introdução
A gestão adequada da dor é um direito fundamental de qualquer paciente1. Apesar disso, sua incidência em serviços de medicina intensiva (SMI) ainda é muito alta2-4.
Entre as principais causas de dor, vale ressaltar as doenças de pacientes críticos e múltiplos procedimentos e técnicas para que são submetidos. Daí a importância de identificar e tratá-lo adequadamente5,6.
No paciente acordado e orientado, sua detecção é mais simples e é baseada na autoavaliação. Mas no paciente sedado a sua detecção é mais difícil e o uso de escalas comportamentais é recomendado1,7. Atualmente, a ferramenta de observação de dor de dores comportamentais (BPS) 8.9 e crítico (CPP) 10,11 são as ferramentas mais confiáveis e válidas para avaliação de dor em pacientes críticos, médicos, cirúrgicos e traumáticos (exceto pacientes com lesão cerebral) que não são capazes de se auto-formar e na qual a função motora é intacta e os comportamentos são observáveis1,7.
No entanto, sua implementação e consolidação não foram estendidas; O uso dessas ferramentas é raro6,12, e há uma tendência dos profissionais para subestimar a dor13,14 do paciente.
A seleção de comportamentos dolorosos para o desenvolvimento de novas ferramentas é realizada através de pesquisas realizadas para Enfermeiras Smi e com base na revisão da literatura sobre escamas de dor para crianças15-17. No caso da escala BPS, a expressão facial foi selecionada por um estudo em que a maior informação da dor foi dividida em 4 expressões faciais que refletiam um aumento gradual de IT18. Os movimentos das extremidades superiores e o cumprimento da ventilação mecânica foram adaptados da escala de avaliação de conforto da angústia na UCI19 pediátrica19 e na escala Harris20.
No entanto, existem poucos estudos que analisaram o nível de confiabilidade interobservador e nível de treinamento ou experiência necessária para determinar a concordância das avaliações dos enfermeiros com as avaliações de comportamentos dolorosos. Assim, o objetivo principal foi avaliar a confiabilidade interobserver da escala BPS entre os enfermeiros de um SMI. Os objetivos secundários foram: a) Para determinar as diferenças entre a avaliação de um observador especialista e outros observadores não especialistas, e B) determinar o momento da maior interobservador de concordância na avaliação da dor, durante a mobilização com rotação.
Método
Estudo observacional e prospectivo realizado em um SMI multiuso de um hospital terciário em Barcelona. Este estudo faz parte de um estudo mais amplo que visa comparar a eficácia e a segurança do fentanil versus placebo como tratamento preventivo reduzir a dor da mobilização com pacientes críticos com ventilação mecânica invasiva (VMI) 21.
foi escolhido por A mobilização com rotação, como procedimento de estudo, como é o procedimento que na prática clínica é realizada mais regulamentada.
Assuntos
Pacientes críticos com maior VMI foram incluídos de 18 anos e com um período mínimo previsível de 24h de VMI. Os pacientes tiveram que ser hemodinamicamente estáveis e ter um cuidador ou representante legal que pudesse conceder consentimento para participar do estudo.
Os pacientes que tiveram um ou mais dos seguintes critérios foram excluídos: hipersensibilidade bem conhecida para o fentanil e / ou relaxantes musculares, tratamento com bloqueadores neuromusculares, pacientes neurocríticos, suplementos extras opiáceos a 4 horas antes da inclusão, pacientes com deterioração cognitiva ou alzheimer, demência vascular ou mista, tratamento com inibidores mono-amino-amino (IMAO) e mulheres grávidas .
Um critério de inclusão específica dos profissionais para esta pesquisa foi uma experiência mínima de 2 anos no SMI e que anteriormente assistiu ao treinamento que havia sido realizado no serviço para um uso adequado de BPS. 2 anos de experiência foram estabelecidos no serviço como um critério de inclusão de profissionais, uma vez que era o tempo que era hora de fazer e implementar o protocolo SEDAALGEIA com as novas ferramentas de avaliação da dor e sedação no SMI.
Tamanho da amostra
para o estudo primário21 O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com base em resultados de estudos anteriores em que a incidência de dor em pacientes que não receberam analgesia preventiva era de 90%, e a probabilidade de cometer Um erro do tipo 5% (α = 0,05), um erro beta de 0,2% (80% de energia) e um cálculo da perda de 15%.
