introdução
A entrada em vigor da Lei 41/2002, a partir de 14 de novembro, regulamentação básica da autonomia e dos direitos e obrigações do paciente em matéria de informação e Documentação clínica1, tem sido uma atualização como referência legal e ética para informações para o paciente. Nesse sentido, a Sociedade Espanhola de Reumatologia (Ser), e a pedido de seus parceiros, encomendou a elaboração de uma série de protocolos, que foram posteriormente avaliados e corrigidos por aconselhamento jurídico, e que estão disponíveis no site da Ser2 . Embora o requisito legal e ético do consentimento informado seja indicado, também é enfatizado que a informação “fornece aos profissionais de medicina a segurança legal essencial contra reclamações”. Todos esses aspectos são verdadeiros, mas a experiência mostra que a questão da informação foi entendida apenas como uma exigência legal, como uma possível defesa do desempenho do médico, mas não como direito do paciente e como parte integrante do Lex Artis. O reconhecimento do direito de consentimento informado é um imperativo ético.
Nas últimas décadas, a medicina é caracterizada por um aumento nas doenças crônicas e, simultaneamente, um aumento espetacular nas possibilidades de intervenções diagnósticas e terapêuticas. A reumatologia é um exemplo claro de especialidade que engloba um grande grupo de condições crônicas, condicionando-nos para direcionar nossos esforços para alcançar “qualidade” da vida contra a “cura”, e em que o progresso na investigação de novos tratamentos, como o Biológico. terapias, modificaram uma situação inimaginável não há muitos anos. Mas cada procedimento médico tem riscos e benefícios que devem ser compartilhados com o paciente de modo que, de acordo com seu grau de competência, assumir responsabilidades em sua própria saúde, que dependerão de uma grande medida nas informações que você recebeu.
Evolução histórica
O processo de informação e tomada de decisão no campo de saúde tem suas fundações sobre direitos humanos e especificamente no direito à liberdade de uma pessoa para decidir sobre sua própria saúde. Las personas tienen derecho a aceptar o rechazar intervenciones sanitarias basándose en su escala de valores y en su deseo de realizar sus propias metas.
El consentimiento informado debe entenderse como un proceso de comunicación e información entre el profesional sanitario y o paciente. Quando isso é coletado por escrito, falamos sobre documento de consentimento informado, que não deve ser confundido para fins relacionais, éticos ou legais com o processo. Obter a assinatura do paciente em um papel não significa ter cumprido as informações de consentimento informado.
Não é de surpreender que no século 21 tenhamos que falar sobre a autonomia das pessoas? Por que temos que Lembre-se de que nossos pacientes antes são autônomos pessoas e cidadãos para tomar decisões que dizem respeito à sua própria vida, em relação aos seus valores e crenças? O que é que torna as coisas “diferentes” quando falam sobre o relacionamento médico-paciente?
O modelo de comportamento ético que tem primarialmente sofreu a relação médico-paciente tem sido paternalismo. O médico é o profissional qualificado, e seu dever é “fazer o bem” para o paciente, mas o bem que ele determina. A pessoa doente não é apenas incompetente física, mas também moral e, portanto, deve ser ajudada pelo seu médico em ambos os aspectos. Este é o princípio moral que governou a ética dos médicos hipocráticos (s. IV A.C.) e que persistiu ao longo dos séculos como uma concepção moral dos médicos. A obrigação do médico era restaurar a saúde, entendida como a ordem natural perdida, de acordo com a ética grega, e o paciente teve que colaborar. Tudo o que faz esse objetivo difícil, como informações excessivas, tiveram que ser evitadas. “Bom doente” foi aquele que assumiu uma atitude passiva e infantil, que não pediu ou protestou e obedeceu3.
No entanto, em toda a modernidade, como entender as relações sociais e políticas inscritas em crise, e os habitantes As sociedades ocidentais estavam gradualmente ganhando o reconhecimento de “cidadãos”, com base na formulação de direitos civis e políticos típicos de todo ser humano. O princípio ético que apoiou essas idéias foi a de autonomia; A lei moral não pode vir de fora do assunto, mas é o próprio homem, agindo racionalmente, aquele que tem que dar a si mesmo. O indivíduo tem capacidade moral para decidir livremente como governar sua própria vida em todos os aspectos, desde que ele não interfira no projeto vital de seu similar 3,4.
