Vives Manuel (Clinic Recoletas).
Definição
antes de um doente Com derrame pleural (DP), o primeiro passo deve ser discernir se for uma transferência ou exsudado, para o qual os critérios de luz continuam sendo a “Regra de Ouro”. Um fluido pleural (LP) será um exsudato se se reunir, pelo menos, um dos seguintes critérios:
- O quociente entre o valor das proteínas em LP e seu valor soro é maior que 0 , 5
- O valor absoluto da LDH pleural é maior que 2/3 do limite superior da normalidade no soro. .
O quociente entre lactato desidrogenase (LDH) pleural e ldh sérico é maior que 0,6
Se você não cumprir nenhum dos 3 critérios, será classificado como uma transferência. Se o paciente tiver um exsudato, outras características do fluido pleural devem ser consideradas como sua aparência, contagem e fórmula de leucócitos, níveis de glicose e amilase, citologia e cultura.
na Figura 1 Um algoritmo diagnóstico do pleural Derramamento.
Diagnóstico (Tabela I)
A descrição do fluido pleural deve incluir seu odor. Um odor pútrido indica uma infecção anaeróbica e um cheiro de amônia sugere urinotorax. Se o líquido for intensamente hematicamente, é necessário medir seu hematócrito, uma vez que os valores superiores a 50% do sangue periférico são diagnósticos hemotórax e exigem imediatamente um tubo de drenagem pleural. Se estiver nublado, deve ser centrifugado: a persistência da turbidez para a presença de níveis elevados de lipídios por um chilotrax ou uma pseudyartotox, enquanto um sobrenadante claro indica que a turbidez é causada por um grande número de células ou detritos celulares ocorre nos EMPAYS.
* Se a contagem de diferencial polimorfonuclear predominam, o paciente tem uma patologia pleural aguda:
Se houver um infiltrado pulmonar, pense em:
- dp paraneumônico
- tromboembolia pulmonar (TEP)
- carcinoma brônquico.
A ausência de infiltrado pulmonar expande as possibilidades de diagnóstico e requer um estudo de imagem abdominal (ultra-som ou TC):
- tet
- Infecção viral
- doença gastrointestinal
- asbestose
- neoplasia
- tuberculose pleural aguda
* a predominância de células mononucleadas indica um processo crônico:
- câncer
- tuberculose
- infecção bacteriana crônica.
- reação medicamentous (nitrofurantoína, dantroleno, metisergeto, bromocriptina, procarbazina, amiodarona)
- paragonimiasis
- síndrome de Churg-Strauss,
- dp paraneumônico
- neoplasia
- tuberculose
- artrite reumatóide (Ar)
- hemothorax
- paragonimiasis
- síndrome de Churg-Strauss.
- quebra esofágica
- Doença maligna.
- dp trunchs
- insuficiência cardíaca congressiva *
- cirrose hepática *
- síndrome nefrótica *
- embolia pulmonar *
- obstrução da veia superior cava
- mightema
- urinotorax
- exsudative dp
- paraneumônico *
- pneumonia bacteriana
- abscesso pulmonar
- bronchiectasias infectados
- maligno *
- pulmão
- mamãe
- ovário e outros
infoma
- mesotelioma
- paraneumônico *
- tuberculosis *
- tromboembolia pulmonar *
- outras infecções
- infecções virais
- infecções mycóticas
- infecções Parasitics
- enfe Doença gastrointestinal
- doença pancreática
- abscesso intraabdominal
- pós-cirurgia abdominal
- perfuração esofágica
- encadem.do tecido conjuntivo
- artrite reumatóide
- lupus sistêmico eritematoso
- febre mediterrânea da família
- síndrome de Churg-Strauss
- Wegener granulomatosis
- medicamentos induzidos
- nitrofurantoin
- dantrolen
- Metisergide
- bromocriptina
- amiodarone
- prokcarbacin
- methotrexato
- Diversos
- asbestos exposição
- síndrome de dressler
- síndrome de MEIGS
- síndrome de unha amarela
- sarcoidose
- doença pericárdica
- bypass coronariário pós-cirurgia
- transplante pós-pulmão
- effusion pleural fetal
- uremia
- pulmonar preso
- radioterapia
- hiperestimulação ovariana SD
- pós-derramamento pleural
- amiloidose
- Burias elétricas
- lesão yatrogênico
- hemotorax
- trauma
- yatrogengen
- coagulopatia
- quilothorax
- linfoma
- traumatic
- congênito
Se as culturas, teste de tuberculina, as citologias LP e a cintilografia v / q não levarão ao diagnóstico, terão que recorrer a testes invasivos, como biópsia pleural, broncoscopia o torocoscopia.
* A maioria dos pacientes com mais de 10% de eosinófilos no LP tiveram ar ou sangue na cavidade pleural (por exemplo, após a cirurgia torácica); Se não, é necessário considerar:
No entanto, na maioria dos DPs eosinofílicos, nenhum diagnóstico será alcançado.
* Um nível de glicose pleural < 60 mg / dl reduz possibilidades de diagnóstico para sete:
* A amilase pleural alta indica três diagnósticos:
- doença pancreática aguda ou crônica
amilase é de origem pancreática no primeiro caso e saliva nos dois restantes.
em casos específicos, outros testes no LP são úteis para o diagnóstico diferencial. :
A determinação da deaminase adenosina (ADA) é rentável para estabelecer o diagnóstico de tuberculose pleural.