Para este substmial que a avaliação simultânea da dor foi determinada por 2 Observadores aos primeiros 30-40 pacientes incluídos no estudo primário (dependendo das perdas).
Variáveis e instrumentos de medição
para a avaliação da dor, seguindo as recomendações do recente Guia de Prática Clínica Americana por Barr Et AL.1 foi usada escala de dor comportamental (BPS) (Tabela 1). Esta escala foi validada em diferentes populações de pacientes médicos e cirúrgicos críticos8,9,22. É uma escala de valorização de comportamentos dolorosos compostos de 3 subescalas: expressão facial, movimento de membros superiores e luta com o respirador; Com um intervalo de 4 pontos cada (de 1 a 4 pontos) e uma pontuação total de 3 e 12 pontos. Um total bps = 3 foi considerado ausência de dor, e BPS > 3, presença de dor, sem estabelecer níveis de intensidade.
4
dor com bps > 3.
fonte : Payen et al.8 e Young et al.9.
Os dados demográficos (idade e Sexo) e dados clínicos, como o diagnóstico principal, comorbidades associadas, Sapsiii a renda e dias de entrada no SMI, foram obtidos da história clínica informatizada do paciente.
Sinais fisiológicos da linha de base-systolic arterial Pressão (PAS), Frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e nível de sedação (rass) 23 – foram obtidos de registros de enfermagem. Para o registro de sinais vitais, o monitoramento contínuo hemodinâmico foi utilizado a pé (General Electric MD 15T®, Finlândia).
Instrumentos de Medição
O nível de sedação foi avaliado com a escala de sedação de agitação Richmond (rass) 22, 23. Essa escala tem uma gama variando de -5 (sem resposta; nenhuma resposta à voz ou estimulação física) até +4 (combativo, combativo, combativo, violento, perigo imediato para o pessoal).
A sedação clara foi definida Por um rass entre 0 (acordado e tranquilo) e -1 (sonolento), sedação moderada uma erupção entre -2 (sedação leve) e -3 (sedação moderada) e sedação profunda entre -4 e -5. Os valores de RAS de +1 A + 4 indicam diferentes níveis de ansiedade e agitação (inquietos, agitados, muito agitados e combativos, respectivamente).
Procedimento
As avaliações da dor com BPS foram realizadas 2 enfermeiros, que não participaram da mobilização do paciente, simultaneamente e independentemente (Observer 1 e Observer 2). As avaliações da dor foram realizadas em repouso (T1) e durante uma mobilização (T2).
O1 era uma enfermeira treinada e especializada com o uso de BPS. O O2 era uma enfermeira de SMI que cumpriu os critérios de inclusão. A experiência O1 com o uso do BPS foi determinada por um período de treinamento e treinamento com o instrumento em mais de 100 pacientes, antes da implementação no SMI.
Para descansar a dor em repouso, os 2 avaliadores observaram o paciente Por um minuto e, posteriormente, realizou o primeiro registro de avaliação da dor (T1). Em T1, o O1 também registrou sinais fisiológicos e nível de sedação com a escala de RAS.
depois, os 2 avaliadores observaram o paciente durante a mobilização, que deve sempre incluir a vez do paciente.
Para a avaliação da dor durante as mobilizações, o O1 registrou a dor da mobilização no início do turno (T2I), no final do turno (T2F) e a média de dor entre o início e a o final da rotação (T2I + T2F / 2). O O2 realizou um único registro de dor durante a mobilização (T2). Os 3 registros de dor do O1 seriam aqueles que seriam usados para determinar o momento da maior concordância interobserver com a avaliação durante o procedimento O2.
Em todas as medições, observadores tiveram que registrar a pontuação mais alta observada em Cada uma das subescalas.
Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa Clínica do Hospital e o consentimento informado de um tutor ou representante legal dos pacientes era necessário.
Estatística de Análise
para Estatísticas descritivas As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens e número de casos, e as variáveis quantitativas com o valor médio e seu desvio padrão.
Uma análise de confiabilidade das medidas foi realizada para medir a consistência interna do BPS. Com o Alfa de Cronbach e a concordância interobserver com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), através do aluno t para dados pareados. Um intervalo de confiança de 95% (IC95%) foi estabelecido.
