Recentemente Harskamp et al, publicaram em circulação um estudo que busca identificar e caracterizar os fatores associados à falha do enxerto de IAM e conhecer suas implicações clínicas. Eles identificaram, como preditores da falha do enxerto de Ami, o revascularizar a artéria descendente anterior (DA) com lesões moderadas e realizam uma anastomose à artéria diagonal (DX) (gerando fluxo competitivo no DA). Uma associação foi identificada entre a falha no enxerto do AMI no momento do controle CNG (12-18 meses) com um maior número de novos procedimentos de revascularização, sem um impacto clínico significativo no longo prazo. De acordo com essas descobertas, os autores recomendam a realização de um estudo fisiológico aos ferimentos moderados do DA, antes de decidir sua revascularização.
O enxerto de artéria mamária interna (AMI) é considerado o “padrão de ouro” para a revascularização da artéria descendente anterior (DA) em pacientes que sofrem revascularização coronariana cirúrgica (CABG) (1). Os benefícios do AMI enxerto de enxertos de veia e stents coronary são consistentes, independentemente da idade, sexo, grau de estenose ou função ventricular esquerda (2). A falha do enxerto de AMI, comparada com outro tipo de enxertos, é menos frequente devido a vários anatômicos e fatores fisiológicos, como a parede muscular que oferece proteção durante a extração; similaridade também foi observada entre o diâmetro do AMI e o DA, que diminuem o Alteria Ações no fluxo e estresse que produzem danos endoteliais. Finalmente, as características deste endotélio (pouca permeabilidade fenenestrada entre as articulações intracelulares, ricas em sintetase de óxido nítrico) tornam mais resistentes à aterosclerose, com propriedades antitrombóticas e com a capacidade de remoderar em resposta ao fluxo (2). Quando houver Falha no enxerto do AMI, o erro técnico é a causa mais frequente no período pós-operatório precoce. No médio prazo (semanas a meses), a hiperplasia neo -tyimal localizada no local da anastomose pode ser uma causa de estenose focal. A longo prazo, as causas são aterosclerose e proliferação fibrogentimal (1). Para o presente estudo, foram utilizados os dados coletados a partir do ensaio clínico prevenir IV (projeto de engenharia de enxerto de véína experimental por meio de transfecção). O ensaio clínico IV Evitar era um estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego em que a utilização de edifoligide foi comparada com os enxertos de veios de Safena (vs) antes do implante na cirurgia de revascularização. Os primeiros 2400 incluíram pacientes foram atribuídos a uma coorte angiográfica, esta coorte, 2186 pacientes tinham um enxerto de AMI. Destes pacientes, em 1829, um controlador (CNG) de controle foi realizado em 12-18 meses após a intervenção, se os pacientes dessa coorte se submeteram a um CNG antes do controle por outro motivo, eles estavam isentos de realizar o controle Cng. Para o presente estudo, os pacientes perdidos no acompanhamento (n = 481) foram excluídos, pacientes que morreram antes da angiografia (n = 79), pacientes sem informações sobre o resultado do controle CNG (n = 87), com um total de de 1539 para a análise principal. O principal objetivo consistiu no fracasso do enxerto de AMI, definido como uma estenose ≥75%, medido pelo GNV a 12-18 meses após a intervenção, ou antes que o CNG tenha sido realizado em outro motivo e foi identificado. Porque 79 pacientes morreram antes do GNV, foi decidido uma análise de sensibilidade em que a falha do enxerto II incluía estenose angiográfica previamente definida, bem como a mortalidade anterior ao controle de CNG. Os objetivos secundários consistiram na avaliação individual e composta, a mortalidade, infarto agudo, para myocardium e nova revascularização nos primeiros 5 anos após o CABG. Esses objetivos foram avaliados entre pacientes que apresentaram falha do enxerto e aqueles que não.
