sr. Diretor:
A incidência de carcinoma uotelial da bexiga em pacientes com transplante renal com terapia imunossupressora varia de 0,08% a 0,37%, embora freqüentemente ocorra em estágios avançados, em comparação com a população geral1.
Pacientes com carcinoma de células transitórias de alta qualidade e / ou in situ podem ser beneficiados de instilações intravesicas com Bacilus Calmette-Guérin (BCG). O BCG é um micobacterium bovis vivo atenuado, que mantém uma ação imunoestimuladora, mas com uma atividade infecciosa diminuída2.
O manuseio do câncer de bexiga em pacientes imunossuprimidos foi brevemente descrito em relatórios de casos retrospectivos. Apresentamos a gestão de um paciente de transplante renal com CA in situ, com tratamento imunossupressor em nossa instituição.
É um macho de 71 anos com doença renal crônica devido à glomerulonefrite IgA, que começou a hemodiálise Janeiro de 2004. Em dezembro do mesmo ano, um transplante de doadores de cadáver do rio foi realizado e começou a receber tratamento imunossupressor com micofenolato de mofetil e tacrolimus.
cinco anos depois, vá para as consultas de hematúria com coágulos, sem outros sintomas Associado A citologia da urina não foi conclusiva e na cistoscopia uma lesão tumoral de 1 cm no fundo da bexiga foi evidenciada. A ressecção transuretral da embarcação foi realizada em agosto de 2009. Anatomia patológica: carcinoma de transição papilar e de alta qualidade (PTA G2). Ca in situ. Mitomicina C (MMC) intravesical (6 semanas) foi indicada. Em dezembro de 2009, a bexiga randomizada múltipla biópsia foi realizada após o MMC. Anatomia patológica: bexiga: carcinoma in situ (CIS) focal no fundo da bexiga.
O caso foi apresentado no comitê de Uro-Nefro-oncologia do nosso hospital e, três semanas após a intervenção cirúrgica, o paciente recebeu 6 Instilações intravesicas semanais com BCG. Padrão de profilaxia antituberculoso com isonia, foi adicionado 150 mg / 24 h e rifampicina 300 mg / 24 h (iniciou o dia antes da instilação, até o dia subsequente disso). A dose do tacrolimus foi aumentada de 4 a 8 mg / dia. Complete BCG em 25 de março de 2010, sem complicações.
Os níveis plasmáticos de tacrolimus foram mantidos entre 5 e 12 ng / ml. A função renal permaneceu estável em níveis plasmáticos de 1,2 mg / dl de creatinina. O paciente não experimentou efeitos adversos e é livre de doença após 28 meses de acompanhamento (Tabela 1).
discussão
O risco de câncer de bexiga é aumentado aproximadamente 2-3 vezes na população transplantada3. Em comparação com a população em geral, os pacientes transplantaram com uma neoplasia do novo transplante de Novo são mais diagnosticados em etapas avançadas e têm uma pequena sobrevida1. O uso de agentes imunossupressores impede a rejeição do enxerto, mas também predispõe os pacientes transplantados a um aumento no risco de malignidade4.
Carcinoma de células de transição (CCT) Bexiga com CIS associado ou CIS primárias podem progredir para invasivo doença por 40 a 80% dos pacientes. A diminuição da recorrência e progressão foi obtida com o uso de BCG intravesical, que evita em muitos casos a necessidade de cirurgia radical5.
O BCG intravesical estimula os linfócitos Telper Tipo 1 (TH1) das células uoteliais , para a produção em massa de citocinas proinflamatórias, como interleucina (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, interferon gama e fator de necrose tumoral (FNT) -Alfa. O FNT-ALFA tem uma ação citotóxica direta em células tumorais6.
O principal problema no uso do BCG é a morbidade associada. Lamm et al.7 afirmam que 95% dos pacientes toleram adequadamente o BCG, enquanto menos de 5% têm sérias complicações. Teoricamente, essa morbidade seria maior em pacientes que recebam terapia imunossupressora após o transplante. Buzzo et al.8 não recomenda o uso de BCG intravesical em pacientes imunossuprimidos.
Profilaxia com isonia é administrado para tentar minimizar a toxicidade induzida pela BCG, embora de acordo com alguns autores a frequência de cistite, febre e desconforto não diferem entre os pacientes que recebem BCG intravesical com ou sem isonia9. Isto sugere que algumas complicações são produzidas pela resposta inflamatória, e não por efeitos diretos da bactéria em si.
palou et al.10 relataram segurança na administração de BCG intravesical com o uso de profilaxia com isonia e rifampicina em pacientes transplantados renais com alta qualidade da superfície da bexiga CCT. Wang et al.11 também relatam segurança, mas sem o uso de profilaxia tuberculosa em pacientes semelhantes.
Medicação com tuberculostática pode causar efeitos adversos e aumentar o metabolismo de alguns bloqueadores de calcineurina. A rifampicina induz o citocromo p450 3a4 e aumenta o metabolismo do tacrolimus, necessitando de ajuste de dose para manter os níveis de imunossupressão estáveis e evitar a rejeição do engrenagem 10.
Na literatura, encontramos 9 casos de pacientes transplantados com rins com CCT de alta qualidade. Bexiga e / ou CIS, que receberam BCG intravesical, apresentando uma maior taxa de recorrência do que a população em geral (44,4 vs. 26%). Nem não foi observada a rejeição do enxerto relacionado ao uso do BCG, provavelmente pelos poucos casos registrados. Um caso de falha com a terapia com BCG foi relatado10-13.
Do ponto de vista imunológico, há uma situação contraditória: a imunossupressão é necessária para evitar a rejeição do enxerto e ação imunológica é necessária para ter um efeito citotóxico nas células tumorais10. Imunossupressão sistêmica em pacientes transplantados provavelmente não leva a imunossupressão local completa; Portanto, a resposta inflamatória com o endavesical BCG poderia ser eficaz. A decisão de usar o BCG em pacientes transplantados deve ser avaliada entre o benefício do controle do tumor contra o risco potencial de perda de enxerto ou um tratamento ineficaz13.
conclusões
– tratamento com BCG intravesical em Nosso paciente com carcinoma transicional de alta qualidade de alta qualidade foi eficaz e não experimentou efeitos adversos.
– BCG intravesical pode estar in situ pacientes imunossuprimidos para ser uma opção terapêutica.