Introdução
A limitação de ventilação de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a conseqüência de uma mecânica respiratória desfavorável. A relação entre sobrecarga dos músculos inspiratórios e percepção do feedback periférico é interpretado neuropsicologicamente pelo paciente como dispnea1-3, o sintoma com maior impacto em sua vida cotidiana. Aumento da força e resistência dos músculos deve, em teoria, melhorar a capacidade de pacientes com DPOC para realizar atividades físicas e, como conseqüência, oferecer-lhes uma melhor qualidade de vida. Portanto, o treinamento muscular inspiratório tem sido discussão como um possível método de reabilitação para esses pacientes. A meta-análise de Smith et al 4 e Lötters et al5, bem como as publicações de outros peritos6.7, estabeleceram um grau de evidência B para esta medida em pacientes com DPOC. No entanto, tendo em conta as grandes discrepâncias metodológicas entre estudos, a partir de Smith et al4 estabelece-se que apenas estudos com “treinamento controlado” garantem a eficácia da formação, uma condição muito limitante para disseminar o uso generalizado deste tratamento.
Com base nos princípios gerais da formação8,9, parece que a ausência de carga muscular suficiente deve ser a explicação mais plausível da ineficácia dos protocolos descontrolados. Além disso, a possibilidade de carregar os músculos com dispositivos de carga resistiva ou limiar de pressão adiciona mais complexidade a esse problema. Embora os estudos econômicos exaustivos tenham sido publicados10 que diferenciam as características de treinamento em termos de velocidade de contração, pressão e tempo, não há correspondência conhecida de valores de carga, e não há estudos adequados que comparam os dois métodos, como é evidente no documento na reabilitação da sociedade torácica americana6. Nossa hipótese é que a carga máxima de treinamento que o paciente pode sustentar seria um índice representativo e um parâmetro não sujeito a qualquer preconceito de equivalência de intensidade.
Assim, estabelecemos para realizar um estudo com carga não controlada, mas supervisionada para permitir o uso livre de dispositivos de treinamento por pacientes com DPOC, impedindo que a carga seja insuficiente por meio de seu reajuste periódico, a fim de ser capaz de observar as adaptações do paciente ao dispositivo usado livremente.
Pacientes e métodos
Um estudo randomizado e comparativo foi realizado com o grupo controle.
Os pacientes
foram incluídos no estudo 34 pacientes com diagnóstico foi incluído no estudo de DPOC moderada-séria, proveniente das consultas ambulatoriais da área de cobertura do nosso hospital. Os candidatos foram clinicamente estáveis durante o mês anterior à inclusão no estudo. Os critérios de exclusão foram considerados a presença de hipoxemia grave (pressão arterial do oxigênio a) com dispositivo limiar (grupo u; n = 12); b) Treinamento com carga resistiva (grupo CR; n = 11) e grupo controle (c; n = 10). As características dos pacientes são mostradas na tabela I. A duração do período de treinamento foi de 6 semanas.
sistemas de formação
2 sistemas de formação foram utilizados:
1. Dispositivo de limite (Dispositivo de Limite de Pressão Inspiratória®, Limiar, Healthscan, Cedar Grove, NJ, EUA). É um dispositivo inspiratório que pode ser ajustado por tensão de uma mola ou mola. A tensão de tensão determina a abertura da válvula a uma pressão pré-definida, com um intervalo entre 0 e 45 cm de água. O dispositivo é concebido para que não haja fluxo significativo abaixo do valor limite; Uma vez isto e abrir a válvula, a resistência linear ao aumento do fluxo deve ser inestimável (Fig. 1).
fig. 1. Diagramas de fluxo de pressão para dispositivos de limiar (esquerda), ajustados a 10, 20, 30 e 40 cm de água, e carga resistiva (direita), onde a curva inferior corresponde ao orifício 6 e os superiores correlativamente até 1. As curvas à direita são ajustadas para uma função de fluxo quadrático inverso (FL) em relação à pressão (PR): fl (PR) = AÖPR, onde um valor específico para cada buraco, de 1 a 6: 7,836; 6,58; 5.04; 3,102; 1.788 e 1,17; Sempre com R2 > 0,998, que expressa um ajuste ideal.