Se um chilotorax ou pseudyartotox é suspeito, o nível de colesterol e triglicerídeos devem ser medidos No líquido pleural e procurar cristais de colesterol no sedimento líquido.
Tanto um grau pleural de anticorpos antinucleares (ANA) igual a 1/160 como um quociente de Anne em pleura em comparação com o título sérico existente superior a 1 são muito sugestivos de pleurite de lúpus, especialmente se o padrão de imunofluorescência é homogêneo.
Os testes de imunohistoquímica com anticorpos monoclonais e citometria de fluxo são muito úteis para estabelecer o diagnóstico de DP maligno.
Após todos esses testes, alguns pacientes continuam sem diagnóstico e, então, quando causas incomuns de DP, como asbestose, mesotelioma, síndrome de dressler, uremia, síndrome de unhas amarelas e síndrome devem ser levados em conta. de presas pulmão. Mesmo assim, até 20% dos pacientes com um exsudato pleural são deixados sem um diagnóstico etiológico. A maioria deles será resolvida espontaneamente e provavelmente corresponder a processos virais autolimitantes; No restante, o diagnóstico pode ser óbvio a curto prazo geralmente em relação a uma neoplasia maligna.
Gestão de um derrame pleural paraneuleico (Tabela II)
um derramamento pleural paraneumônico ( DPP) É um que está associado à pneumonia bacteriana, um abscesso pulmonar ou bronquectases. Se na radiografia em decúbito lateral, tem mais de 10 mm de espessura, é essencial realizar um toracocenta urgente para decidir a inserção de um tubo de drenagem. Em última análise, tem sido proposto que esta toracocidade inicial seja terapeutica (extrair todo o LP possível, sem superior a 1 a 1,5 litros para evitar um edema pulmonar expassivo); Se o LP não for reativo, não se preocupe mais com DP; Além disso, a radiografia pós-visacuação ajudará a identificar a presença de locais. O LP será enviado ao laboratório (transportado com gelo e em seringa heparinizada) para coloração e cultivo, contagem e fórmula de leucócitos (para excluir outros diagnósticos), e determinação da glicose, LDH e pH. Se as bactérias não são isoladas e o LP tem pH > 7’2, glicose > 40 mg / dl e ldh < 1000 U / L, é um DPP não complicado e não é necessário repetir a torocentose, a menos que o DPP apareça rapidamente ou o paciente permaneça séptil, apesar do tratamento correto antibiótico. Se as bactérias forem identificadas por coloração ou cultura ou LP, tem pH < 7’0 (na ausência de acidose sérica) e / ou glicose < 40 mg / dl (ou 50% dos soros), estamos enfrentando um DPP complicado e o paciente requer a inserção de um tubo de drenagem pleural, sendo provavelmente suficiente para um pequeno cateter de calibre (8-16 f) introduzido sob controle radiológico ( ultra-som ou TC); Irrigação frequente do tubo com solução salina e o uso de fibrinolítico reduz as possibilidades de obstrução. Se o LP é PUS Frank, estamos enfrentando um empiema e deve ser drenado com um cateter de calibre espesso (28-36 f). Os DPPs borderline têm pH entre 7’0 e 7’2 e / ou ldh > 1000 u / l com glicose > 40 mg / Dl e exigem observação com torocentes diagnósticos repetidos. Em geral, o tubo de drenagem não é removido até que o débito seja inferior a 50 ml / 24 horas e o fluido pleural tenha uma cor amarela clara. Em doentes com DPP localulado, os agentes fibrinolíticos devem ser testados através do tubo de toracostomia (estreptoquinase 250.000 U ou uroquinase 100.000 ou diluídos em 20-100 ml de soro fisiológico), 1-2 vezes por dia durante 3-5 dias; Se a pleuro-fibrinólise falhar, o procedimento de escolha é a torracoscopia em uma tentativa de quebrar as aderências pleológicas e com a opção de transformá-la em uma toracotomia aberta se o DPP estiver em uma fase organizacional. A toracotomia com decoração nas primeiras semanas é reservada para controlar uma sepsia pleural em que as medidas acima falharam; Só será usado para resolver um espessamento pleural se após 6 meses, a pleura continua suficientemente engrossada para limitar significativamente a capacidade funcional pulmonar do paciente.
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico do derrame pleural.
modificado: luz RW, Rodriguez RM. Gestão de efusões parapneumônicas. Clin Peito Med 1998; 19: 373-82.
* = diagnósticos freqüentes.
| classe | tratamento | 1-insignificante | RX Decubitus | não requerer torococentis. |
|---|---|---|
| 2-dpp não complicado | glicose > 40 pH > 7.2 ldh | apenas antibióticos. |
| 3-dpp borderline | 7’0 1000Glucosa 40 gramas e culturas negativas |
Antibióticos e thoracocentese serial. |
| 4-dpp complicado | pH | tubo de torre (fino) e antibióticos. |
| 5-dpp complicado localulado | apenas como 4- mas com locais. | Torre da torre e pleuro-tromboises. |
| 6-empiema simples | franco pus sem localizações. | Tubo de toracostomia grosso. Pose Decoração. |
| 7-empiema localizado | franko pus com várias loculaes. | tubo de tuacostomia e pleuro-trombólise. Eles geralmente exigem toracoscopia ou decoração. |
Bibliografia:
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