Em todos os casos O nível de significância foi de 5% (alfa = 0,05), abordagem bilateral e o pacote estatístico que ele é usado foi a IBM- SPSS (V 21.0). As avaliações da dor foram realizadas em 34 pacientes com VMI inseridos no SMI. As características dos pacientes são mostradas na Tabela 2. A prevalência de dor em repouso variou entre 65 e 71%, e com mobilização, entre 68 e 85%. Os pacientes tiveram um nível médio de sedação de luz (Rass-1).
Baseline (n = 34)
| idade, média ( Q1-Q3) | 67.5 (55-73) |
| sexo, n (%) | |
| mulheres | 12 (35%) |
| 22 (65%) | |
| fundo patológico, n (%) | |
| diabetes mellitus | 7 (21%) |
| 14 (41%) | |
| copd | 5 (15%) | IQ anterior | 21 (62%) |
| tipo de pacientes, n (%) | |
| médico | 16 (47%) | cirúrgico | 18 (53%) |
| Sapsiii, mídia (DE) | 75 (21) |
| número de dias na UCI, mediana (Q1-Q3) | 4 (1-8) |
| sinais fisiológicos, mídia (DE) | 124 (22) |
| fc | 96 (17) | 21 (7) |
| rass, mídia (DE) | – 1 (2) |
de: desvio padrão ; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; IQ: intervenções cirúrgicas; PAS: pressão arterial sistólica; Rass: escala de sedação de agitação de Richmond (n = 25); Saps: pontuação de fisiologia aguda simplificada.
em dados globais de avaliações globais de avaliações de dor, os resultados do BPS escala chrronbach alfa variou entre 0,83 e 0,87 (tabela 3).
global confiabilidade Análise da escala de dor comportamental (BPS)
| alfa chronbach | 95% IC | cci | 95% IC | PA | |
|---|---|---|---|---|---|
| o1- o2 (em repouso) | 0,86 | 0,77-0,92 | 0,43 | 0.30- 0,60 | |
| o1-o2 (start mobilization | 0,83 | 0, 72-0.90 | 0,37 | 0.24-0.53 | |
| o1-o2 (final m Ovilização) | 0,87 | 0,80-0,93 | 0,46 | 0.33-0.62 | |
| o1-o2 (meio start-final) | 0,86 | 0,78 -0.92 | 0,44 | 0.30-0,60 | |
CCI: coeficiente de correlação intraclass; IC: Intervalo de confiança; O1: Observer 1; O2: Observer 2.
cronbach e cci alfa.
análise detalhada de A confiabilidade interobserver das subescalas e os valores totais em repouso e com a mobilização são resumidos nas tabelas 4 e 5.
Análise de confiabilidade de cada subescala do BPS em repouso
| O1 | O2 | pa | cronbach alfa | 95% IC | cci | 95% IC | pb | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| facial expressão | 1,7 ± 0,6 | 1,4 ± 0,5 | 0,03 | 0,0 | -0.23-0.43 | 0.11 | -0,60 -0.60 | 0,26 |
| movimento de membros | 1,6 ± 0,7 | 1,6 ± 0,6 | 1 | 0,85 | 0,70-0,93 | 0, 74 | 0,54-0,86 | |
| Adaptação a VM | 1,4 ± 0,6 | 1,5 ± 0,6 | 0,37 | 0,65 | 0,29-0, 82 | 0.17-0.70 | ||
| Total | 4,7 ± 1,6 | 4,4 ± 1,4 | 0,43 | 0,66 | 0,33-0,83 | 0.50 | 0,20-0,71 |
CCI: coeficiente de correlação intraclass; IC: Intervalo de confiança; O1: Observer 1; O2: Observer 2; VM: ventilação mecânica.
t de estudante dados relacionados.
cronbach e cci alfa.
análisis da escala de dor de fiabilidad de la escala (MPS) Con LA MOVILIZACIÓN
v id = “6c9bar8548”
“d18a6d848b”>
O2 Durge T2 t1 DVD ID = “D18B> ACSE _ / DV> Todos>
2 ± 0,5
1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 2 7 7 7 7 7 2
2, 6
0,49-0,87
1 ± 0 TD> 1,9 ± 0,9 ± 0,9 ± 0 td> / td>
5,7 ± 1,5
alfa de cronbach y holl.
