Complicações intraoperatórias e pós-operatórias da cirurgia protética peniana. Diagnóstico e tratamento | Registros urológicos espanhóis

Introdução

O implante de prótese peniana deve ser considerado apenas como o último recurso para tratar pacientes com disfunção erétil refratária ao tratamento farmacológico. Apesar dos custos que eles se comportam e seu caráter invasivo, eles estão associados a uma alta taxa de satisfação do paciente, então devem ser consideradas como a terceira linha de tratamento de disfunção erétil1.

Existem basicamente dois tipos de próteses penais: as próteses maleáveis ou semi-rígidas e as próteses hidráulicas de dois ou três componentes. Os dispositivos maleáveis têm um baixo índice de falha mecânica, embora com eles o comprimento e a espessura do pênis não sejam alterados nas fases de tumescência e detumescência. Por outro lado, os dispositivos infláveis são baseados em princípios hidráulicos, que permitem que o paciente ative e inative o dispositivo para reproduzir as fases de ereção2.3.

Nas últimas décadas, diferentes melhorias foram desenvolvidas no A tecnologia de dispositivos hidráulicos que reduziu consideravelmente as probabilidades de re-intervenção por falha mecânica dos componentes. Os dados que estão atualmente disponíveis indicam que o sucesso cirúrgico que é alcançado com a prótese pertriana hidráulica varia entre 95% e 97%, enquanto a satisfação a longo prazo do paciente está acima de 80% 4, 5.

Neste artigo descrevemos as complicações mais frequentes da cirurgia de implante de prótese peniana enfatizando sua gestão prática. Nós dividimos complicações em complicações intraoperatórias e pós-operatórias.

Complicações intraoperatórias Emprego de corpos cavernoses em dilatação

Perfuração crural da extremidade proximal do corpo cavernoso durante a dilatação ocorre de forma relativamente frequente. Acontece fundamentalmente em pacientes com fibrose de corpos cavernosos, especialmente na área crédica deles. A causa mais frequente de fibrose de corpos cavernosas é apresentada em pacientes em que uma prótese foi removida por infecção. Também pacientes com priapismo, insuficiência vascular ou doença de Peyronie podem ter corpos cavernosos proximais fibróticos6.

comumente, o cirurgião será encontrado com um “septo de tecidos cicatriz” imediatamente acima da tuberosidade isquiática nesses pacientes. Se a passagem de dilatantes pequenos e afiados for tentada (por exemplo, Hegar # 8), a fibrose pode ser percorrida abruptamente e o impulso do dilatador continuará e perfurou a túnica albugena. Na verdade, nessas situações, o cirurgião está basicamente abrindo o túnel no tecido cicatricial e perfuração é muito frequente, por isso deve ser atendido nesses casos. Uma taxa de perfuração de até 50% foi relatada nesses casos difíceis. Formalmente reparar a perfuração tem uma grande dificuldade. Em princípio, o paciente deve ser removido da posição supina e reposicionada na posição da litotomia. Uma incisão perineal deve ser feita, localize a perfuração e consertá-la. Muitas vezes é difícil fechar a perfuração, uma vez que não há um forte tecido adjacente para facilitar o fechamento. Devido à dificuldade de fechar o defeito, principalmente, métodos foram adotados para manter a base do cilindro para fora da perfuração e permitir que ele cure, de fato, deixando o paciente para curar a perfuração sem intervenção pelo médico. Todos os reparos têm em comum para colocar um comprimento de cilindro igual ao lado não perfurado e de alguma forma estabilizar o cilindro para que a base não migre para a perfuração7.

Intraoperativamente Os dilatadores são assimétricos (Fig. 1) .

Quando um não detecta a perfuração intraoperatória, o que é observado no pós-operatório, é um cilindro mais curto e um hematoma na zona perineal (Fig. 2).

Historicamente, os autores sugeriram que essas perfurações são fixadas por Colocando uma meia (Windsock) de material sintético (Goretex, Dacron, etc.) em torno da base do cilindro e costura esta meia para a parede do corpo. Vários estudos mostraram que a adição de material do enxerto para qualquer procedimento de implante aumenta o risco de 30% de infecção 8. A razão é que temos um material sintético / enxerto que envolve um material sintético, o implante. Se as bactérias estiverem interpostas entre os materiais, não há como o corpo ou antibióticos eliminar a contaminação9.

