso ao nascer; Cuidado intensivo, neonatal; Mortalidade infantil; morbidade; Serviços de saúde infantil.
Introdução
Muito recém-nascidos de peso muito baixo (MBPN, menos de 1500g) constituem um importante problema de saúde pública por sua contribuição significativa para a mortalidade infantil e porque os sobreviventes têm alta morbidade, com consequências importantes em seu desenvolvimento físico e intelectual1; 2.
Uruguai tem uma taxa de mortalidade infantil de 14,5 por 1000 partos vivos (1999), e as crianças da MBPN representam 1,5% dos nascimentos. Estima-se por estatísticas hospitalares que a mortalidade específica dos recém-nascidos MBPN é maior que 350 por 1000, contribuindo com mais de 50% para a mortalidade neonatal na cidade de Montevidéu, capital do país. Portanto, a mortalidade infantil diminuirá se a porcentagem de nascimentos de peso muito baixo ou a taxa de mortalidade específica deste grupo for reduzida.
Os custos dos cuidados médicos dessas crianças pequenas são muito high3; 4 e envolver um parte considerável dos recursos econômicos destinados à saúde da população. O custo de um recém-nascido internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UCIN), em média, equivale a setecentos dólares por dia, incluindo cuidados médicos, hospitalização, suplementação suplementar e exames.
a atenção dos recém-nascidos e O cuidado intensivo das crianças do MBPN no Uruguai pode ser realizado por instituições públicas ou privadas, e famílias com menor poder de compra atendem ao setor público. As crianças que nascem no setor público e que precisam de cuidados intensivos podem permanecer em um hospital do setor público ou ser enviadas para os centros privados contratados pelo Ministério da Saúde, dependendo da disponibilidade de leitos no setor público. Esta atribuição é por decisão da equipe administrativa e em teoria, é independente dos médicos voluntários que os auxiliam ou das condições de saúde dos recém-nascidos.
Aproveitando esta situação “quase experimental”, foi Decidiu conduzir o presente estudo para saber se a evolução das crianças MBPN, em termos de morbidade e mortalidade, é semelhante nos centros de atenção pública e privada. O objetivo geral do estudo foi comparar a morbidade e a mortalidade dos recém-nascidos do setor público da cidade de Montevidéu, que foram transferidos para o setor privado com aqueles que permaneceram internados no setor público em toda a sua internação. Os objetivos específicos foram: a) descrever características perinatais de ambos os grupos de recém-nascidos; e b) comparar a morbidade, tratamentos recebidos e mortalidade entre os dois grupos de recém-nascidos e as categorias de peso ao nascer.
Métodos
Uma delineação longitudinal foi usada. Eles se juntaram à população de estudos todos os recém-nascidos ao vivo com menos de 1500 gramas nascidos no setor de assistência pública de Montevidéu de 1 de maio a 31 de outubro de 1999. Os recém-nascidos foram comparados imediatamente ao nascimento de diferentes instituições no setor. Privado para completar seu tratamento com recém-nascidos que permaneceu no setor público, sem ser transferido, para descarregar ou morte.
Cada recém-nascido foi identificado no nascimento registrando os nascimentos de cada instituição (Livro de Entregas) e o mesmo acompanhamento foi seguido para A descarga final da unidade de terapia intensiva neonatal ou morte.
As informações para o estudo foram extraídas dos registros sociais da instituição onde ele encontrou o recém-nascido – a história clínica – e foi copiado para os dados Formulário de Coleção. Isso consistiu em um questionário patrocinado e pré-condicional, adaptado da forma utilizada nas unidades de terapia intensiva neonatal da rede colaborativa Vermont-Oxford5. Cada formulário foi iniciado ao nascimento do recém-nascido, atualizando a 28 dias e no momento da descarga final ou morte.
Estes foram concluídos por oito enfermeiros universitários especialmente treinados, supervisionados e coordenados pelo Comitê de Neonatologia do profissional de enfermagem do Uruguai, que cobriu todas as maternidades de Montevidéu. Eles foram responsáveis pelo recrutamento de recrutamento, o preenchimento completo do formulário de coleta de dados, e a entrega do formulário para o supervisor do comitê neonatal, uma vez que o recém-nascido recebeu descarregado definitivamente da instituição ou transferido para outra instituição para concluir seu tratamento. Cada formulário foi verificado por todo o preenchimento dos itens e a consistência dos dados pelo supervisor do comitê de neonatologia e um dos principais investigadores (CF).
As formas completas foram derrubadas um banco de dados especialmente Projetado na informação do EPI. Versão 6.0.
O estudo foi aprovado pelo Ministério da Saúde Pública do Uruguai e pelas autoridades de instituições públicas e privadas que interviram no estudo.
O trabalho de campo foi realizado entre os meses de maio de 1999 a fevereiro de 2000, um mês em que o último recém-nascido que integrou o estudo foi descarregado da unidade de terapia intensiva.
variáveis perinatais, desde o processo de atenção (tratamentos realizados na sala de nascimento e as UCINs) e variáveis do recém-nascido.
foi definido como peso no nascimento, medido na maternidade. O cálculo da idade gestacional foi baseado no primeiro dia do último período menstrual normal, porque não foi contado em todos os casos com uma ultra-som realizada no início da gravidez. Na ausência da última data normal da menstruação ou na presença de dúvidas, foi utilizada a ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidez. Se este dado não foi contado, a idade gestacional do recém-nascido foi estimada através do exame físico no nascimento usando o método de exame físico6.
