Bloqueios Nervo Periféricos. Quando não é?

dr. Carlos Ruiz Arévalo1.

© 2020 O (LOS) Autor (LO) – Este capítulo pertence ao curso regional de anestesia para a cirurgia ambulatorial

https://doi.org/10.25237/carsach2020.06 | Pdf

• contas clínicas

• O tratamento com antiagregantes de plaquetas ou anticoagulantes é um risco para a aparência de hematoma no local de punção de um bloco nervoso. Ele traz um aumento na morbidade, especialmente em estruturas profundas.

• Os procedimentos podem ser divididos em três categorias de acordo com o risco de hemorragia ou hematoma: alto, intermediário ou baixo. Em cada um deles, uma janela ou tempo de suspensão para a terapia anticoagulante pode ser recomendada.

• O risco versus o benefício em pacientes submetidos à terapia anticoagulante e antiaggregant deve ser sempre ponderado., Em Além da experiência do operador e das medidas de segurança ao realizar um bloco nervoso.

• O trauma diretamente pela agulha, a toxicidade de anestésicos locais, injeção de alta pressão e dano isquêmico por Os hematoma são, entre outros, mecanismos associados a danos neurais durante uma fechadura nervosa periférica

• Diabetes mellitus gera a polineuropatia periférica mais comum no momento. Atualmente, um aumento no dano neural não foi demonstrado após um bloco nervoso periférico em pacientes diabéticos. No entanto, a duração do bloqueio e, eventualmente, a toxicidade do anestésico local, poderia ser aumentada.

• Outras neuropatias (EM, CMT, NF, MG) não foram mostradas para Faça seus sintomas pior ao realizar blocos de nervo periférico. No entanto, os relatos de caso são escassos e sem provas para fazer recomendações definitivas.

  Atualmente os guias internacionais do ASRA e ESRA, recomendam que os blocos nervosos periféricos não saibam perceber a rotina sob sedação profunda ou anestesia regional. No entanto, pode ser razoável posar em casos selecionados realizados sob profunda sedação ou anestesia geral em operadores treinados, com altas medidas de segurança, neurolocalização com risco de ultra-som e ponderação versus benefícios.

• O consentimento informado e a entrega de informações precisas dos benefícios e potenciais riscos são fundamentais no momento da aplicação de uma técnica de anestesia regional periférica. O anestesiologista e instituições onde estas técnicas são aplicadas, devem procurar as condições de segurança mais ideais para o paciente.

• resumo

Os bloqueios nervosos periféricos tornaram-se uma técnica anestésica única ou complementar de grande útil para a gestão perioperatória. Sua aplicação não está isenta de riscos e complicações que devem ser avaliadas em um caso. Tradicionalmente, o uso concomitante de anticoagulantes ou dano neural é considerado uma contra-indicação para sua aplicação de rotina. Uma grande parte dos comentários atuais na literatura, fornece guias para avaliação de risco para anestesia neuroaxial com pouca ênfase na anestesia regional periférica. Esta revisão visa coletar as recomendações atuais em que poderia ser razoável para evitar ou adiar um bloco nervoso periférico.

Blocos de nervo periférico tornaram-se uma técnica anestésica única ou complementar que é muito útil para a gestão perioperatória. Sua aplicação não está isenta de riscos e completeções que devem ser avaliadas caso a caso. Tradicionalmente, o uso concomitante de anticoagulantes ou danos prévios neurais são descontravados contra-indicação para seu uso rotineiro. A maioria das críticas atuais na literatura fornece diretrizes para avaliação de risco para anestesia neuroaxial com pouca enfatização na anestesia regional periférica. Esta revisão visa compilar as recomendações atuais em que pode ser razoável evitar ou adiar ao bloco nervoso periférico.

• introdução

O uso da anestesia regional como uma técnica anestésica aumentou consideravelmente nos últimos anos, como objectou os seus efeitos colaterais mínimos, uma rápida recuperação, o controle adequado da dor pós-operatória e um hospital inferior no caso do ambulatório (1).