A estabilização do cilindro é fácil em um implante maleável. Não há perigo de perfuração da prótese e pode ser estabilizada com sutura não absorvível na túnica adjacente à corpfectomia. É suturado através da parede do corpo, depois através do corpo do cilindro maleável e novamente através da corpfectomia. Finalmente, a sutura é anotada depois de garantir que a prótese esteja bem sentada abaixo da glans10.

A estabilização do cilindro também é simples com próteses hidráulicas se apenas um dos corpos cavernosos tenham sido perfurados. Como o tamanho do cilindro deve ser igual a ambos os lados, é utilizada a medição do lado não perfurado. Uma vez que o cilindro é colocado sob a glande, estabiliza a mesma passagem de uma sutura não absorvível através da parede do corpo adjacente à corpsectomia e, em seguida, através da inicialização Goretex do cilindro. Um método alternativo de estabilização é colocar uma sutura não absorvível acima e abaixo do tubo de entrada. Suturas acima e abaixo do tubo de entrada fazem com que o tubo de entrada atue como uma âncora e evite a base para migrar para perfuração. Outra técnica popular11 é usar o extensor proximal para servir como um estilingue de cilindro.

Descrição do uso do extensor proximal para reparar uma perfuração crural11 (Tabela 1).

também pode haver uma perfuração distal, mas Isso é muito menos frequente. A perfuração distal mais frequente é através da uretra e será tratada na seção de perfuração uretral. Nos casos em que há fibrose distal e a extremidade distal dos corpos cavernosos foi enfraquecida, isto é, em casos de priapismo em que uma derivação distal foi feita, a perfuração da extremidade distal de um dos corpos cavernosos pode ocorrer. Nestes casos, o cilindro seria muito superficial dentro das glans correndo o risco de uma erosão subseqüente (Figs 3 e 4). Nestes casos, a extremidade distal do corpo cavernoso deve ser dissecada e, de preferência, suturá-la sem o uso de material heterólogo, uma vez que favorece a infecção como dissemos mais acima de8.

Cruzamento distal ocorre com mais frequência na colocação infrapúbica dos cilindros. O pênis não é esticado e o retrator não é usado para manter o pênis alongado. Se o cirurgião não for cuidadoso, é fácil passar o Furlow no lado oposto e retornar ao mesmo lado antes de atirar na agulha através das glans. O cruzamento distal do cilindro não é manifesto no momento da cirurgia. É bastante óbvio depois de três meses, ao inflar o lado cruzado, é aneurismático e o outro lado é muito fino e o pênis é irregular15.

Correção distal é fácil. Não é necessário para corrigir o defeito no septo, uma vez que foi provavelmente fenenerated antes da colocação do cilindro (Tabela 2).

Cruzamento proximal pode ocorrer como resultado de A escassa dilatação ou na colocação da base dos cilindros. Parece mais comum em pacientes obesos e na incisão penoschrotal do que a subprepubícia. O diagnóstico de travessia proximal ocorre quando o cirurgião apresenta extrema dificuldade ao estabelecer a base do segundo cilindro. Isso acontece porque a primeira base do cilindro passa pela janela do septo e ocupa a base do outro corpo cavernoso (63).

Cruzamento proximal é fácil de corrigir. Não é necessário reparar o septo. É corrigido exatamente como o cruzamento distal. Colocando um dilatador de hegar no corpo cavernoso proximal no lado cruzado. Em seguida, dilate adequadamente e coloque o outro cilindro com o hegar ocupando os corpos proximais no lado oposto16.

colocação do reservatório em áreas pélvicas Cicatricial

A colocação usual do reservatório está nas visualizações. Se este espaço é excessivamente cicatricial após cirurgias pélvicas ou cistectomia, o reservatório pode ser localizado mesmo dentro da cavidade peritoneal. Os reservatórios colocados dentro da cavidade peritoneal não formam uma cápsula. A cavidade intraperitoneal impede a transmissão da pressão intra-abdominal no reservatório17.