Restrição do crescimento intra-uterino foi definido se o peso ao nascer do recém-nascido fosse menor que O percentil 10 das curvas exclusivas de crescimento recém-nascido de Williams e Cols.7, para uma idade e sexo gestacional.
O controle pré-natal foi definido quando a mãe recebeu algum cuidado pré-natal, independentemente de sua reserva.
Em relação à administração de corticosteróides pré-natais (betametasona, dexametasona ou hidrocortisona) para a mãe, a fim de iniciar a maturação pulmonar fetal, foi definida “série corticosteróide” quando o parto ocorreu após 24 horas de administração de uma dose de qualquer um desses corticosteróides. ou antes de 7 dias da última dose. O tratamento foi definido como parcial, quando o nascimento ocorreu antes de 24 horas de gerenciamento da primeira dose de corticosteróides ou após 7 dias de gerenciamento da última dose.
A assistência de ventilação mecânica foi definida (AVM) ou pressão positiva contínua Por dispositivo nasal (CPAP) Se a qualquer momento desde a sala de natalidade saiu da sala de nascimento, o recém-nascido exigia qualquer um desses tratamentos.
Com relação ao tratamento com indometacina, foi considerado o uso profilático se recebeu este medicamento nas primeiras 24 horas de vida e uso terapêutico se ele o recebesse a qualquer momento após as primeiras 24 horas de vida.
O uso de oxigênio foi definido em 36 semanas se recebeu oxigênio no momento em que completou 36 semanas de idade pós-contoncepção.
Com relação às patologias apresentadas por recém-nascidos, os diagnósticos foram considerados realizados pelos médicos de tráfico que estavam na história clínica dos recém-nascidos. A malformação congênita foi definida a presença de um ou mais grandes defeitos congênitos. Defeitos congênitos pequenos foram considerados: fissura labial isolada, Bot de torta, descasia de quadril congênita, sindactilia, hipospadias e ducto arterioso persistente.
foi definido tarde sepse a presença de algum patógeno bacteriano (não considerado contaminante) em culturas de sangue ou fluido cerebrospinal após o terceiro dia de vida.
Na classificação da hemorragia intracraniana, foi definido sem sangramento quando a ultra-som da transfontenância foi realizada sem evidência de hemorragia, e sem avaliação quando o dito exame não foi realizado durante a sua hospitalização.
Os graus de hemorragia intracraniana foram categorizados de acordo com a análise papila e colaboradores8.
A análise bivariada foi realizada determinando a prevalência de cada uma das variáveis estudadas entre os recém-nascidos servidos no setor privado e setor público. As curvas de sobrevivência foram realizadas para recém-nascidos servidos em setores público e privado para diferentes grupos de pesos de parto. Os resultados foram analisados com regressão COX de acordo com o modelo hierárquico apresentado na figura 1.
no processo de seleção de possíveis confundir Fatores O nível de significância de 0,2 foi usado para evitar a exclusão de variáveis potencialmente importantes. Para a análise estatística, os programas Stata 6.0 e SPSS 8.0 foram utilizados.
Durante o período do estudo, 141 crianças menores de 1500 gramas nasceram, 140 no setor público de assistência de Montevidéu e um em casa, que após o nascimento foi transferido para uma unidade do setor público. Os 13 recém-nascidos foram excluídos do estudo, que imediatamente morreram no nascimento na sala de nascimento, 5 recém-nascidos do setor público que foram transferidos para um UCIN do setor público e um parto da casa. Desta forma, a população estudada consistia em 122 crianças que nasceram no setor público, cujas 61 foram transferidas para o setor privado para tratamento intensivo e 61 permaneceram no mesmo hospital público de nascimento até a descarga final.
Nas Tabelas 1 e 2, a distribuição das variáveis estudadas e os recém-nascidos de acordo com o setor de internação são apresentados. Os recém-nascidos que foram enviados ao setor privado eram mais prematuros do que aqueles que permaneceram no setor público e apresentaram menos frequência de atraso no crescimento intrauterino. Além disso, eles receberam menos corticosteróides pré-natais e apresentaram mais frequência de depressão neonatal no quinto minuto de vida. Com relação ao tratamento recebido na sala de nascimento, as crianças enviadas ao setor privado receberam mais medidas de ressuscitação – oxigênio, ressuscitação com máscara e intubação endotraqueal.
Quanto ao tratamento recebido Nas unidades de terapia intensiva neonatal, os recém-nascidos assistidos no setor privado têm mais freqüentemente recebido a indometacina profilática e tiveram uma tendência a receber mais prolongada CPAP e tratamento de oxigênio nasal com mais frequência.