No entanto, esta técnica não está isenta de contra-indicações e riscos de que tanto os serviços clínicos quanto até os próprios pacientes devem considerar a realização de um procedimento o mais seguro possível e com a maior taxa de sucesso (dois). Os esforços das diferentes sociedades científicas se concentraram em gerar as recomendações a serem capazes de orientar os anestesiologistas para realizar procedimentos de anestesia regional periférica sob as condições mais seguras para os pacientes e, assim, minimizar o risco de danos após a aplicação de um bloqueio nervoso. Devido ao importante impacto na morbidade, em implicações funcionais e legais médicas que podem ter danos neurológicos transitórios ou permanentes, é que isso persiste imperativo saber por aqueles que praticam essas técnicas, potenciais contra-indicações e situações clínicas onde uma técnica regional pode ser aconselhado. Na literatura de hoje, há uma escassez de publicações que revisão detalhadamente as contra-indicações para anestesia regional periférica, não as complicações potenciais que derivam de sua prática de rotina.

Esta revisão destina-se a atender às recomendações atuais que permitem EUA para orientar o anestesiologista geral e especialista, nessas situações que tradicionalmente podem contraindicar um bloco nervoso periférico.

• plaquetas e anti-agregados anticoagulantes:

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O uso de anti-aprendizagem de plaquetas e anticoagulantes em pacientes ambulatoriais e hospitalizados é cada vez mais difundido na prática cotidiana. O crescente aumento das comorbidades, a idade avançada e o risco de trombose venosa, provoca a profilaxia de um evento tromboembólico durante o período perioperatório (3). Numerosas sociedades científicas em todo o mundo realizaram esforços para reunir as evidências existentes para orientar os anestesiologistas nas precauções e restrições ao uso de técnicas regionais em pacientes submetidos à anti-agregação de plaquetas e / ou anticoagulação ou terapêutica. No entanto, devido à importante morbidade e mortalidade geradas por uma complicação neuroaxial (3,4), as diretrizes clínicas existentes concentraram seus esforços em atender às melhores evidências possíveis e suas recomendações à anestesia neuroaxial, deixando de lado os procedimentos regionais em periféricos de grande parte; Isso levou a muitas das diretrizes clínicas atualmente apenas uma extrapolação de anestesia neuroaxial à anestesia regional periférica. Várias sociedades científicas levantaram a necessidade de ter diretrizes clínicas que diferenciam as recomendações entre os procedimentos neuroaxiais e periféricos (5,6,7).

o hematoma no local de punção ou nas estruturas adjacentes a um nervo periférico Cateter, é uma complicação que pode levar com ele 3 principais riscos: necessidade de exploração cirúrgica para drenagem, transfusão e potenciais danos de compressão neurológica (8). O tratamento com anti-aprendizagem plaquetária ou anticoagulantes é um risco para a aparência do hematoma (10,11). Embora a ultrassonografia tenha demonstrado uma diminuição do risco de punição de estruturas vasculares, na grande maioria dos casos relatados na literatura com complicações hemorrágicas da anestesia regional, a punção vascular acidental (7) acidental não é informada. Atualmente, existem grupos de trabalho na anestesia regional que aumentaram para dividir os blocos nervosos periféricos em três grupos de acordo com o potencial de risco (7,8,9):

baixo risco de Sangramento: Eles são aqueles nos quais ocorrem um evento hemorrágico, podem ser locais compressíveis fáceis de usar. Inclui principalmente blocos e estruturas de superfície. Esses procedimentos podem ser concomitantemente concomitantemente com antiaagulação e antiagegregação plaquetária, desde que o benefício exceda o risco potencial do procedimento e considere um operador especializado ajudado pelo ultra-som.

1. intermediário risco de sangramento: são aqueles em que a possibilidade de sangramento e, portanto, complicações, é uma possibilidade real e deve ser analisada em um caso como riscos opostos versus benefícios. Pode incluir estruturas de superfície ou não e executar estes blocos devem ser manuseados por especialistas treinados com todos os elementos de monitoramento disponíveis, incluindo baixa neurolocalização de ultra-som.