Com a nova prótese, o bloco valvular está presente na bomba e no reservatório. Isso pode impedir que a pressão abdominal cause autoimada da prótese. Isso significa que o reservatório não precisa de um espaço estabelecido como os modelos anteriores. Os reservatórios podem ser colocados na parede abdominal, antes da fáscia, mas abaixo das camadas musculares. A colocação ectópica dos reservatórios tem sido comprovada de forma competitiva para a colocação de reservatório e o globo regulação da pressão do esfíncter. Com Roma dissecção de um espaço sob o músculo reto que pode conter o reservatório cheio. Esse mesmo espaço pode ser criado por escrotal, movendo a incisão sobre a área inguinal. O tubérculo púbico é sentido e o dedo é inserido através do anel inguinal. O dedo é forçado passando cefalicicamente pela parede traseira do canal inguinal.Um espaço antes da fáscia transversal é criada e depois das camadas musculares do abdômen, movendo o dedo para frente e para trás com as pontas dos dedos palpando a fáscia transversalis. Uma das maiores desvantagens da colocação ectópica do reservatório é a palpação do reservatório e em indivíduos finos, a protuberância do reservatório. Deve ser menos visível com os reservatórios planos. Independentemente da palpação, muitos dispositivos (por exemplo, marcapemakers) são palpáveis e a colocação ectópica é preferível, em nossa opinião, para realizar uma incisão abdominal separada18.

Lesão uretral

são relativamente frequentes19. Pode ocorrer no início da cirurgia na incisão escrotal da caneta. O sinal disso é ver a sonda Foley colocada para esvaziar a bexiga enquanto descarrega os corpos cavernosos. Isso também pode ocorrer durante a corpfectomia e a sonda Foley também será visualizada. A uretra é muito fina neste local e pode ser reparada em dois aviões e prosseguir com o procedimento. Seria necessário assegurar o reparo verificando a vedação, introduzindo líquido por meato20.

É aconselhável deixar uma sonda de foley por três a sete dias, em vez da retirada antecipada da sonda após o procedimento usual .

O dano uretral de carne pode ocorrer durante a dilatação. A resistência pode ser encontrada com tesouras ou dilatantes, então deve ser forçada contra a referida resistência. Quando a resistência é superada de repente, é quando a lesão uretral ocorre. Colocar o soro através do corrupto da bulbar, a lesão uretral é confirmada e o líquido é observado através do Meato20 (Fig. 6).

A parte mais fina da túnica albugennea está no final de os corpos cavernosos. A dissecção anatômica mostra que, nesta parte, é apenas composta de duas camadas ao contrário do resto dos corpos cavernosos que consistem em três. Se a lesão estiver no meato, não pode ser reparada. O cirurgião deve registrar a cirurgia três meses depois. Às vezes, um cilindro poderia ser implementado e não colocar o de um lado lesionado, mas o paciente deve ser igualmente reprogramado para uma segunda intervenção, considerando os riscos de um segundo procedimento. Às vezes, os pacientes estão satisfeitos com um único cilindro. Não precisa reparar o meato, não prolongar o tempo com a sonda; Isso poderia provocar estenose musculosa. Sem cateter, a lesão repara rapidamente sem complicações. Quando o segundo procedimento é realizado dois ou três meses depois, não haverá cicatriz e a implementação não será mais complicada, quase como se não tivesse existido lesão uretral19.

Complicações Revisão cirúrgica pós-operatória de falhas mecânicas

se Há mau funcionamento do paciente, será apresentado para a correção do referido problema. Geralmente é um implante que funcionou bem há anos. Deve-se saber como corrigir a ruptura mecânica e evitar a taxa histórica de 10% de infecção21.

É importante saber que quando o implante não funciona na quebra do mecanismo, é melhor recuperar todos os Os componentes depois de lavar todos os espaços e sobressali-los através do novo revestido com inibitone22). No entanto, muitos cirurgiões preferem deixar os componentes funcionais e apenas mudar o que é usado ou quebrado. Em 2005, foi proposto reduzir a taxa de infecção por revisão lavando os espaços de implantes com solução anti-séptico23. A ideia é que o implante quebrado estava contaminado na cirurgia de implantação inicial com uma bactéria não ativa protegida pelo biofilme. Lavar os espaços com solução anti-séptica e alterar os componentes com inibidona, taxa de infecção de 10% pode ser evitada.

Há controvérsia entre os cirurgiões sobre a quantidade de soluções de lavagem, mas todos concordam na substituição de componentes estéreis com Lavagem anti-séptica anterior24.

mini-resgate de Wilson

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  Remova todos os componentes, se possível. O reservatório é muitas vezes difícil de extrair e pode aumentar a morbidade do paciente. Revisão médica aconselha deixar o reservatório na ausência de infecção. O uso do antigo reservatório não é inteiramente aconselhado. Sugerimos colocar um novo reservatório do outro lado e informar o paciente que o antigo componente é desativado e em caso de problemas deve ser extraído sem compromisso da nova prótese.