resultados
em pacientes de coorte angiográfica (n = 1539), a falha do enxerto de IMA foi identificado em 132 (8,6%). Destes, 68 teve uma estenose de 75 a 95%, 3 com estenose de 95 a 99% e 61 pacientes com oclusão total de enxerto. Em geral, os pacientes com fracasso do enxerto tinham lesões de gravidade mais baixas no Da, Ami enxertos de pior qualidade (valorizadas pelo cirurgião durante a intervenção) e menos incidência de diabetes mellitus.Após a realização de uma regressão logística, eles foram identificados como preditores para o fracasso da Ami enxerto uma estenose moderada antes da cirurgia, um enxerto adicional na artéria diagonal (DX) e a ausência de diabetes mellitus. Quando a falha do enxerto AMI foi definida como estenose angiográfica e a mortalidade prévia ao CNG do controle, os preditores eram apenas a estenose moderada do DA e o enxerto adicional no DX. Em relação ao impacto clínico da falha do enxerto de AMI, foram identificadas diferenças claramente significativas no objetivo secundário composto (mortalidade, iam, nova revascularização) entre o grupo com falha do enxerto e o grupo com o Normofuncioner AMI aos 14 dias da CNG do controle (14,4% vs 4,9%, HR: 3.92, 95% CI 2,3-6,68, Ptra Os primeiros 14 dias do controlo de CNG e a 6 anos de acompanhamento, observou-se uma maior incidência do alvo secundário composto pelo grupo com AMI Falha de enxerto, estas diferenças não significativas (15% vs 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0,85-2,48, p = 0, 17). Para classificar os pacientes com a falha do enxerto de AMI, em grupos de acordo com o grau de estenose do enxerto, foi identificado um aumento no objetivo secundário composto, bem como em mortalidade, em pacientes com oclusão total do enxerto, comparando-os com pacientes sem oclusão total (alvo composto: 36,8% vs 45,9%; mortalidade: 8,2% vs 2,9%). / p>
discussão
Existem várias limitações do estudo, dentro do qual é a falta de avaliação fisiológica em lesões moderadas, o que poderia determinar se uma lesão foi significativa ou não, além de saber Se o fluxo competitivo puder ser uma causa de falha do enxerto de AMI; O controle de CNG poderia ter influenciado a decisão de fazer uma nova revascularização, desencadeando eventos clínicos subseqüentes; A falta de conhecimento sobre o tempo em que o fracasso do enxerto entre cirurgia e controle CNG ocorre, e como influenciou a ocorrência de novos eventos cardiovasculares. Finalmente, os dados dos pacientes perdidos no acompanhamento estavam afetando os resultados. Avaliar se as questões dos autores são bem fundamentadas, o Dr. Sabik da Clinic Cleveland faz uma revisão do que é conhecido até agora sobre o impacto do Fluxo competitivo à duração do enxerto AMI e sobre a existência ou não de benefícios quando revasculariza uma artéria coronária com lesões moderadas. Conferência para o primeiro, sabe-se que o fluxo competitivo é o principal determinante da durabilidade do enxerto de AMI, bem como todos os enxertos arteriais. No entanto, o efeito do fluxo competitivo no enxerto é gradual e leve, não há grau de estenose ou diâmetro mínimo da luz na qual a duração do enxerto diminui abruptamente, por isso, quando os graus de estenose dividir arbitrariamente como mais ou menos 75%, não encontraremos uma grande diferença na durabilidade de um enxerto que foi usado para revascularizar um dado com uma lesão de 74 ou 76%. Embora a durabilidade do enxerto seja menor quando revascularizar um copo com uma ligeira lesão, Aumenta a sobrevivência de curto e longo prazo3. Várias séries relatam que em 8 anos ou mais, IMI enxertos em lesões moderadas são permeáveis em mais de 80% dos pacientes (2). É neste momento em que a teoria dos autores e evidências enfrentam, no estudo, um risco aumentado de re-intervenção precoce (12-18 semanas) foi identificado em pacientes com falha do enxerto do AMI, e como ocorreu com mais frequência em pacientes com Estenose, os autores assumiram que o fracasso do enxerto de Ami que resulta em reinventions precoces apenas ocorre em pacientes com estenose moderada do DA. Esta observação realmente sugere que esses pacientes teriam lesões severas e não moderadas; Se o fracasso do enxerto AMI ocorreu apenas em pacientes com estenose moderada do da, o aumento das primeiras reinventionões seria improvável, uma vez que a probabilidade de que essas lesões produzirão isquemia. Embora o fracasso precoce do enxerto AMI possa estar relacionado a eventos isquêmicos recorrentes que exigem reoperação, esses eventos ocorrerão mais propensos em pacientes com lesões graves e que produzem isquemia. Para todos os itens acima, a revascularização cirúrgica deve permanecer como a opção terapêutica em pacientes com doença cardíaca coronariana multitarás e moderada da estenose.
Referências:
- circulação. – Freqüência e preditores de falha de enxerto de artéria mamária interna e subseqüentes resultados clínicos.
- circulação. – O enxerto de bypass de artéria coronária deve ser aprimorado em pacientes com stensis modeate da artéria coronariana descendente anterior à esquerda?
- j thorac cardiovasc surg. – O enxerto de artérias coronárias com estenose moderada afetam a mortalidade a longo prazo?