2. Alto risco de sangramento: eles são aqueles Localizado em estruturas não compressíveis profundas ou naqueles cujo acesso é difícil e uma complicação hemorrágica é potencialmente perigosa. Nestes bloqueios, a farmacologia de cada agente anticoagulante ou agente antiaggregato deve ser considerada para determinar mais uma janela ideal sem anticoagulação para a execução.A relação de risco versus benefício deve ser sempre avaliada e deve ser realizada por especialistas com treinamento e experiência suficientes.

Vale a pena notar que esta divisão é bastante arbitrária e é baseada em casos anedóticos de complicações hemorrágicas em bloqueios em pacientes sem anticoagulação e aqueles que o receberam; O recente guia da American Regional Anestesia Society (ASRA) considera os poucos casos documentados desde 1984, mas que são insuficientes para fazer recomendações definitivas (7). Além disso, existem diretrizes clínicas que incluem o bloqueio supraclavicular e interescalênico como estruturas de risco maiores por difícil acesso e risco potencial de trauma vascular, embora anatomicamente são estruturas superficiais (6,8). B. Tsui em conjunto com a Sociedade de Anestesia Canadense (CAS) (9), realizou uma revisão sistemática e consenso de especialistas em risco de sangramento de blocos de nervo periférico e blocos de plantas interferentes. Nele, eles propõem uma classificação mais extensa de procedimentos regionais nas três categorias mencionadas, embora os riscos não sejam necessariamente medidos em pacientes que usam terapia anticoagulante. Dada a constante renovação e adição de novas técnicas regionais de anestesia, é difícil classificá-los todos de acordo com o risco potencial de sangramento; Maiores evidências são necessárias e de melhor qualidade que permite diferenciar o risco real de complicações hemorrágicas nas novas técnicas de anestesia regional periférica e, em vez disso, no funcionamento do operador com base em sua experiência e treinamento para determinar qual dos romances técnicos acabou ou um risco menor de hematoma.

A sociedade anestésico europeia no seu Guia de Prática Clínica de 2010 e a última atualização do Guia de 2018 ASRA (6,7), reforçam o conceito de aumento da morgortalidade após a aparência de hematoma, especialmente em estruturas profundas. É por isso que eles também recomendam diferenciar entre procedimentos altos e intermediários e baixo risco de hematoma no momento da aplicação de uma técnica regional periférica. Por outro lado, essas diretrizes clínicas são mais específicas para apontar que as recomendações para a inserção e a remoção de cateteres nervosos periféricos devem ser alcançadas para aqueles em vigor para cateteres neuroaxiais, sendo especialmente importantes durante a retirada, uma vez que não há justificativa para remover Um cateter durante o efeito máximo de um anticoagulante (10,12). As tabelas 1 e 2 resumem a categorização de risco de cada procedimento e as recomendações do tempo de suspensão para anestesia regional periférica de acordo com a estratificação de risco.

• Anestesia Regional em danos neurológicos anteriores:

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Neuropatia periférica é uma condição clínica e subclínica, com alta prevalência na população geral. Estima-se que esteja presente entre 2% -8% da população em geral, aumentando em 26% em pacientes com diabetes tipo 2 e 58% em pacientes com diabetes tipo 1 estabelecido (13). Apesar das vantagens que uma técnica regional periférica pode prever o funcionamento do pós-operatório, há décadas, há uma apreensão legítima por anestesiologistas a utilizar anestesia regional em pacientes com danos neurológicos anteriores; Considerando muitas vezes uma contra-indicação a qualquer técnica regional, a fim de não piorar o déficit antes do procedimento cirúrgico.

O nervo periférico é uma estrutura frágil e exposta ao risco de lesões. É uma projeção do sistema nervoso central que carrega informações de e para todo o organismo, formado por uma estrutura complexa de tecido neural, vasos sólidos conectivos e finos que mantêm a função metabólica do nervo (14). O mecanismo de dano neurológico potencial associado à anestesia regional foi estudado em experiências in vitro e in vivo, identificando múltiplos fatores que influenciam (15): trauma direto causado por agulha, toxicidade anestésica direta, danos isquêmicos de alta pressão e volume Anestésico local ou adição de vasoconstritores vasculares, hematoma ou insulto, fatores intraoperatórios, insulto por torniquete e fatores operatórios postais, incluindo posicionamento e edema. Todos esses fatores estão envolvidos de uma forma ou de outra no momento da realização de um bloco nervoso periférico.