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  Lave os espaços dos implantes com soluções recomendadas, uma seringa preenchida em cada lado do implante: ½ peróxido, ½ betadina, 1 g de vácuo, 80 mg gentamicina e 500 cc salino soro.

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  use drenagem com sucção (por exemplo, Blake ou Jackson Pratt) para 24 para facilitar a evacuação da solução de lavagem.

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  Coloque a bomba mais superficial, uma vez que a inflamação escrotal por irrigação pode tornar mais difícil usá-lo no período pós-operatório imediato.

no mini -Rescue ou em etapas lavando apenas três soluções de lavagem, o campo, as luvas e os instrumentos não são alterados. Isso ocorre porque a lavagem destina-se a eliminar bactérias protegidas por biofilmes nas feridas e componentes. Isto não pretende eliminar os tecidos infectados, mas impedir a infecção grave25,26.

A alteração de um componente em vez de substituir todo o componente é desencorajada devido à função do biofilme na prevenção de infecções.

É importante lembrar que o uso do eletrobisturi é melhor em vez de tesouras e bisturi frio. Configurar coagulação ou corte apenas. Os componentes são fáceis de dissecar sem danificar o silicone pelo corte simples em cada componente. Depois de remover os cilindros, é importante localizar as bordas da corpsectomia para identificar a incisão. As referências podem ser feitas pouco apreciáveis com soluções de lavagem. O reservatório é difícil de remover, em particular, se fosse colocado por um cirurgião diferente do que a revisão, aumenta a morbidade e pode causar sangramento durante o revision27. Literatura médica recomenda deixar o reservatório original. O autor aconselha a eliminar o fluido do reservatório, esticar o tubo o mais alto possível e depois cortar o tubo. Nós a mais de colocar um novo reservatório no outro lado28.

Infecção e Cirurgia de Resgate

A infecção de prótese é considerada um evento catastrófico e é necessário remover o dispositivo, mesmo que as infecções da prótese pênis raramente se comprometem , pode causar desfiguração e trauma psicológico. Atualmente, a taxa de infecções é inferior a 1-3% para um implante em pacientes sem fatores de risco28. Os fatores de risco comumente citados são diabetes mellitus 8%, 9% de dano medular e revisão cirúrgica 10% 29,30. Em pacientes tomando corticosteróides, há um risco adicional (com exceção do renal transplantado), bem como implantes complicados requerem enxertos sintéticos. Outras condições não consideradas fatores de risco são obesidade, o local da incisão, circuncisão no momento do implante e pré-radiation31. Recentemente, muita ênfase está sendo colocada nas infecções causadas por fungos relatando um aumento na sua incidência32.

A teoria atual é que quase sempre a infecção da prótese é causada pela contaminação no momento do implantar. A disseminação hematógena é claramente rara. A bactéria tenta multiplicar e atacar a superfície da prótese e o paciente no momento usa antibióticos no período pós-operatório e o mecanismo de defesa do corpo para eliminar bactérias24.

Infelizmente estudos recentes mostram que muitas vezes perto de 70% das bactérias persistem, multiplicar e suficiente o suficiente para formar o biofilm23. As bactérias podem viver em biofilme inativado há anos. Vivendo em simbiose com o convidado não dando sintomas de sua existência. Periodicamente, as bactérias podem ser liberadas do biofilme e espalharam pelo espaço do implante. Essas bactérias podem produzir sintomas e poderiam ser eliminados pelos mecanismos de defesa do corpo e da administração de antibióticos usuais. A reserva de bactérias continua protegida no biofilme e é porque a administração crônica de antibióticos é muitas vezes inútil33.

O biofilme inibe a fagocitose e fornece uma barreira aos antibióticos em áreas onde as bactérias estão presentes. Isso geralmente é visível ao revisar uma prótese clinicamente infectada por mau funcionamento e fornece um esconderijo para bactérias. Ainda é desconhecido que na revisão protética de um implante pode causar 10% de infecção em reservatórios não contaminados por bactérias inativadas. Por esta razão, é aconselhável remover todos os componentes e lavar os espaços com soluções anti-sépticas, a fim de reduzir a taxa de infecção nas revisões do fracasso do mecanismo de prótese.

infecção é suspeita após o implante em Pacientes que apresentam dor crônica após meses de cirurgia, a presença de febre, eritema ou fixação de componentes da pele, também nos fazem suspeitar de uma infecção.A presença de drenagem purulenta através da ferida ou na zona de pressão pelos componentes ou zonas de erosão através da pele é indicação de infecção34.