Os dois grupos recém-nascidos apresentaram patologias semelhantes na frequência , com exceção do falecido sepse, que mostrou uma tendência a ser mais frequente naqueles assistidos no setor privado. Os recém-nascidos deste grupo também mostraram uma tendência em estadias hospitalares mais longas e maior peso a 36 semanas de idade pós-contoncepção.
pode ser observado na Tabela 3, que, em recém-nascidos com peso pelo menos 1000 gramas, mortalidade Ao longo do período de internação foi quase o dobro do setor público, comparado com os de igual categoria de peso tratados no setor privado. Nenhuma diferença foi encontrada na mortalidade no grupo de peso ao nascer entre 1000 e 1499 gramas.
O modelo foi usado de análise hierárquica que é observado na Figura 1 para controlar os efeitos dessas variáveis que mostraram distribuição diferente nos grupos recém-nascidos. A análise de regressão de Cox foi realizada avaliando a velocidade de ocorrência do resultado – morte do recém-nascido.
Como observado na Tabela 4, na análise bruta para todos os recém-nascidos estudados, não foi evidente maior risco de morte no setor público. No entanto, na análise ajustada, os recém-nascidos assistidos no setor público apresentavam maior mortalidade do que os recém-nascidos assistidos no setor privado (rácio de perigo 1.8, 95% CI 1.1-3.4).
Para os recém-nascidos abaixo de 1000 gramas Observa-se na Tabela 5 que a mortalidade foi aproximadamente duas vezes e maior média no setor público, tanto em análise bruta quanto ajustada.
Na Figura 2 As curvas de sobrevivência são observadas para recém-nascidos com menos de 1000 gramas do setor privado e do setor público durante os primeiros 60 dias de internação. Observa-se que não houve diferenças nas curvas de sobrevivência para o setor público e privado durante os primeiros 5 dias de vida. Posteriormente, eles se distanciam de uma forma notável, com maior probabilidade de sobrevivência para recém-nascidos servidos no setor privado.
discussão
Um possível problema do estudo foi a falta de energia causada pelo pequeno número de casos analisados. No entanto, os resultados encontrados são importantes, pois fazem um diagnóstico da situação atual de cuidados neonatais e tendências de orientação de marca ao longo do caminho para melhorar a qualidade do cuidado dos serviços neonatais.
O estudo não é um Intervenção randomizada, mas a vantagem de um design naturalmente “quase -expeal” foi utilizada, uma vez que as crianças MBPN nascidas no setor público de Montevidéu eram teoricamente mantidas no setor público ou transferidas para o setor privado de acordo com a disponibilidade de leitos.
Analisando os resultados, observou-se que as crianças dos dois grupos eram muito diferentes, o que nos fez suspeitar que a tarefa que parecíamos quase aleatória, poderia realmente ter obedecido outros critérios. Não podemos eliminar a possibilidade de que os médicos se referem ao setor privado às crianças que pareciam mais sérias e que precisavam de um nível de atenção maior. Assim, as crianças transferidas para o setor privado apresentaram condições associadas a um aumento do risco de morte: eram mais prematuros, receberam menos corticosteróides pré-natais e apresentavam maiores frequências de depressão neonatal ao quinto minuto de vida. Além disso, em suas inteiras crianças assistidas no setor privado foram expostas à transferência imediata para o nascimento, um evento que poderia ter aumentado sua morbidade e mortalidade9-11. No entanto, não houve diferenças na mortalidade entre os dois grupos de recém-nascidos nos primeiros cinco dias de vida.Eles também apresentaram estadias hospitalares mais longas – por sua maior sobrevivência, com maior frequência de sépsis tardia – talvez ligado à maior duração do internamento ou maior precisão nos métodos diagnósticos, e maiores freqüências de uso de oxigênio em 36 semanas de idade pós-concepcionais.
Apesar das muitas condições adversas, a mortalidade dos recém-nascidos, e principalmente daquelas menores de 1000 gramas do setor privado, foi menor do que a do setor público, sobrevivendo 52,2% das crianças atendidas no setor privado comparado a 16,7% das crianças assistidas no setor público.
Frequências no uso de tecnologias e tratamentos – uso de surfactante, diagnóstico de hemorragia intra craniana e ductos – eles tinham uma tendência a maior uso no setor, talvez relacionado com a maior frequência de prematuridade em crianças atendidas neste setor. Os resultados dos cuidados neonatais – medidos em mortalidade em que a qualidade dos cuidados de saúde no UCIS privado é maior.
O estudo mais detalhado da causalidade é possível e a observação desses resultados por maiores períodos pode ter maior poder para concluir a qualidade dos cuidados prestados no UCIS público e privado. Desta forma, os fatores que aumentam o risco de crianças de baixo peso ao nascer no setor público podem ser determinados com maior precisão. Após um diagnóstico mais preciso, os problemas de correção de problemas podem ser tomados pelo Ministério da Saúde Pública.
Reconhecimentos
Para as Capas da Bolsa adjudicada para tornar o mestrado na Universidade Federal de Bolas para Dras.
Alicia Matijasevich e Carolina A. Forteza .
Para o comitê de neonatologia do Colégio Profissional de Enfermagem do Uruguai, que colaborou com a coleta de informações.
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