Mas esse reconhecimento como cidadãos não alcançou a esfera da saúde. A capacidade de tomar decisões sobre si mesmo estava fora dos hospitais. Com 2 séculos de atraso, os pacientes começaram a emancipar e a demanda a ser tratados também em relação à saúde. É interessante ver a evolução histórica desse processo para poder entendê-lo. Para isso, deve ser enviado para P. Simón, um dos autores que estudou a questão do consentimento informado4.5. A primeira metade do século XX é marcada pelo direito de autodeterminação dos pacientes, que surge nos Estados Unidos, onde a tradição democrática liberal do povo americano, defensor ultraza dos direitos individuais dos cidadãos, foi o primeiro a reivindicar participação ativa de pacientes em relações sanitárias, sendo obrigado a usar a rota judicial. Por outro lado, o código de Nuremberg de 1948, resultado da acusação de médicos nazistas por seus experimentos com prisioneiros dos campos de concentração, foi o começo de uma linha de reflexão sobre o consentimento informado, ao considerar o consentimento voluntário como um requisito essencial de O tema da experimentação da participação na pesquisa.
Mas é na segunda metade do século XX quando é preciso o corpo definitivo o chamado “consentimento informado”, novamente de resoluções judiciais, mas coincidindo Com os movimentos de vindicação dos direitos civis, entre os quais são os direitos dos pacientes, coletados na primeira carta de direitos dos pacientes promulgados pela Associação Americana de Pacientes (1973), e que vêm para ser especificações da lei geral da informação geral e consentir3.
Outra contribuição decisiva para a reflexão sobre a ética da pesquisa e com O sentimento informado foi o chamado relatório de Belmont (1978), preparado a pedido do Congresso dos EUA para estabelecer os princípios éticos fundamentais que devem ser orientados para pesquisas em humanos. O referido princípio tornou-se, com algumas modificações, princípios éticos gerais de toda a bioética: sem maleficência, justiça, autonomia e Chariter6. Esta nova disciplina, bioética, terá uma influência marcante no modo de ação dos médicos americanos e estará muito ligado ao desenvolvimento de teoria de consentimento informado.
A situação em nosso país
No que diz respeito ao nosso país, como recolhe P. Simón, a tradição médica paternalista tem sido muito poderosa, por fatores de natureza diversificada5,7. É lógico que as primeiras tentativas de sistematização da deontologia médica espanhola fossem impregnadas com paternalismo e conotações religiosas. Por outro lado, nos anos sessenta e setenta, quando o conceito de autonomia de pacientes estava sendo introduzido no campo sanitário, no contexto de uma reflexão ética pluralista e multidisciplinar sobre os problemas da medicina moderna, na Espanha uma situação de paternalismo político . É em meados dos anos oitenta, quando uma transformação lenta da estrutura teórica das relações de saúde começa, e a aprovação da primeira carta de direitos dos pacientes do artigo 10º da lei geral da saúde foi o ponto de partida. Portanto, em nosso país, não havia vindicação cidadã ou pressão social; Portanto, atenção especial não foi dada à teoria do consentimento informado coletado na lei acima mencionada. Mais uma vez, eles tinham que ser as frases judiciais que estavam “forçando” sua implantação.
mas a implementação do que? De formulários de consentimento informados, que deixarão o aspecto legal coberto e permitirão, ao mesmo tempo, “atender aos objetivos acordados” com a gestão do centro. Este procedimento, que tem sido uma realidade e, infelizmente, permanece atual, não pode ser mantido de uma perspectiva ética ou legal. Assim, a Lei 41/2002 supõe um notável adiantamento legislativo em relação à regulação do consentimento informado. A amplitude com a qual considera o direito à informação (artigos 6.º, 12.º e 13.º); O esclarecimento de que a informação e o consentimento informado são em primeiro lugar e principalmente actos verbais que devem ser realizados num quadro de comunicação adequado (artigos 4.1 e 8.2), sublinham o paciente como primeiro proprietário da informação, o direito de ser respeitado. Em caso de incapacidade (artigos 5.1, 5.2 e 9.5) e a consideração da obrigação de informar os pacientes como parte integrante do Lex Artis (artigo 2.6) são algumas das suas contribuições.