2. Dispositivo de carregamento resistivo (treinador resistive PFlex®, Respironics HealthScan Inc., Cedar Grove, Nova Jersey).Tem 6 resistores inspiratórios ou furos que adaptam a entrada de ar ao corpo do dispositivo. Os diâmetros medidos foram de 0,45 mm (orifício 6), 1,9 mm (orifício 5), de 2,7 mm (orifício 4), de 3,5 mm (orifício 3), de 4,5 mm (orifício 2) e 5,35 mm (orifício 1) . Estas curvas parabólicas de condição de resistências não lineares de fluxo de fluxo (fig. 1).
A limitação progressiva para o aumento do fluxo é ajustada a expressões do tipo: fl (PR) = aöpr (onde fluam Fluxo e PR, pressão), cada nível (orifício) caracterizado por um valor diferente de A (fig. 1).
Na figura 1 A pressão e fluxo nos dispositivos conectados a uma bomba de vazio, capaz de gerar fluxos estáveis. Para essa medida, foi utilizado o programa Labdat-Anadat (RHT-Incodat Inc., Montreal, Quebec, Canadá).
Protocolo de Treinamento
Tanto no início e no final do O período de treinamento, 6 semanas, foram feitas as seguintes medições:
Testes de função pulmonar: espirometria forçada, com um laboratório de função respiratória masterlab (Jaeger, Würzburg, Alemanha), que incluiu volumes pulmonares estáticos, resistência de As vias aéreas e a capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono por respiração única, de acordo com os procedimentos11 e valores de referência12-14 da Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica (separação).
Arterial Gases: Arterial Puncture Radial de acordo com os regulamentos Processamento separado e de amostras em ABL-500 (radiômetro, Copenhaga, Dinamarca).
Função muscular respiratória. As pressões estáticas inspiratórias (Pimavel) e expiradores máximos na boca foram registrados com a técnica padrão15 e manômetro projetado especificamente (Sibelmed 163, Sibel, Barcelona, Espanha). As pressões esofágicas máximas com manobras de inspiração nasal (Sniff) e Müller15,16 foram registradas após a colocação de um balão esofágico conectado por meio de um cateter para um transdutor de pressão (Transpac II, Sistemas de Cuidados Críticos da Abbott, North Chicago, Illinois, Estados Unidos; intervalo ± 150 cm de água, calibrados com uma coluna de água). O melhor de 3 valores com menor variação de 10% foram considerados valores máximos de pimenta, pressão expiratória máxima e pressão esofágica e müller.
o tempo sustentado com uma carga limite de 66% de O Pimave (Tlim66%) foi avaliado com o dispositivo de limite de cura, se 66% do pimax corresponderam ao seu alcance, ou com uma válvula inspiratória carregada por pesos, conforme descrito por Nickerson e Keens17. Este limite de tempo foi atingido se o paciente não pudesse continuar após a realização de 3 esforços ineficazes consecutivos, nos quais ele não pudesse abrir a válvula de limiar, ou se uma diminuição na saturação de oxigênio foi observada (menos de 90% ou baixo a 4% respeito ao valor base). Nenhum padrão respiratório foi imposto durante manobras de resistência e como um limite máximo de tempo sustentável foi considerado 15 min.
