Boletim de estado oficial da Agência Estadual

Jurisprudence Magazine Trabalho – Número 1/2020

i. Introdução

A universalidade do direito à saúde que nossa ordem persegue, pelo menos tremendas, requer uma provisão vigorosa de meios materiais e humanos. Consequentemente, sem financiamento adequado não pode ser pensado que o sistema nacional de saúde é eficiente e moderno. Assim, as entidades encarregadas de sua gestão devem gerenciar adequadamente os recursos disponíveis e não negligenciar as fontes de financiamento que permitem que elas se envolvam. Nesse cenário, entende-se que quando um serviço de saúde pública considera que forneceu cuidados de saúde cujos custos devem ser assumidos por outro assunto, iniciar mecanismos de coleta.

O STS-CIV 45/2020 Aborda o Caso de uma companhia de seguros em que o Serviço de Saúde Basco (Osakidetza) exige a quantidade de cuidados hospitalares prestados a um recém-nascido cuja mãe tenha dado à luz na clínica privada e sob uma política de garantia.

disputas sobre quem deve enfrentar O custo dos cuidados de saúde não é exclusivo para uma jurisdição e também aparece tanto na ordem social quanto no contencioso.

II. Identificação da decisão judicial comentou

Tipo de resolução judicial: julgamento.

Judicial Salue Sala.

Número da Resolução Judicial e Data: Número STS 45/2020, de 22 de janeiro.

Número de recurso ou procedimento: um recurso não. 1108/2017.

ecli: ES: TS: 2020: 242.

Alto-falante: Hon. Sr. D. José Luis SEOAN SPIEGELBERG.

Votos privados: falta.

III. Problema levantado. Fatos e fundo

1. Fatos relevantes.

A suposição sobre a qual a primeira sala é pronunciada é muito simples e pode ser exposta da seguinte forma:

a) desde 2003 Uma mulher é o titular de uma política privada de Cuidados de saúde responsáveis pela seguradora (ADESLAS, por absorção de AESA). Na sua proteção, abrangeu, entre outros benefícios, assistência ao parto. De acordo com o parágrafo 5 do artigo 8.º das condições gerais da política: “As crianças recém-nascidas terão o direito de ser incluído na política desde a época do nascimento. Para fazer isso, o segurado deve se comunicar à seguradora em que as circunstâncias dentro de 30 Dias naturais após a data de nascimento, preenchendo um pedido. As altas notificadas dentro deste período irão corrigir seus efeitos na data de nascimento, não aplicando um período de mais falta do que aquele que perdeu consumindo a mãe. Se a descarga o recém-nascido é subsequentemente relatado, será necessário completar o questionário de saúde e a seguradora poderá negar sua admissão. “

b) A dama acima mencionada é também beneficiária de cuidados de saúde pública (especificamente, do sistema de saúde pública de o país basco).

c) Terminando sua gravidez, em 8 de abril de 2011, uma menina acende em uma certa clínica Bilbaine, sob o Citado a política privada de saúde.

D) Três dias após o seu nascimento, o Neonata apresenta um problema de saúde (icterícia com hiperbilirublemia). A equipe médica da clínica recomenda a sua transferência para o hospital público de Basurto, que imediatamente faz uma ambulância.

e) O bebê permanece hospitalizado (no serviço de neonatologia), recebendo um tratamento específico (fototerapia) a partir do qual a clínica não tinha. Uma semana depois, é descarregada, sendo tratada em consultas de neonatologia externa e em consultas estrangeiras da criança cardiológica após essa data.

2. Osakidetza demanda

O serviço de saúde pública do País Basco exige a Adeslas assumir o custo do tratamento fornecido ao recém-nascido, na aplicação das disposições das artes. 103 da Lei 50/1980, do Acordo de Seguro (LCS) e 83 da Lei 14/1986, de 25 de abril, Geral da Saúde (LGS). Especificamente, afirma 9.744,49 euros.