Estudos prospectivos estimaram que a incidência de insulto neurológico a longo prazo após um bloco nervoso periférico é colocado em um intervalo entre 2,4 a 4 por 10.000 bloqueios, enquanto os déficits neurológicos transitórios até 15 dias podem aumentar sua freqüência de até 15%, dependendo da série estudada (16). Recentemente, Lam e Colaboradores (17) após analisar uma coorte retrospectiva de 19.219 pacientes submetidos à anestesia regional periférica, identificou uma incidência de sintomas neurológicos transitórios em 14,4% e os sintomas prolongados em 1 em 1000 casos.

Upton e McComas em 1973 descreveram o fenômeno do insulto duplo ou “duplo esmagamento” , que sugere que os pacientes com compromisso neural pré-existente podem ser mais suscetíveis a lesões quando são expostos a um segundo dano, mesmo que seja outro lugar anatômico distinto ao longo do caminho de transmissão neural. Este segundo dano pode incluir, entre outros, bloco nervoso periférico. Assim, a aplicação de uma técnica regional em pacientes com dano neurológico pré-existente poderia teoricamente, posicioná-las a um alto risco de sofrer um insulto duplo e maior déficit. É importante notar que, embora a maioria das retrospectivas ou análises prospectivas de danos neurológicos associados à anestesia regional periférica associaram as causas multifatoriais e sugerem que um dia Anterior neurological Ñ pode ser acentuado após um novo insulto neurológico, não há evidências suficientes para associar diretamente os danos pré-nais prévios como um fator de risco para um déficit neurológico após uma técnica regional (18,19). O exame clínico e caracterização do déficit pré-neurológico antes de realizar um bloco de nervo periférico em um paciente de risco ao lado de uma explicação detalhada dos potenciais efeitos colaterais que podem ser associados, ponderando risco versus benefícios, é fundamental no momento da decisão Parte do anestesiologista e do paciente se passar por uma técnica regional periférica ou não (20). Com base nas evidências disponíveis, algumas recomendações serão descritas para as patologias neurológicas mais comuns e sua relação de anestesia regional periférica.

• diabetes mellitus

Atualmente, é a causa mais comum de polineuropatia sistêmica, com múltiplas formas de apresentação com a polineuropatia distal simétrica sensorismotora como a mais frequente. Apesar do fato de que muitos daqueles que mantiveram assintomáticos, praticamente todos terão evidências de anormalidades na condução nervosa e quase 50% dos pacientes com diabetes de longa data, terão sintomas de danos neurológicos (21). Fisiopatologically Diabetes Mellitus (DM) produz alterações no metabolismo celular do nervo periférico associado ao estresse oxidativo, inflamação e disfunção mitocondrial devido à exposição prolongada à hiperglicemia. Esse fenômeno leva ao aumento da produção de radicais livres que induzem danos neuronais. O dano celular não é o único mecanismo patogênico associado ao DM, a pesquisa experimental recente demonstrou danos precoces na microvasculatura dos nervos submetidos à hiperglicemia, gerando áreas de isquemia local. A soma que esses mecanismos explicariam uma diminuição na velocidade de condução neuronal e teoricamente um aumento do risco de risco (22).

Do ponto de vista clínico, as principais conseqüências dos danos gerados pelo DM nos nervos periféricos . Em estudos experimentais e descritivos (23,24,25), foi alcançado que o limiar da estimulação elétrica nos nervos periféricos com DM pode ser superior ao habitual com uma variabilidade interindividual muito difícil, portanto, a neurolocalização como método de localização pode ser imprecisa e induzir injeções intranônicas despercebidas. Por outro lado, a sensibilidade dos nervos periféricos para anestésicos locais é aumentada e a duração dos bloqueios também, presumivelmente por uma diminuição no fluxo sanguíneo do Vesa Nervorum e do metabolismo do nervo periférico. Isso pode levar a um aumento na toxicidade local do nervo periférico, por isso recomenda-se diminuir as doses de anestésico local ao mínimo possível, tanto em concentração quanto na droga de massa. Apesar dessas associações fisiopatológicas válidas, não há evidências suficientes para demonstrar um aumento em si ou a emergência de danos neurológicos apenas pelo mero de um fato de ter DM e receber uma técnica de anestesia regional periférica, por isso não a contraindicate absolutamente (26) . É recomendado, assim, diminuir as doses de anestésico local ao mínimo possível, evitar a adição de vasoconstritores, prefira uma técnica de neurolocação guiada por ultrassonografia e ponderar com o paciente os riscos versus benefícios antes do potencial aumento transitório dos sintomas neurológicos pré-operatórios.

