bloqueio interscakenic do plexo braquial e sedação na cirurgia do ombro. Uma opção a ser levada em conta

Abstract

Cirurgia do ombro apresenta dor pós-operatória significativa, especialmente durante as primeiras 48 horas. A fim de promover uma rápida recuperação de pacientes, as técnicas de anestesia locorregional tornam-se cada vez mais relevantes, cuja utilização tem sido razoavelmente generalizada graças a adiantamentos em ultra-som.

Estas técnicas são não Risco-livre, nem anestesia geral é, por assim Cada paciente terá de ser avaliado individualmente para escolher a técnica anestésica mais adequada ao tipo e duração da cirurgia e do paciente comorbidades.

Vamos descrever o caso de um paciente que foi operado em nosso hospital para uma fratura do proximal unerereus e que passou por um bloco de plexo braquial intecalene guiado por ultra-som com sedação, alcançando controle ideal de dor com risco anestésico mínimo.

Palavras-chave: O bloqueio interescalênico, sedação, Cirurgia de ombro

Introdução

ombro Cirurgia apresenta uma dor pós-operatória moderada-grave, especialmente durante a Primeiras 48 horas. Controlar essa dor é essencial para garantir uma pronta recuperação, reabilitação e incorporação em atividades habituais do paciente.

Até poucos anos atrás anestesia geral foi considerada uma eleição para o ombro cirurgia. Isto deveu-se, fundamentalmente, a duração da intervenção, o desconforto de certas posições intra-operatórias, para as complicações associadas com a realização do bloqueio interescalênico, para a cobertura total da cápsula Glenohumeral deste e também porque em certas ocasiões foi atribuído o aparecimento de sintomas neurológicos pós-operatórios para técnicas anestésicas.

Hoje, o uso prolongado de ultra-som na anestesia regional tem sido uma melhoria significativa na qualidade e segurança dos bloqueios, uma vez que permite a visualização direta dos nervos, as estruturas adjacente a eles, a agulha e a distribuição do anestésico local. Isso permitiu um maior número de intervenções sob anestesia regional com sucesso.

Não há uma técnica ideal ou única e devemos considerar cada paciente individualmente, mas no caso concreto de Cirurgia do ombro, muitos pacientes podem se beneficiar do bloco interscalênico do plexo braquial como uma única técnica anestésica.

Descrição caso

Apresentamos o caso de uma mulher de 58 anos e 64 kg com fratura de cursos de direito proximal depois de cair em sua casa. Estava programado para fazer uma osteossíntese minimamente invasiva com placa (MiPO). Em sua história pessoal, ele destacou a ausência de alergias de drogas conhecidas, dislipemia em tratamento com estatinas. Ele havia sido interviado anteriormente de um cisto ovariano e pólipos laríngeos, apresentando náusea pós-operatório e vômito como complicação após anestesia geral. Eu não tinha critérios de trajetórios de ar e analítico e o eletrocardiograma não mostraram alterações.

Uma vez na sala de cirurgia, após um monitoramento básico do paciente, o oxigênio foi fornecido por As cânulas nasais (com capnografia) e uma ligeira sedação com midazolam 1,5 mg e fentanil 75 mcg foram administradas. Ele foi então colocado em decúbito supino, com a cabeça lateralizada para a esquerda. A zona aproximada foi adequadamente desinfectada e um bloco intersectoénico foi realizado. Inicialmente, o transdutor de alta frequência (10 MHz) foi colocado na região supraclavicular em transversalmente e foi deslocada em uma direção cerearia, identificando (de medial para lateral) a artéria carótida e a veia jugular interna, os músculos do pico acima e médio e, superficialmente a essas estruturas, o músculo esternocleidomastóideo. Entre os músculos escaleosas, foram encontrados troncos nervosos, onde foram infiltrados 13 ml de levobupivacaína 0,25% sem complicações imediatas.

Esperava-se um tempo de latência de aproximadamente 10 minutos e Em seguida, colocou o paciente em uma posição “cadeira de praia” para prosseguir com a intervenção. Coincidindo com esta mudança de posição, o paciente apresentou uma imagem vagal (provável reflexão de Bezold-Jarisch) da frequência cardíaca de 45 lmp e diminuição da pressão arterial de 20 mmHg, que produziu rapidamente após a administração de 15 mmHg de cloridrato de Efedrina EV

A cirurgia consistiu na redução da fratura através de uma abordagem transdeltóide, sutura de tuberosities e Colocação de placa de Konisse ©, com duração aproximada de uma hora. O paciente permaneceu confortável, sem dor e hemodinamicamente estável durante a intervenção, com exceção da imagem vagal antes da menção ADO.