Qualidade de vida. Usamos o questionário de doenças respiratórias crônicas (CRR) desenvolvido por Guyatt e AL18 e validados em espanhol de Guell et al19. A diferença mínima entre 2 questionários que foram considerados clinicamente significativos foram 0,5 pontos por item20 em qualquer uma das áreas (dispneia, fadiga, fator emocional e controle da doença).
carga de treinamento
> Uma carga mínima (7 cm ou orifício 1) foi imposta por uma semana. No grupo C, esta carga não foi modificada durante o estudo, enquanto em grupos U e CR a intensidade aumentou para a carga máxima tolerada, seguindo um procedimento similar: o dispositivo foi iniciado para a carga máxima (nos orifícios 6 ou 45 cm de água limoconha) e uma sessão de treinamento foi iniciada. Se o paciente não completasse esta carga por 15 min, às mesmas razões que para tllim66% ou por uma sensação não tolerável de dificuldade respiratória, o dispositivo foi modificado em um nível de dificuldade mais baixo, seja ajustando o orifício imediatamente ou por Redução do limiar de pressão em 4 cm. Depois de uma pausa de 20 min, outro teste estava começando. Mais uma vez o nível foi descendente se o paciente não completasse a carga, até que o nível sustentável mais alto fosse alcançado por 15 min, sempre respeitando os 20 minutos entre um teste e outro.
Toda semana estava vestindo O ajuste de carregamento pelo procedimento inverso, adicionando 4 cm de água de pressão ou escolhendo o orifício diâmetro imediatamente menor do que o sustentado. Nestas sessões de supervisão no hospital, os pacientes foram questionados sobre sintomas e conformidade de treinamento, bem como o PIMAX15. As cargas iniciais e finais do protocolo são coletadas na Tabela II.
apenas em um O paciente foi manipulado o dispositivo para superar a pressão máxima de limite disponível no intervalo, uma vez que para o paciente 45 cm eles foram insuficiência sustentável. Para não distorcer a valorização dos dispositivos comerciais, decidiu-se não fazer mais manipulações.
Parâmetros de treinamento
Durante o primeiro e último controles hospitalares, a pressão no dispositivo ( Pressão na boca) Foi medido durante o treinamento (Abade, Transpac 11, EUA, pressão do transdutor; variação ± 150 cm de água) e foi coletada digitalmente em um computador (programa de computador labdat-anadat). O sinal foi processado para determinar a taxa respiratória, o ciclo respiratório, as pressões inspiratórias médias e pico, a integral da pressão inspiratória e o índice de pressão (PI = pressão inspiratória / pimax × tempo inspiratório / tempo total) 21,22.
Modificações individuais na carga aplicada no treinamento são detalhadas na Tabela II, que reflete as cargas aplicadas semanalmente e mantidas até o próximo controle. O nível de treinamento corresponde ao número do orifício de carga resistiva ou ao valor limite. No treinamento inicial e no final, o PTI foi medido como uma expressão da carga efetiva, levando em conta o padrão de treinamento.
Análise estatística
com base em estudos anteriores e tomar pimave como a medida de avaliação principal, um tamanho mínimo de amostra de 18 pacientes foi determinado para os grupos de intervenção por 10 controles (poder: 0,95, alfa = 0,05; para uma diferença esperada de pimave em grupos de intervenção, treinados, delta de 18 cm água em comparação com controles, Sigma = 20). Incluímos 12 pacientes em grupos CR e U para possíveis perdas e permitir comparações entre os grupos (teste T Student). Os resultados foram avaliados em cada grupo antes e após a intervenção testando o aluno t. Um valor de P
Os dados da linha de base (Tabela I) dos 3 grupos não mostraram diferenças significativas em parâmetros espirométricos, difusão ou volumes pletílicos ou no final do treinamento Período.
Muscle Parameters e qualidade de vida
Variações vivenciadas por estas medidas são mostradas na Tabela III. Grupo U, que aumentou o PIMAX de 86 a 104,26 cmH2o e teve aumentos equivalentes nas pressões esofágicas, foi o único grupo em que o TIL66% foi aumentado, que passou de 4,67 a 10,22 min. No grupo CR, o aumento do PIMAX foi de 91 a 105,7 cmH2O, embora tenha sido o grupo que melhorou a maioria em termos de qualidade de vida. No CRQ, a área da dispneia melhorou nos 3 grupos, mas as mudanças mais marcantes correspondiam ao Grupo CR. Apesar das maiores diferenças em todas as áreas deste grupo, estes não foram significativos entre os grupos. Todos, destacamos que, em comparação com os grupos de tratamento, mudanças paralelas não foram fornecidas no grupo controle.