• esclerose múltipla

Múltipla esclerose (em) é uma doença inflamatória crônica desmielinante do sistema nervoso central.Os principais sintomas contam, entre outros, alterações de visão, déficit sensível, fraqueza de extremidades, ataxia e disfunção do sistema digestivo-urinário. Afeta predominantemente mulheres e até 80% dos pacientes podem ter um curso de doença com períodos de referência. As suas causas incluem uma interação complexa entre fatores ambientais, imunológicos e genéticos.

Existem relatórios anestesia anestésia anestésico regional periférica em pacientes com MS, onde os danos do plexo braquial associados ao interscalénicock e perda de sensibilidade foram descritos de extremidades após fechaduras paravertebrais (27,28). Atualmente não há diretrizes formais que contraindicadas um bloco nervoso periférico em pacientes com MS e enfatizam apenas as doses de anestésico local, evitam o uso de vasoconstritores e usam uma técnica baseada em ultra-som por riscos versus benefícios com o paciente (19, 22).

• Charcot-Marie-Doença

Charchot-Marie-dente (CMT) É o periférico hereditário mais frequente neuropatia, que afeta os nervos periféricos e musculatura distal. Existem dois subtipos e freqüentemente pacientes afetados por esta doença requerem cirurgias ortopédicas corretivas ao longo da vida. Existem relatos de blocos nervosos periféricos em pacientes com CMT, nos quais nenhum relatou exacerbação de sintomas neurológicos. Nestes, as diferenças foram relatadas em sensibilidade à anestésica local e ao longo do tempo de efeito. Na ausência de maior evidência, não há contraindicação formal nesses pacientes e recomenda-se manter precauções nas doses administradas e uma técnica cuidadosa no momento do bloqueio (22).

• Neurofibromatose

neurofibromatose (NF) é uma doença dominante autossômica com dois subtipos (NF 1 e NF 2). O NF1 é o mais frequente e sua forma histológica caracterizada por neurofibromas nodular, pode afetar os nervos periféricos com tumons de tamanhos diferentes. Existem relatos de blocos nervosos periféricos em pacientes com NF1 e as principais preocupações são focados em pacientes que desenvolvem neurofibromatomas nodulares nos nervos com indicação de bloqueio para um determinado procedimento. Isso pôs como recomendação nesses pacientes para incluir as medidas mencionadas para outras patologias, buscando ativamente um local anatômico para bloquear o tumor livre com ultra-som (19,22).

• miastenia gravis

miastenia gravis (mg) é uma síndrome imunológica que interfere a despolarização normal da motioneturona distal na junção neuromuscular. Nestes pacientes, o alto risco de insuficiência respiratória pós-operatório pode diminuir pelo uso da anestesia regional. Até agora, existem relatos de fechaduras nervosas periféricas em pacientes com MG em diferentes abordagens (axilar, infraclavicular e paraverebral) sem exacerbação de sintomas neurológicos anteriores. No entanto, isso não exclui a necessidade de monitorar o desenvolvimento de uma crise miastênica no período perioperatório, mesmo que relaxantes neuromusculares e anestesia geral (19,22) fossem evitados.

• outro Condições clínicas

Patologias neurológicas que afetam o nervo periférico são múltiplos e muitos deles são pouco frequentes para o contexto perioperatório. Actualmente, existem poucos relatos de anestesia regional periférica em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, dano prévio por quimioterapêutica, síndrome de poliomielite pós e guillain-Barré sem uma clara exacerbação dos sintomas que contraindicam sua aplicação. Em todas essas condições, as precauções acima mencionadas são sugeridas para minimizar um risco potencial de risco (19).