Os melhores resultados da consistência interna e CCI foram obtidos com os dados no final da mobilização (alfa de Cronbach 0,7 e CCI entre 0,58 e 0,60 nos membros do Membro Movimento, adaptação à ventilação e pontuação total) (Tabela 5).
Ao analisar as diferenças entre um observador de especialistas e um observador não especialista, não encontramos diferenças significativas nos dados de mobilização. No entanto, diferenças significativas emergiram na avaliação da subescala facial da expressão em repouso (O1 = 1,7 vs O2 = 1,4, p0.05).
Discussão
Os resultados deste estudo mostram que o BPS é uma escala confiável Para a avaliação da dor, realizada por enfermeiros, em pacientes críticos que não podem ser comunicados. No entanto, o nível de treinamento e experiência de enfermeiros para a avaliação de comportamentos permanentes dolorosos parece insuficiente.
Além disso, os resultados mostram o mais alto grau de concordância interobserver na avaliação da dor no final da mobilização. Estes resultados fornecem informações úteis e novas na avaliação da dor durante a mobilização, uma vez que o tempo de mobilização é variável e nem sempre os enfermeiros realizam a avaliação da dor ao mesmo tempo.
Experiências de profissionais com a avaliação de comportamentos dolorosos
para que a avaliação da dor seja precisa, em pacientes críticos que não podem se comunicar ter um grande interesse para conhecer a experiência dos profissionais sobre a presença de comportamentos dolorosos.
em 2001 Puntillo et al.4 O maior estudo até agora em pacientes conscientes para validar os comportamentos que estavam mais freqüentemente relacionados à dor durante 6 procedimentos de enfermagem. Em seus resultados, descobriram que expressões faciais, vocalizações, reflexões de retirada e outros motores foram as principais manifestações observáveis em pacientes com dor. Os autores afirmaram que a ausência de expressões faciais era pouco frequente durante os procedimentos dolorosos.
No mesmo ano, Payen et al.8 realizaram um estudo de validação da escala BPS como uma ferramenta de dor comportamental em uma amostra de 30 pacientes sedados, com base em 3 indicadores de comportamentos dolorosos: expressão facial, o movimento dos membros superiores e adaptação à ventilação mecânica. Eles observaram achados semelhantes aos de Puntillo et al.4, com uma porcentagem significativamente menor de “não-resposta” em pacientes que foram submetidos a um procedimento doloroso em pacientes que foram submetidos a um procedimento não doloroso. O Member Movement16 e as expressões faciais4,19 eram indicadores de uso frequente em diferentes escalas de dor para crianças. No entanto, a adaptação à ventilação mecânica foi um indicador que recebeu menos atenção.
Nossos resultados da consistência interna das pontuações totais da BPS (0,83-0,86) foram semelhantes às obtidas por Payen et al.8 (0,60 -0,80) e por Aïssaoui et al.22 (0,89-0,91). Da mesma forma, nas subescalas de adaptação à ventilação e movimento dos membros superiores, os resultados obtidos de interobservador coincidem de forma confiável com os encontrados por Payen et al.8.
Ao contrário dos dados de outros estudos, nossos resultados da subescala de expressão facial não foram adequadas. Uma alta porcentagem de pacientes não mostrou expressão facial de dor em repouso (O1: 41%; O2: 62%) e até 35% dos pacientes, nenhuma expressões faciais de dor foram observadas durante a mobilização. Estes resultados sugerem um nível de treinamento e experiência com a escala BPS inferiores ao esperado entre os enfermeiros da SMI, especialmente com a valorização da dor em repouso.
Apesar da alta prevalência de dor em repouso relatada em diferentes investigações, científica Evidências sobre comportamentos em pé dolorosos são escassos12,24. Assim, embora a mobilidade de extremidades e adaptação à ventilação sejam mostradas como comportamentos dolorosos confiáveis, tanto em repouso quanto durante a mobilização, a expressão facial não seria um indicador confiável de dor no paciente com ventilação mecânica de repouso.
Recentemente, outros pesquisadores25 começou a desenvolver uma nova ferramenta, a escala da dor indicando comportamentos (escada), com o objetivo de aumentar o número de indicadores comportamentais em relação às escalas já validadas e adaptando a pontuação de uma escala comportamental (de 0 a 10 pontos). No SCID, os autores incorporaram 2 novos indicadores comportamentais de dor àqueles já existentes na escala BPS: tranquilidade e conforto.No entanto, seus resultados são recentes e novas pesquisas são necessárias para apoiar o uso desta escala e a relevância da experiência de profissionais na avaliação de novos comportamentos dolorosos que são incorporados a esta ferramenta25.