Mas, além disso, O consentimento informado é um imperativo ético.Todos os indivíduos são, contanto que não seja demonstrado de outra forma, os agentes morais autônomos, treinados para tomar decisões, de acordo com sua própria avaliação sobre o que é bom e ruim. Todo mundo tem o direito de fazer o profissional dar as informações necessárias e suficientes para que ele possa obter uma ideia correta de seu estado de saúde, e ser capaz de decidir sobre os procedimentos a serem seguidos em cada caso de concreto8. O exercício do princípio da autonomia envolve assumir que a maioria dos pacientes é competente para entender e aceitar ou rejeitar um teste de diagnóstico ou tratamento.
Elementos de consentimento informados
A prática de aplicação de um novo sistema sanitário O modelo de relacionamento através do consentimento informado requer levar em conta uma série de elementos:
Consentimento informado não é um evento isolado; É um processo contínuo e verbal (artigo 8.2), que começa no momento em que o paciente entra em contato com o profissional e é realizado através de uma troca de informações, de preferências. Às vezes, requer suporte por escrito, mas como um registro de um processo que está sendo realizado. O objetivo não é obter um documento assinado, mas a própria informação que é um paciente.
O voluntariness é necessário; Ou seja, é um processo gratuito, não coagido ou manipulado. É apenas aceitável do ponto de vista ético e legal, o consentimento que é emitido por uma pessoa que age livremente e voluntariamente, evitando coerção ou manipulação, que pode ser exercida de várias maneiras. É persuasão aceitável, mas traçar o limite razoável disso permanece nas mãos da honestidade de cada profissional.
As informações devem ser suficientes, adequadas e compreensíveis, de modo que o paciente competente possa tomar decisões sobre o seu processo. . Quão longe para informar? Quanto você quer conhecer cada paciente? Embora o Artigo 10 coleta as informações básicas para se comunicar, a verdade é que será necessário informar o paciente de tudo o que pode ser relevante para seu processo de decisão. Mesmo haver um mínimo legal, será necessário determinar com cada paciente o que é relevante para ele e por sua eleição. Por outro lado, o consentimento só será verdadeiramente informado se o sujeito recebeu essa informação em uma linguagem acessível para ele, adaptada à sua situação sociocultural, de modo a garantir a compreensão.
capacidade ou competência , entendido como a aptidão do paciente para entender a situação enfrentando, possíveis opções e as consequências previsíveis de cada uma delas, a fim de tomar uma decisão consistente com sua própria escala de valores. Nos casos em que isso não é possível, as pessoas ligadas a ele serão aquelas que terão de tomar a decisão (artigo 5.3), e poderá então inserir as avaliações éticas das decisões por substituição ou representação.
Finalmente, o paciente fará uma decisão, aceitação ou rejeição da medida diagnóstica ou terapêutica proposta pelo profissional. Mas o consentimento informado não requer que o profissional seja colocado em uma posição neutra, como mero espectador enquanto o paciente usa sua liberdade para decidir. Pelo contrário, exige que o médico não deixe o paciente sozinho e implica com ele na tomada de decisões; Isso integra as informações e valores relevantes para fazer uma recomendação, e através do diálogo, tente convencer o paciente a aceitar as intervenções que melhor garantam seu bem-estar global. Deliberado com o paciente o curso de ação mais desejável, não sujeitá-lo à sua vontade9. Ninguém pressupõe que é fácil, nem mesmo que a relação médica seja sempre alcançada, como um relacionamento interpessoal que é, não é que possa ser acidentalmente conflitiva, mas é essencialmente conflitiva3.
Conclua, merece que vale a pena reproduzir um fragmento de Diego Gracia, o maior piloto de ensino de bioética em nosso país: “Dissemos que a profissão médica sempre teve um grande poder, que não é apenas físico, mas também e talvez principalmente moral. . O médico lida com os seres humanos, e neles é impossível separar completamente os fatos biológicos de seus valores pessoais e seus projetos de vida. O homem, o homem que saudável e doente, é uma unidade indissolúvel. Todo médico é moralista , o mesmo que um educador. Este é um poder que não pode desistir. O vituperável não é usar esse poder, mas para fazê-lo tecnicamente incorretamente ou moralmente inaceitável. Hoje como ontem, o ideal do médico não pode ser ot Ro que o Vir Bonus Mediendi Peritus, o homem moralmente bom, e ao mesmo tempo tecnicamente qualificado na arte de cura e cuidar de seus pacientes “10.