• rejeição da técnica

O crescente uso da anestesia regional nas últimas décadas tem despertado interesse nos aspectos éticos e médicos dessa subespecialidade. O consentimento informado pode ser entendido como um contrato bilateral entre o médico responsável por um procedimento e o paciente ou seu guardião em certos casos (29). Esta entrega bilateral da informação requer entre outros, a aceitação pelo paciente e os benefícios e potenciais riscos das técnicas propostas para cada caso. As discussões de consentimento informado sobre esses procedimentos técnicos são necessárias para a proteção da autonomia do paciente e a crescente interesse neste tópico ao longo dos anos, concentrou-se em fortalecer o relacionamento médico do paciente que protege e apoiando esse princípio ético (30). É longe da intenção desta revisão para aprofundar o escopo de consentimento informado na anestesia regional.No entanto, é importante enfatizar que a carta de direitos e deveres do paciente atualmente em vigor em nosso sistema de saúde, permite que o paciente aceite ou rejeite qualquer tratamento a qualquer momento. Mais importante, devido às limitações de um ambiente operatório peri pressionado pelo tempo, e o fato de que a reunião entre o anestesiologista e o paciente ocorre em alguns casos apenas breves momentos antes do procedimento planejado, ele representa um enorme desafio para atingir uma discussão de Consentimento bem informado entre o especialista e o paciente, que permite que este último aceite ou recuse uma técnica regional de maneira apropriada.

• anestesia regional em pacientes sob sedação profunda ou anestesia geral

durante o desenvolvimento da anestesia regional como uma técnica importante para cuidar de pacientes no período de peri operação, é razoável propor que foi erguido como um técnica feita em anestesiologistas treinados. Na prática clínica, é cada vez mais comum receber por pacientes, demandas relacionadas ao conforto e conforto durante o desenvolvimento de sua cirurgia, incluindo o desempenho de um bloco nervoso periférico antes de sofrer intervenção cirúrgica; Portanto, não é estranho receber pedidos que envolvem “não se sentir ou ouvir qualquer coisa” por fobia ou conforto simples. Isso levanta o problema de se é seguro realizar um bloco de nervo periférico sob sedação profunda ou anestesia geral. Historicamente, Poderia ser considerado quase uma contra-indicação formal realizando um paciente completamente anestesiado (31), submetendo ao paciente a uma situação de desconforto que poderia colocar em check a experiência final do paciente durante a nossa intervenção, aumentando significativamente a sua peri ansiedade operativa.

Durante décadas, pensou-se que o contato do nervo da agulha imediatamente produzia dor; sob o princípio clássico da anestesia regional que “sem parestesia não há anestesia”, foi mantido na ideologia coletiva como a evocação de pratos e Consequentemente, a dor constitui um monitor inequívoco de uma aproximação perigosa entre a agulha e o nervo ou pior inclusive de uma injeção intranhante para não notar, indistintamente da técnica de neurolocalização usada. No entanto, numerosos estudos questionaram este princípio, uma vez que danos neurológicos transitórios ou permanentes foram documentados em pacientes acordados, que não evocam a dor, enquanto o procedimento foi realizado e apenas um terço dos pacientes evocou alguma resposta após o contato direto da agulha com o Nervo (32) que permite inferir a priori que o paciente é um monitoramento de baixo rendimento para complicações neurológicas durante um bloco nervoso periférico. É razoável considerar se a integração de novas tecnologias, como ultra-sons de alta resolução nos permitem reconhecer e delimitar as estruturas (33) e, assim, avançar com mais segurança nossa agulha respeitou os limites anatômicos do nervo periférico.

