“A previsão é muito difícil. Especialmente sobre o futuro”. Niels Bohr, 1885-1962.
Apesar da introdução do apoio circulatório mecânico, o transplante cardíaco ortotopico (TCO) continua a ser, a longo prazo, o tratamento de escolha em alguns pacientes com insuficiência cardíaca refratária. A maioria dos centros experimentou uma mudança na “epidemiologia dos encaminhamentos do paciente”, já que cada vez que servem pacientes em estado mais sério, com sintomas de insuficiência cardíaca avançada, refratária à terapia inotrópica e com disfunção concomitante de multiorgan. As razões para esta mudança drástica não são claras, mas, sem dúvida, porque os clínicos não percebem que o controle dos sintomas muitas vezes não se traduz em uma melhoria de previsão a longo prazo na atual coorte de pacientes com insuficiência cardíaca no estádio avançado. É importante notar que a classificação da capacidade funcional, por tanto tempo recomendada, através do Sistema de Associação Heart de Nova York deixou de ser ideal, uma vez que o tratamento farmacológico e os dispositivos modificaram a forma de apresentação fenotípica de insuficiência cardíaca no estádio avançado2. Os médicos têm agora para enfrentar um espectro inteiro de fenótipos dentro do grupo de “insuficiência cardíaca avançada”, variando de choque cardiogênico a choque iminente, dependência inotrópica com falha de multiorgan ou dependência uniotrópica sem disfunção de múltiplos multiorgânicos, e estados sintomáticos com estabilidade intermitente e frequente descompensações ou com sintomas persistentes crônicos, que causam morbidade substancial.
A escala Intermacs foi uma tentativa clínica de detalhar e estratificar essa multiplicidade de formas de apresentação de pacientes com insuficiência cardíaca em um estágio avançado, que é implantado por um dispositivo de assistência ventricular esquerdo (DAVI) 3. O objetivo principal deste projeto foi facilitar a estratificação da população em que o tratamento de Davi é mais provável de obter, mas também que a comunidade clínica pode desenvolver uma estratégia de comunicação sobre a gravidade da doença. Através de uma escala linear de 1 a 7, a escala Intermacs permite que os pacientes sejam diferenciados dos casos mais graves com choque (1) e hipoperfusão de órgãos, que exigem uma terapia inotrópica, suporte circulatório mecânico percutâneo e monitoramento hemodinâmico invasivo, até mesmo pacientes que apresentam uma morbidade significativa, mas eles mantêm uma capacidade adequada para continuar em casa (7) 3. Essa escala, clinicamente útil, não foi validada em termos de sua precisão prognóstica até recentemente. Não é de surpreender que os pacientes no estado mais severo com um escore intermacs inferior apresente um aumento na mortalidade após a implementação de um DAVI4. Os critérios quantitativos objetivos semelhantes foram aplicados em pacientes tratados com transplante cardíaco primário. Isso não significa que as pontuações de sobrevivência de insuficiência cardíaca abundam. De fato, existem vários sistemas de pontuação prognósticos validados de insuficiência cardíaca em pacientes hospitalizados5,6, mas não refletem completamente todo o espectro de apresentações fenotípicas, uma vez que é característica que elas excluem pacientes no estado mais crítico, intermacs 1-2.
No artigo publicado em R Evisa e Spañola de c ardiologia Barge-Caballero et al7 tentaram determinar a utilidade da escala intermacs para prever a evolução dos pacientes consecutivos tratados com transplantes “urgentes”. Embora o transplante “urgente” não seja definido em detalhes, os tempos de transplante de uma média de 3 dias envolvem que isso corresponde ao estado 1A nas listas de espera da Rede United United para compartilhamento de órgãos, que é a categoria atribuída a pacientes em uma situação mais séria. Os tempos de espera curtos são um novo testemunho do sucesso de admirar “modelo de doação espanhola”. Os pesquisadores analisaram retrospectivamente quase duas décadas de experiência com pacientes com TCO do mesmo centro espanhol entre 1991 e 2009 e incluíram todos os pacientes, também tratados com suporte circulatório mecânico extracorpóreo ou percutâneo. Apesar das alterações que ocorreram no tratamento com dispositivos percutâneos e médicos nestes anos, os autores atribuíram a esses pacientes com categorias bem definidas de Intermacs 1, 2 e 3-4 (combinadas em uma terceira coorte de pacientes).