O uso de antibiótico para tentar limpar a zona de infecção, geralmente não é bem sucedido pelo fenômeno do biofilme antes de expostos. Quando você suspeita de uma infecção, é melhor verificar a ferida e remover todos os componentes, na tentativa de deixar o reservatório Muitas bactérias poderiam ter migrado pelo tubo e causar uma infecção meses depois. A técnica tradicional é remover todos os componentes, suturas e enxertos, se usados. Um esforço particular apresenta as alongamentos das “botas” dos componentes do AMS que podem ser escurecidos pelo crescimento interno. Também a extensão traseira se for deixada pode causar infecção persistente e exigiria outra intervenção. Para a segurança de ter removido todos os componentes, pode ser realizada uma ressonância magnética nuclear (RNM) (RNM). A adição de cirurgia pode representar um desafio para a cura após a retirada da prótese. Este novo método foi chamado de resgate e permite a preservação do implante evitando retração e dificuldade cirúrgica na reintegração da prótese pela cura27.

Este procedimento envolve a remoção de todos os componentes e material externo, lave a ferida com soluções anti-sépticas e substitua a prótese por material novo. Este procedimento ganhou em popularidade e acompanhamento a longo prazo com sucesso de 80 a 90%.

baixa virulência Mirorganismos como S. epidermidis ou S. Lugdunensis causa a maior infecção protética. Essas infecções são apresentadas no final do curso clínico, pelo menos seis semanas e às vezes anos após o implante. O paciente não está particularmente doente. Pode ter dor crônica, fixando algum componente para a pele, fístulas de tubos ou cilindros. Se o escroto não estiver inflamado ou rugas não forem suaves, esses casos são ideais para a técnica de salvação28.

Ocasionalmente, a prótese pode ser infectada muito em breve (menos de dois meses) e o paciente será sintomático, com Inflamação escrotal e eritema, drenagem purulenta, febre, etc. A etologia dessas infecções são microorganismos mais agressivos, como S. aureus, Pseudomona, E. coli ou enterococos. A técnica de salvação é menos provável que estas possivelmente pacientes sépticos. Essas bactérias são capazes de penetrar do exterior para o espaço do implante. Por esta razão, o tecido em torno da prótese e a cavidade são infectados pela produção de celulite e até mesmo abscessos. Nestas circunstâncias, utilizando a retiração e a gentamicina por 48-72 horas antes da cirurgia, melhoram os resultados do sucesso. Obviamente, a presença de abscessos ou flutuações deve ser drenada antes da técnica de salvação. Se o líquido puder ser coletado para cultura, isso pode determinar um antibiótico apropriado, substituindo a terapia empírica usada anteriormente36.

A vantagem da técnica de resgate é, pelo menos, mantendo o comprimento do pênis.

Uma técnica de atraso foi defendida, neste caso, a prótese é retirada e os drenos antibióticos e instilações são colocados por 72 horas. Ao mesmo tempo, optando por um antibiótico mais específico, substituindo o iniciado empiricamente. O paciente é operado após o tempo de drenagem e a cobertura é antibióticos. Esta técnica atrasada é mais cara, com a mais alta permanência hospitalar e envolve duas intervenções cirúrgicas. Além disso, essa inflamação após 72 horas é maior e pode causar dificuldade no fechamento da ferida. Inicialmente, os dados de dados semelhantes foram relatados com o implante imediato. Posteriormente, os autores não sustentaram seu entusiasmo inicial e a técnica de substituição imediata tornou-se o método preferido. Furlow e goldeassssssssssssssssssssssssificou uma salvamento parcial. Se a ferida não tiver descarga purulenta ou celulite, se a bomba estiver exposta, uma nova é extraída e colocada sem alterar o restante dos componentes. Este procedimento não foi tão bem sucedido quanto a substituição de toda a prótese37.

Boston Scientific e Coloplast introduziram materiais que atrasam – prevenir a infecção34,38,39. Os primeiros resultados desses componentes sugerem benefícios nas taxas de infecção em relação àquelas de próteses revestidas em comparação com aquelas que não o apresentam. Uma recomendação importante é que, com os novos materiais de menor taxa de infecção, não permite que o cirurgião reduza a sua vigilância no momento do implante ou o uso de antibióticos profiláticos.