A falta de A atualização dos resultados do estudo Thunderi4 causou a necessidade de um novo estudo com o objetivo de avaliar a prevalência, intensidade e determinação de fatores de procedimentos dolorosos em pacientes adultos da UTI. O estudo Europain®26 é atualmente o maior estudo realizado até agora nesta área. Foi realizado em um total de 192 UCI de 28 países e 5.107 procedimentos foram avaliados em 4.080 pacientes. Em seus resultados, vários fatores de risco foram identificados para uma maior intensidade da dor durante os procedimentos. No caso de mobilização com giramento ou giro, o risco de intensidade da dor aumentou de 20% para 67%. Outros fatores, como uma maior intensidade de dor em repouso, maior angústia de dor ou a informação da pior dor durante o dia do procedimento, estavam associadas a um risco aumentado de maior dor durante o procedimento. No entanto, Payen et al.8 descobriram que apenas 35% do tempo são realizados avaliações de dor antes dos procedimentos da UCI. Estes resultados confirmam a necessidade de dar maior importância ao descanso e justificar a necessidade de incentivar o uso dessas ferramentas.
Dor durante a mobilização
O tempo de duração da mobilização rotativa é variável, e não há dados publicados sobre o momento preciso em que os avaliadores fazem suas observações. Isto foi confirmado por nossos resultados, que mostrou uma melhor correlação interobserver no final da mobilização do que no início ou no tempo intermediário geral.
Portanto, embora tenha sido mostrado uma boa consistência interna do Escala, a correlação interobserver só foi adequada em algumas subescalas, que confirma nossa hipótese sobre a necessidade de mais treinamento e experiência de profissionais para avaliar comportamentos dolorosos.
Por outro lado, nossos resultados contribuem novos dados sobre O tempo de avaliação de comportamentos dolorosos durante um procedimento, como mobilização, duração indeterminada. Esses resultados justificam a necessidade de continuar avançando na determinação do momento apropriado de avaliação de comportamentos dolorosos durante qualquer procedimento que possa ter uma longa duração, pois é a mobilização ou cura de feridas, entre outros.
Limitações
Generalização de Os resultados são limitados ao usar uma amostra de conveniência. No entanto, embora esses resultados sejam preliminares e um exame mais amplo de comportamentos dolorosos tenha sido planejado, não encontramos diferenças significativas em relação aos estudos publicados até o tempo4.8.
Conclusões
A consistência interna da escala BPS é aceitável e moderada confiabilidade interobserver, confirmando que a BPS é uma escala útil para avaliar a dor em pacientes críticos que não podem ser comunicados. No entanto, é essencial que os enfermeiros do SMI tenham experiência anterior com a avaliação das expressões de dor faciais e com um uso regulamentado dessa ferramenta para que seja útil na prática clínica. Novas investigações são necessárias para examinar as avaliações dos enfermeiros após um período mais extenso de experiência com o uso de BPS. Além disso, pesquisas futuras poderiam ajudar uma melhor identificação do momento certo na avaliação dos comportamentos dolorosos durante a mobilização.
Simulação acabou por ser uma boa estratégia de treinamento para a avaliação de comportamentos dolorosos e para a incorporação de novas ferramentas nos Estados Unidos. Essas experiências podem servir como ponto de partida para articular propostas de treinamento inovadoras para organizações.
o aplicativo BPS que pode ser recomendado em unidades de terapia intensiva e pode melhorar o tratamento da dor em pacientes sedados.
Detalhar os pontos fracos de avaliação de dor em pacientes sedados ajudarão a melhorar a prática clínica.
Implicações do estudo
melhorar a qualidade na avaliação da dor com um ótimo manuseio da escala BPS ea análise da avaliação da dor do paciente.
Financiamento
Este estudo faz parte de um projeto predestoctor do UB que recebeu uma subvenção de pesquisa com apoio financeiro de repolho · oficial de Infermeria de Barcelona (Coib) Em 2010.
Conflito de Interesse
Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse. / p>.