TRABALHO
Como detalhado na Tabela II, o valor médio ± pressão de limiar padrão passou de 33, 33 ± 9,22 para 41,17 ± 5,41 cm de água, e as cargas resistivas utilizadas foram de uma moda de 4 a 5. Um número significativo de pacientes atingiu a carga máxima, embora também pudesse ser observado que a PTI desceu em 2 pacientes com limiar, Para os aumentos do pimax e mudanças no padrão respiratório.
na Figura 2 O registro de treinamento é ilustrado com um exemplo de cada dispositivo. Na Tabela IV, a pressão distinta e os parâmetros do ciclo respiratório são coletados. Os picos (“quedas” na Fig. 2) da pressão inspiratória são mais profundos e resumidos com o limiar que quando uma carga resistiva é usada: No final do protocolo de treinamento, o ciclo (tempo inspiratório / tempo total) em U era de 0.31 contra 0,557 em Cr. Em contraste, a pressão inspiradora média foi muito maior, e não observamos diferenças na taxa respiratória entre os dois grupos (entre 14 e 17 / min, Tabela IV), com pouca variação em todo o protocolo.
fig. 2. Diferenças nos padrões de treinamento. Exemplos característicos para limiar de pressão (U; izqda.), Cujo padrão é caracterizado por recortes intensas e breves, contra as tensões mais limitadas sob pressão, mas sustentada a partir de carga resistiva (CR; DHA).
discussão
com os resultados obtidos, as conclusões mais importantes de Nosso trabalho pode ser resumido nos seguintes pontos:
1.Os 2 dispositivos de treinamento muscular inspiratória mostram comportamentos de fluxo de fluxo diferentes e opostos, para que possam condicionar estratégias divergentes de economia de esforço. Essas adaptações devem ser levadas em conta em um treinamento não controlado como uma possível origem de uma ineficiência.
2. Com um protocolo não estritamente controlado, por meio de um ajuste semanal simples em ambos os tipos de treinamento, houve um grau similar de sobrecarga muscular em ambos os grupos de treinamento, embora os pacientes adaptassem com diferentes padrões de exercício.
3. Esta abordagem gratuita resultou em melhorias nos parâmetros musculares e mudanças na qualidade de vida, que foram maiores do que os do grupo c.
4. O fato de não haver diferenças significativas entre os 2 grupos de treinamento e a semelhança das magnitudes de estresse alcançadas não nos permitem concluir que um tipo de treinamento é maior do que o outro.
Nossa avaliação dos dispositivos forneceu um perfil de comportamento de fluxo de pressão (Fig. 1) semelhante às referências anteriores para dispositivos de carga resistiva23 e limiar, carregado por peso17 ou por meio de uma spring24,25. Nós corroboramos que a característica definidora do dispositivo de limiar é cumprida, isto é, a ausência de fluxo significativo abaixo do valor limite, que é inferior a 0,1 l / s, um sinal de fluxo que Gosselink et al25 atributo para a descompressão do ar proximal para a válvula . Com dispositivos de carga resistivos, o comportamento de fluxo de pressão pode ser previsto ao longo de toda a sua faixa de pressão por uma expressão matemática, inversa de uma função quadrática (conforme descrito em “pacientes e métodos”). Este relacionamento constante reflete a relação entre fluxos laminares e turbulentos, de acordo com a clássica fórmula Rohrer, com maior componente turbulento como o fluxo ou aumento de força. A possibilidade de derivar fluxo ou pressão pode contribuir para um monitoramento mais simples de treinamento por meio de um desenho de treinamento controlado por substituição ou planejamento.