A classificação dos pacientes parece ser precisa; Os pacientes na InterMacs 1 apresentaram maior incidência de infecções pré-operatórias e disfunção hepatorrenal. Como esperado, os pacientes com pior pontuação intermacs tiveram menos sobrevivência, com maiores complicações perioperatórias, incluindo falha de transplante primário e insuficiência renal. As curvas de sobrevivência rapidamente desceu cedo e depois estabilizado, o que indica que o maior obstáculo em pacientes classificados nas INTERMACS 1 categoria é que ultrapassam a fase peri-operatória imediata do transplante.
O que ensinamentos podemos extrair desta estudo 7 para além de visar a validade da escala INTERMACS em outro cenário clínico-terapêutico, os quantifica estudar o que os médicos conhecem e têm praticado por vários anos: que é necessário para estabilizar pacientes restaurar a função dos órgãos e tecidos alvo perfusão antes do transplante cardíaco8. O coração do dador é normalmente submetido a uma série de agressões produzidos por causas que vão desde a morte cerebral no momento da isquemia fria e a subsequente lesão de isquemia-reperfusão. Assim, para aceitá-lo, é necessário garantir que os meios em que esse órgão muito vulnerável é ativado novamente é o mais fisiologicamente estável possível. O transplante de coração não deve ser levada a cabo como um tratamento de emergência em doentes com infecções activas, coagulopatia, disfunção avançado de órgãos finais ou estados de choque.
Actualmente, em pacientes com insuficiência de perfusão de tecidos, apesar de um suporte inotrópico máxima é contemplado pela implantação de um Davi como uma ponte para o transplante. A coisa mais frequente é que, para minimizar os riscos da síndrome da postáricotomia, insuficiência ventricular direita e hemorragia, é usada contrapeso com um balão intra-parcela e terapia inotrópica para otimizar a função hepatorenal como preparação para a implantação de Davi. Se é evidente que o apoio hemodinâmico é insuficiente, a oxigenação com membrana extracorpórea pode ser usada para estabilização prévia para a implantação de DAVI. Embora a atual geração de Davi de fluxo contínuo proporciona uma melhora na sobrevida e maior durabilidade dos dispositivos com rate9 complicação menor, o risco cirúrgico do Davi deve ser cuidadosamente avaliada. Vários escores de risco têm sido desenvolvidos para a Davi e, entre outros fatores, desnutrição, insuficiência respiratória, disfunção hepatoreral e coagulopatia, foram identificados como preditores de complicações maiores. Se isso for feito de forma satisfatória em candidatos devidamente selecionados, a fase pós-Davi permite melhor suporte nutricional e de reabilitação que pode facilitar a melhoria dos resultados do transplante cardíaco em pacientes em estado grave, que dá origem a resultados comparáveis aos dos pacientes que recebem Transplantação de situação não terminal.
O que os pacientes são muito sérios para receber o transplante? Embora os critérios específicos diferem nos diferentes centros, um paciente não deve ser oferecido, o transplante a menos que possa ser razoavelmente previsto uma sobrevivência a 1 ano maior que 85% 1. Atualmente, existem terapias eficazes para pacientes para os quais o suporte máximo não é suficiente. A pesquisa atual foi desenvolvida ao longo de 20 anos, uma vida inteira no campo da inquietação de insuficiência cardíaca avançada terapêutica. Imunossupressão, técnicas cirúrgicas, a preservação dos dispositivos do doador e da Davi evoluíram extraordinariamente neste momento. Apesar dessas mudanças e diferenças, acreditamos que, mesmo que os autores tivessem estratificado seus pacientes em momentos diferentes, os resultados só mudariam minimamente. Parece que um dos possíveis perigos da ampla disponibilidade de doadores no “modelo espanhol” é a conveniência com que as autoridades reguladoras e os clínicos podem ter encontrado graças à rápida disponibilidade de um substituto biológico, que parece fazer a opção do dispositivo mecânico é um pouco menos necessário. No entanto, esta importante análise de Barge-Caballero et al7 deve introduzir uma pausa e motivar uma mudança de pensamento e prática na área. É hora de adotar um selecionado, mas uma maior assistência suporte mecânico através do uso prévio de DAVI para melhorar os resultados após o transplante.
Conflito de interesse
Dr. Mehra declara um conflito de interesses como editor chefe do Journal of Transplante de coração e pulmão; Receba financiamento para pesquisas do National Institutes of Health e Geron Advice pagamentos, Medtronic e St. Jude Medical.
Texto Inglês completo Disponível a partir de: www.reespcardiol.org