Embora a literatura não seja suficientemente clara sobre isso, é provável que a grande maioria dos blocos nervosos periféricos seja realizada em pacientes totalmente acordados ou sob sedação leve. A ASRA mantém suas recomendações preparadas em 2015 e 2018 (7,26), onde recomenda que os blocos de nervo periféricos não sejam realizados em rotina sob sedação profunda ou anestesia regional, indicando mesmo em versões anteriores, a forte sugestão de realizar bloqueio intersecional apenas em pacientes acordados. Deve-se notar, que estas recomendações surgem de um pequeno grupo de casos relatados de complicações neurológicas subsequentes uma anestesia com um plexo braquial intersectual realizado sem ultra-som. Por outro lado, as recomendações técnicas de segurança e inovação evoluíram da elaboração dessas diretrizes clínicas. Finalmente, é inevitável não mencionar ao discutir este ponto, as poucas apreensões que existem no momento da realização de um bloco de nervo periférico na população pediátrica, onde é inevitavelmente realizado sob profunda sedação ou anestesia geral com a premissa do conforto do paciente Colaboração pediátrica e escassa para a técnica que pode ser uma punção não sedada ou anestesiada. Nesta situação, estamos praticamente enfrentados com os mesmos riscos teóricos e estruturas anatômicas potencialmente suscetíveis do que na população adulta. É razoável perguntar então, que um bloqueio do nervo periférico por um especialista treinado e com as condições técnicas e tecnológicas apropriadas, pode ser realizada sob anestesia geral ou sedação profunda sempre impedindo o benefício no risco potencial de danos neurológicos em um paciente que então desejo (34,35,36).

• anestesia regional em ambientes inseguros

anestesiologia nos últimos anos se posicionou como uma das principais especialidades no que diz respeito à segurança do paciente, tornando-se um modelo para outro tipo de disciplinas da área da medicina. Desde 2000, os esforços e estratégias abordadas pelos anestesiologistas para reduzir os riscos relacionados a fatores humanos e sistêmicos durante a prática anestésica são reconhecidos. Tudo isso, a fim de alcançar em organizações de saúde uma prática de assistência segura e institucionalizar ao mesmo tempo a segurança do paciente como assunto de preocupação profissional (37). Nesse sentido, a prática da anestesia regional periférica não foi excluída. Com a implementação das listas de verificação no campo cirúrgico, promovida desde 2009 pela Organização Mundial da Saúde, uma redução de incidentes cirúrgicos de origem foi alcançada nos últimos anos, como a cirurgia no lugar errado. Em 2011, o Nh National Health Service (NHS) do Reino Unido, apresentou uma iniciativa nacional de segurança do paciente chamado “Pare antes de você bloquear”, visando reduzir a incidência de bloqueio despercebido no lado incorreto durante a anestesia regional. Os alertas que impulsionaram são a campanha é principalmente baseado nas possíveis conseqüências dos bloqueios periféricos, incluindo complicações do bloqueio desnecessário, como lesão nervosa e toxicidade anestésica local. No pior caso, este erro pode levar a equipe para continuar a cirurgia no lugar errado (38). Pela magnitude e prejudicar o potencial, o NHS incluído em 2015 para os locais periféricos do local incorreto como um “nunca eventos”, isto é, incidentes que nunca devem ocorrer dentro da prática de saúde (39).

Nenhuma clareza sobre o impacto real de que essas iniciativas tenham tido na incidência de blocos de sites incorretos, princípio Entação pela variabilidade em sua solicitação (40), se houver um consenso de que uma pausa e verificação precisarem pausadas antes de qualquer procedimento anestésico regional periférico, sempre verificando as condições ideais de segurança para o paciente antes e durante o bloco nervoso periférico. Há certa certeza de que a prevenção desses eventos deve ser dada em um contexto organizacional que garanta segurança por meio de protocolos e diretrizes que orientam a prática de anestesiologista apoiada pelos líderes de cada instituição e realizadas por todos os membros da equipe (41) e Falta de condições de segurança Ao prosseguir com a anestesia regional periférica, pode representar o anestesiologista a possibilidade de adiar um bloco nervoso periférico em um ambiente não garantido.

A prática da anestesia regional periférica como um procedimento seguro e com a menor incidência de falhas, erros e conseqüências, é determinado por múltiplos fatores em que aspectos relacionados a características dos pacientes, do operador, do ambiente, do ambiente onde é desenvolvido, às tecnologias e implementos técnicos disponíveis e a cultura sistêmica da organização ou serviço que implementa este prática. A decisão de executar esta técnica deve ser acompanhada pela avaliação objetiva pelo profissional de cada um desses aspectos, com o objetivo de determinar se a sua realização ocorre no contexto mais seguro e ideal para o paciente.

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