Design de treinamento livre permitiu observar as diferentes estratégias que condicionam cada dispositivo em grupos de pacientes (tabela I) e no mesmo contexto. A adaptação ao treinamento máximo não foi prejudicada em qualquer paciente por hipoventilação. Nenhuma dessaturação arterial foi registrada ou nos pacientes mais hipoxêmicos, cujo número não foi significativamente maior no grupo U, apesar da diferença mostrada na Tabela I, que pode estar relacionada à ausência de hipercapnia. A distribuição de tempo inspiratório e pressão e ciclo respiratório tendiam a minimizar o esforço, limitando sua duração no caso do limiar (menor tempo inspiratório), ou limitando a pressão no caso de encargos resistivos (Figura 2). Gosselink et al25, que testaram um dispositivo de limiar com assuntos saudáveis e com pacientes com DPOC em série de 5 min, observaram que a antiga manteve um ciclo de 0,5, enquanto na segunda era de 0,36-0,39, com a crescente frequência respiratória como aumento da frequência respiratória, com aumento da frequência respiratória
Esta observação em indivíduos “virgem” pode significar que os pacientes com DPOC estão acostumados a essa estratégia respiratória antes de fazer contato com o dispositivo de limite. Em nossa experiência, observamos que, no grupo ou houve uma tendência para um tempo inspiratório ainda menor, com um ciclo médio de 0,31, com casos extremos (caso 3 na Tabela II ou Fig. 2), que explica a PTI sob o limite máximo níveis. Por outro lado, no caso do Grupo CR, o ciclo tornou-se 0,55. Para todos os itens acima, acreditamos que é o alongamento do tempo inspiratório O que deve ser considerado atípico, uma vez que investe a tendência natural dos pacientes para um tempo expiratório mais longo para evitar a hiperinflação dinâmica, sem limpar suficientemente as vantagens “perceptivo” de tal leitaptação. Isso poderia influenciar os parâmetros de qualidade de vida independentemente do recondicionamento muscular.
As adaptações demonstradas em nosso estudo podem dar razão pela qual os estudos descartados são ineficazes. Qualquer estratégia de treinamento que queira ser projetada, longo ou curto ou curto prazo, controlada ou não, deve levar em conta essas interações entre o paciente e o dispositivo a serem eficazes. Em nosso estudo, apontamos que a formação inspiradora média flutuou entre 30 e 35,7%, acima de 30% estabelecida por Larson et al24 como valor de treinamento eficaz (Tabela IV). Poderia até ter sido superior a ter permitido o alcance do dispositivo, seguindo a estratégia projetada e não a alternativa de outros autores10,25 para aumentar a taxa respiratória.Com relação a encargos resistivos, os estudos anteriores23 mostraram que o treinamento controlado garante a intensidade de treinamento necessária. Nossa abordagem seria uma alternativa aos dispositivos equipados com sistemas de feedback, que são mais caros.
Nosso estudo pressupõe que os pacientes se adaptam às proporções de fluxo de pressão dos dispositivos. O design do nosso protocolo de treinamento visava evitar estratégias previsíveis de poupança de estresse por parte dos pacientes. Em nosso estudo, a intensidade do esforço deve ser mantida para tratar ambos os grupos em paralelo, na ausência de uma correspondência de carga conhecida. Nossa experiência nos confirmou que não há tal correspondência se o tempo de esforço não for levado em conta, muito variável de acordo com o ciclo respiratório, especialmente para o limiar, como disse Gosselink et al25. Por esse motivo, o PTI, usado em nosso estudo, é um índice que confirma que o nível de carga em ambos os grupos de treinamento foi semelhante. Em comparação com o estudo original de Bellemare e Grassino26, os valores observados representariam altos níveis de carga adicional, perto do limiar da fadiga muscular. Embora esses autores usassem pressões transdiafragmáticas para calcular esse índice, considera-se que as pressões são consideradas um indicador aceitável de atividade diafragmática22.