O paciente foi dado até a planta de ressuscitação sem dor após uma hora de recuperação pós-furtividade e permaneceu 19 horas sem especificar analgesia de qualquer tipo. Às 24 horas eu já havia recuperado a sensibilidade dos dedos completamente. Finalmente, ele recebeu a quitação ao seu endereço a 48 horas da intervenção com dor bem controlada exclusivamente com paracetamol e dexketoprofeno.

discussão

A dor pós-operatória da cirurgia do ombro é geralmente intensa durante as primeiras 48 horas, portanto as vantagens fornecidas pelo uso da anestesia regional são claras. Em relação à anestesia regional exclusiva, as vantagens consistem em: menor consumo de morfismo, uma diminuição no número de complicações relacionadas à anestesia geral, maior perfusão cerebral durante o processo, uma melhor dor pós-operatória, um alto melhor uso de tempo não cirúrgico . Portanto, a anestesia regional exclusiva seria a técnica de escolha na maioria das cirurgias que ocorrem por cima do ombro, exceto para aqueles que têm uma duração prolongada (maior que três horas), artroscópias que são realizadas em decúbito lateral, a cirurgia aberta prolongada ou quando O bloqueio falha, em que deve ser associado a uma anestesia geral.

LOCAGEM interessado do plexo braquial fornece excelente analgesia para todo o ombro, braço, cotovelo e antebraço. No entanto, a área escapular, assim como a face anterior da pele da clavícula, não pode ser totalmente coberta. Portanto, para cirurgias que afetam essas áreas, devemos complementar com outro bloco ou adicionar anestesia geral.

Se decidimos realizar anestesia regional exclusivamente, é importante conhecer a posição de que o paciente adoptará na sala de cirurgia. A posição de chamada na “cadeira de praia” nos condicionará o grau de sedação, que não deve ser muito profundo devido ao risco de obstrução das vias aéreas e pelo difícil acesso a isso durante a cirurgia. Por outro lado, existe em conta o Possibilidade do reflexo de Bezold-Jarisch, que consiste em um episódio de bradicardia súbita e / ou diminuição da pressão arterial, associada a náuseas e fosfenos. Esta reflexão pode ser dada até 17% dos pacientes em que um bloco intersectoico foi realizado fora e que associam esta posição em particular. Para evitar sobrecarga de fluido durante o bloqueio, e como uma droga de primeira linha para o tratamento, usaremos efedrina.

em relação ao complicações do bloco interscalénico, os principais são:

• paralisia frágeis, que é dado, de acordo com os estudos mais recentes, em 25% dos pacientes
• a síndrome de Horner (bloqueando o gânglio estrelado), que é dado por 60%

a fechadura do nervo laríngeo recorrente, em 10%

• pneumotórax,
• lesão de plexo braquial
• neurotoxicidade por anestésico local ou inadvertido anestesia intra-line / epidural. (Os últimos são muito raros, devido à introdução de ultra-som e o uso de volumes inferiores)
• A aparência de sintomas neurológicos pós-operatórios tem uma incidência variável entre 2 e 15%, dependendo do estudo consultado.

Devemos também manter as contra-indicações para a realização do bloco interscalénico. As contraindicações são a presença de:

• patologia respiratória grave (capacidade vital de um litro ou diminuído em mais de 25%),
• Pneumonetomia contralateral
• pneumotórax
• paraaly de serviço frenético
• corda de voz paralisia contralateral

Certos com certos pacientes com um certo grau de obesidade, o que poderia ter dispneia após a realização do bloco interscalênico, poderia se beneficiar do bloqueio dos nervos supraescapular e circunflados como uma alternativa segura.

Paralisia do nervo shênico Secundário a este bloqueio pode desencadear o surgimento da insuficiência respiratória ou agravar o já presente. Por esse motivo, não deve ser realizado bilateralmente. Da mesma forma, pode paralisar o nervo laríngeo recorrente e causar paralisia total das cordas vocais e insuficiência respiratória grave, em caso de paralisia de corda vocal contralateral prévia.

O resto de Contra-indicações da técnica são comuns ao resto dos blocos nervosos: negativo do paciente, infecção do local de punção, alterações graves de coagulação, alergia a anestésicos locais e distorção anatômica do local de punção.

Conclusões

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Com o uso de ultrassonografia nos bloqueios nervosos, uma diminuição em complicações foi alcançada e uma taxa de sucesso maior na realização.

A cirurgia do ombro apresenta uma dor pós-operatória elevada nas primeiras 48 horas, portanto, o uso da anestesia regional contribui com um grande benefício para o paciente.

deve ser levado em conta as contra-indicações e o Complicações sensíveis antes de executar o bloco interscalênico, bem como a gestão da reflexão de Bezold-Jarisch.

devemos levar em conta as vantagens de fazer um bloco intersecional ao lado da sedação quando Realização deste tipo de cirurgia, especialmente naqueles pacientes com mais risco de anestesia geral e em que não há contra-indicações.

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