3. Acórdão do Tribunal de Justiça

através do seu acórdão de 17 de maio de 2016, o Tribunal de Primeira Instância n º 4 de Bilbao (Proc. 692/2013) dispensa a demanda.

razone que O menor não foi incluído na apólice de seguro de sua mãe, uma vez que não havia sido dado alto voluntário nele, dentro do prazo dos trinta dias após o nascimento, nem após essa data. Além disso, os cuidados de saúde pública são emprestados do terceiro dia de vida do menor, e não coincidindo com seu nascimento.

4. Julgamento de recurso

Por Judismo 17/2017, de 12 de janeiro, a secção 4 do Audiencia Vizcaya Provincial confirma o critério do Tribunal (REC. 573/2016).

ênfase que o Mulher foi coberta pela política de entrega, incluindo a estadia dos recém-nascidos na incubadora sem uma cama de acompanhante, bem como as despesas de medicação que exigem estas durante a dita estadia, mas não a assistência médica adicional do neonato.

Além disso, a prestação de assistência no hospital da rede pública ocorreu três dias após o nascimento do menor que ocorreu sem incidentes. Ele também enfatiza que o segurado não ativou a possibilidade de descarregar a criança dentro de trinta dias após o parto ou, mesmo, afterarmente. Nesta conduta há uma opção clara para a saúde pública.

iv. Posições das partes

A discussão que acessa a Suprema Corte é inteiramente igual à que foi desenvolvida nos casos anteriores e que já foi exposto.

1. O Serviço de Saúde Basco

A entidade responsável pelos cuidados de saúde pública no país basco apoia a mesma a partir do início da sua reivindicação: que os artigos 83.º da Lei 14/1986, de 25 de abril, geral da saúde, Assim como o artigo 103.º, em relação a 105 da Lei 50/1980, do contrato de seguro, obriga adição ao pagamento de cuidados de saúde em questão.

2. A seguradora

Deixando ao lado das questões processuais, a seguradora sustenta que a assistência prestada por Osakidetza não está no âmbito da cobertura da apólice de seguro concertada. E é que a mãe não incluía ou durante os próximos trinta dias, ou mais tarde.

v. Regulamentos aplicáveis ao caso

são dois blocos normativos que devem ser aceitos para dar solução para o problema levantado: aquele que regula a saúde pública e disciplina o contrato de seguro.

a) capítulo V (“de financiamento”) do título III (“da estrutura do sistema de saúde pública”) do LGS é composto por seis artigos. O último deles (artigo 83) é o que agora está interessado em examinar em detalhes:

“Renda de cuidados de saúde nas suposições de seguro obrigatório especial e em todas essas suposições, seguradas ou não, em que Um terceiro parece obrigado a pagamento, eles terão a condição de renda certa do serviço de saúde correspondente. As despesas inerentes à prestação de tais serviços não serão financiadas com a renda da Segurança Social. Em nenhum caso, essas receitas sejam revertidas em Aqueles que interviram na atenção desses pacientes.

Para esses fins, as administrações públicas que teriam sido atendidas aos usuários em tais suposições terão o direito de reivindicar do terceiro responsável pelo custo do serviços prestados. “

b) Previsão semelhante para as normas regulatórias anteriores sobre um portfólio de serviços comuns do sistema nacional de saúde e o procedimento para sua atualização, bem como Na própria lei geral da Previdência Social.

c) A terceira seção (“seguro de acidente”) do LCS (“pessoas seguras”) é composta por cinco artigos, sendo a penúltima deles 103, cujo conteúdo Leituras:

“As despesas de saúde serão em nome da seguradora, desde que a sua cobertura tenha sido estabelecida expressamente na política e que tal assistência tenha sido realizada nas condições previstas no contrato.Em qualquer caso, estas condições não poderão excluir a assistência necessária da natureza urgente. “

d) A quarta seção (” cuidados de saúde e cuidados de saúde “) do referido título III, é integrado apenas por dois artigos; O primeiro deles, que é 105, tem o seguinte:

“Quando o risco segurado é a doença, a seguradora pode ser forçada, dentro dos limites da política, em caso de sinistro, ao pagamento de Certas quantias e as despesas da assistência médica e farmacêutica. Se a seguradora assumirá diretamente a prestação de serviços médicos e cirúrgicos, a realização desses serviços será realizada dentro dos limites e condições que as disposições regulamentares determinam. “

vi. Doutrina Básica

1. O seguro de saúde

Seguro de saúde permitem que os cuidados médicos, cirúrgicos e hospitalares sejam concedidos. Por meio do qual o pagamento (pela seguradora) é garantido não apenas o custo econômico das operações médicas, e as despesas de permanência ou manutenção do paciente, medicação e tratamentos necessários, mas também os benefícios sanitários incluídos na política por meio de Médicos, serviços ou estabelecimentos próprios que atuam como assistentes contratuais para o desempenho dos benefícios.

Precisamente, um dos pontos controversos apresentados pelos contratos de seguro de saúde, deriva do regime jurídico aplicável ao cuidado médico dispensado em Centros públicos ou privados concertados, ou por faculdative não incluído dentro da mesa médica fornecida pela companhia de seguros.

2. A dupla cobertura de assistência

da perspectiva do direito privado, quando uma pessoa determinada tem o mesmo risco protegido tanto no sistema público, uma vez que uma empresa privada há um poder de optar. Isso permite que o segurado escolha que o benefício médico necessário é dispensado pela entidade que oferece maiores garantias e confiança. Em outras palavras, optar pelo sistema nacional ou autônomo de saúde ou pela companhia de seguros privados, com a qual ele concertou uma política de tal classe.

No caso examinado, não opera a arte. 82 do LCS, que exige para o exercício da ação sub-norma no seguro das pessoas, a existência de terceiros causada pela perda de reivindicar o montante das despesas de saúde dispensada. É claro que as despesas médicas reivindicadas nascem de uma patologia sofrida por uma garota em cujo desencadeador nenhum assunto de lei interveio.

3. Financiamento de cuidados de saúde em casos de cobertura dupla.

Sem dúvida, a contribuição mais interessante do STS 45/2020 emerge o quanto ele examina as principais possibilidades que podem ser atendidas em casos de dupla cobertura de cuidados de saúde.

a) Se a mãe for diretamente para os serviços de saúde pública, conforme reconhecido pela entidade recorrente, osakidetza não teria o direito de repetição fornecida no art. 83 lgs. A razão para isso é que a mãe optou, dentro de sua liberdade de decisão, que o tratamento médico de sua filha entrará em vigor na saúde pública.

B) Se o menor estiver sendo servido em um centro médico disposto pelo Seguradora privada e a mãe solicita o alto voluntário para a transferência de sua filha à saúde pública, que ela é afiliada, considerando-a mais adequada para a atenção de sua filha: ela não nasceria direito de repetição.

c) Se a mãe tiver apenas o seguro privado descrito: o direito de repetição é ajustado, uma vez que não recebe que o compromisso contratual assumido torna-se aproveitando ou utilizando a rede pública de saúde. Se a entidade réu foi contratualmente comprometida em emprestar cuidados de saúde ao seu segurado e, por impossibilidade de levá-lo para efeitos, as derivando à rede de centros de saúde pública, a queixa feita por essas despesas é coberta na lei geral mencionada.

4. Especificidade do caso

O segurado optou por ir à saúde privada para dar à luz sua filha, desenvolvendo nascimento sem incidente. O hospital privado não negou a atenção exigida pelo menor, mas suas próprias faculdades indicaram a necessidade de transferência da menina para um hospital público para o tratamento da doença que apresentou. A razão para isso derivado da falta dos meios terapêuticos necessários para prosseguir com o tratamento do recém-nascido.

A mãe não descarregou o menor, na política subscrita, dentro do período contratual acordado, para cobertura adquirir efeitos retroativos, de acordo com a arte. 8 Seção Quinto de sua condição geral geralmente transcrita, nem mais tarde.