Uma das limitações do nosso protocolo foi a faixa de baixa pressão do dispositivo de limiar escolhido , especialmente para este tipo de estratégia, na qual o padrão de treinamento determina o paciente. Este fato não é tão observável no dispositivo de carga resistiva, embora 5 de 11 pacientes terminassem no mais alto nível de treinamento, provavelmente porque a possibilidade de alterar a estratégia de treinamento é mais restrita. Como o estudo propôs avaliar um tipo particular de dispositivo comercial, renunciamos expressamente para manipulá-lo adicionando Springs adicionais25 ou alongamento dos originais. No entanto, acreditamos que vários pacientes poderiam manter cargas muito maiores, especialmente aquelas em que a PTI diminuiu em todo o protocolo (casos 1 e 3). Portanto, consideramos que é necessário levar essa limitação em conta e selecionar o modelo de acordo com o intervalo que requer o paciente, dependendo do protocolo.
Os resultados obtidos são semelhantes aos de outros estudos controlados anteriores e coincidir em particular com as conclusões da meta-análise de Lötters et al5, que confirmaram principalmente a eficácia na qualidade de vida e função muscular, especialmente em pacientes enfraquecidos. Embora nossos pacientes não apresentassem um grave comprometimento da função muscular, como pressões estáticas obtidas confirmam, acreditamos que eles são uma referência válida do que acontece em pacientes com DPOC. Sendo um estudo de comparação piloto, e depois de optar por um treinamento com cargas máximas, não foi incluído os pacientes cometidos pela DPOC e fraqueza muscular, mas escolhemos pacientes na área ambulatorial sob condições de autonomia para chegar ao hospital semanalmente. Apesar disso, um benefício foi observado em parâmetros musculares em ambos os grupos de treinamento, mas não no grupo C, que é atribuível ao exercício muscular.
não pode ser descartado que parte das diferenças poderiam refletir simplesmente Um efeito de aprendizagem: as pressões pimenta e esôfago melhoraram no grupo ou mais significativamente do que em CR, na qual o exercício não se aproxima do padrão de inspirações curtas e intensas, semelhante à dinâmica das manobras máximas. Também o TLLLE66%, descrito por Nickerson e Keens17 como parâmetro de resistência, esticado muito significativamente entre o grupo ou.
Nosso estudo mostra que a formação inspiratória pode ter efeito direto sobre os sintomas e a qualidade de vida, como evidenciado em Tabela III, especialmente no grupo CR, algo já descrito27, que contribuiria com reforço muscular inspiratório e uma certa dessensibilidade sensível28,29. Ao atuar ambos os tipos de treinamento de forma semelhante, não parecemos provável fornecer resultados muito divergentes, apesar do fato de poderem dar origem a diferentes adaptações.
A semelhança dos resultados obtidos não permite para concluir que um método de treinamento é superior a outro. Como os dispositivos são usados no âmbito de um protocolo de treinamento, será e a sobrecarga efetiva da musculatura que deve ser relevante para os resultados. Sendo um protocolo de cargas ajustáveis máximos, o desempenho de ambos os sistemas forneceu valores PTI e resultados semelhantes.Com o dispositivo de limiar, conhecemos o nível de pressão de esforços inspiratórios, embora o padrão respiratório apresente um alto grau de variação entre os pacientes. O treinamento com encargos resistivos não possui tanto o potencial da variação de carga, mas na forma livre leva a um alongamento “menos fisiológico” de tempo inspiratório. Não é claro se ambas as modalidades mostrarem uma eficácia mais específica no fortalecimento muscular ou na esfera perceptiva. Podemos interpretar que o treinamento através de dispositivos de limiar pode ter um efeito mais específico no componente da força, em oposição a um esforço mais sustentado com cargas resistivas, que atuariam em resistência. Estamos limitados a apresentar os dados e observar que, assim como outros autores4,5,24, obtemos reforço muscular em ambos os grupos de treinamento, apesar de nos ver limitados quanto aos valores de limiar aplicáveis, uma vez que as cargas resistivas são as pressões de pico condicionadas Aqueles do grupo U. Com tudo, é possível que ambas as modalidades possam ter indicações diferentes e pares complementares. Além disso, a possibilidade de treinamento sem controle rígido facilitaria protocolos mais acessíveis e mais longos por períodos mais longos, uma necessidade óbvia, dada a natureza reversível dos efeitos do treinamento30.