introdução
Streptococcus pneumoniae é responsável por uma ampla variedade de síndromes infecciosas. Os mais graves são incluídos no grupo chamado doença pneumocócica invasiva (ENI), constituída por bacteremia (associada ou não pneumonia), meningite, pleurite, artrite, peritonite primária e pericardite. Esses processos apresentam uma maior morbidade e mortalidade nas idades extremas de vida e em pacientes imunossuprimidos ou com certos processos crônicos. As maiores taxas de ENI são dadas em crianças menores de 2 anos, na qual a síndrome mais frequente, bacteremia sem foco, pode atingir 70% 1. Com o sucesso das vacinas contra o serótipo de influenzae Hemophilus B e Neisseria Meningitidis Sorogrupo C, S. pneumoniae tornou-se a causa mais comum de meningite bacteriana aguda nesse grupo populacional.
s. Pneumoniae tem até 40 sorogrupos e 91 sorotipos diferentes, dos quais apenas 10 são as causas de 62% dos casos de ENI2. Nos anos sessenta, apesar do uso de antibióticos (penicilina e sulfamidas) e não estagências existentes resistentes à penicilina, a taxa de mortalidade de ENI atingiu figuras em torno de 20%. Esta situação levou à necessidade de elaborar uma vacina pneumocócica. Em 1983, uma vacina de 23 sorotipos que cobriam 90% dos sorotipos que causam ENI em crianças e adultos foram comercializados. No entanto, esta vacina demonstrou sua utilidade apenas em pacientes idosos com pneumonia e bactemia, com respostas variando entre 50 e 80% em países desenvolvidos4.5. Devido à ineficácia desta vacina em pacientes com menos de 2 anos de idade, um grupo especialmente vulnerável à ENI, a busca de uma vacina alternativa era necessária. Obter um antigénio constituído pelo polissacarídeo capsular e um transportador de proteína capaz de induzir a resposta às células do tipo 2 auxiliar, deu origem à aparência, no ano 2000 nos Estados Unidos, de uma vacina pneumocócica conjugada (PCV-7), constituída por Os 7 serótipos mais prevalentes da epidemiologia local (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) (prevar, Wyeth), e foram descritos até 97% de eficiência na ENI em pediatria6. Em junho de 2001, foi comercializado na Espanha (Prevenar, Wyeth).
Universal A vacinação com PCV-7 nos Estados Unidos e no Canadá mostrou uma diminuição clara na incidência de Aguda Eni e Otite Media (OMA) em crianças7. Associado ao uso da vacina, foram observados outros fenômenos, como uma possível substituição de serótipos circulantes em OMA7,8, mudanças na incidência de certas síndromes clínicas graves, mudança de sorotipos em transportadores de S. pneumoniae10, diminuição da resistência antibiótica11 e uma possível proteção indireta, chamada de “imunidade de rebanho”, no resto da população Grupos12. Pode ser intitulado que a utilização em larga escala da vacina conjugada pode alterar a epidemiologia e a distribuição de serótipos circulantes13.
O objetivo do nosso trabalho era saber em nossa área geográfica o impacto do uso do Vacina de PCV -7 na incidência de ENI, a evolução dos sorogrupos e sorotipos, a evolução da resistência antibiótica em S. pneumoniae, bem como possível proteção da população não vacinada.
Métodos e Cepas
em Nosso estudo Todas as cepas de S. pneumoniae (1 por paciente) foram incluídas de amostras estéreis em pacientes com ENI durante o período de janeiro de 2000 e dezembro de 2006. As histórias clínicas dos pacientes foram revisadas retrospectivamente. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: idade, síndrome , estado de vacinação no momento da doença e complicações.
O serviço de microbiologia do Hospital Universitário de Gran Canaria Dr. Negrín cobre o Assistência de aproximadamente metade da população adulta da ilha e toda a população pediátrica. Inclui a demanda por atenção primária e hospitalizada. Dados da população anual foram coletados do Instituto de Estatística Sanitária (ISTAC), de 2000 a 2006. 3 grupos populacionais foram definidos: crianças menores de 14 anos e mais de 14 anos (adultos). A incidência de eni retificada por hemoculturas (eninhar) foi definida de acordo com a fórmula:
Identificação e soroprupro
A identificação de S. pneumoniae foi realizada pela observação de colônias alfa-electco umbilicadas ou membranas mucosas no ágar de sangue e sensível à optochina.Em casos duvidosos, a espécie foi identificada pela determinação da solubilidade na bile e aglutinação com partículas de látex revestidas com antiserum específico (teste de pneumo-kit slidex, Biomérioux, Marcy L’Etoile, França). O sorogrupo foi atribuído pela aglutinação com látex com anti-soras específicas (pneumotest-latex, estatense soro instituto, glostrup, Dinamarca). As cepas pertencentes aos sorogrupos 6, 19 e 23 foram encaminhadas para um laboratório de referência para sua sorotipagem. Os serótipos foram classificados sob aspiradores (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) e não vacinas. Por dificuldades técnicas, não foi possível poder serogrupo ou sorotipagem das cepas dos anos de 2002 e 2003. Por conseguinte, para efeitos comparativos da incidência da vacina em relação à distribuição de soroproupos e sorotipos, o 2000-2001 e como pós-período os anos de 2004-2006.
Antibiótico Testes de sensibilidade
Anti-teste (AB Biodisk, Solna, Suécia) foi realizado no ágar Müller-Hinton com sangue, para os seguintes antibióticos: penicilina g , Cefotaxime, eritromicina, clindamicina, levofloxacina, vancomicina, rifampicina, quinupristina-dalfopristina e linezolid. O antibiograma foi realizado por técnica de difusão com discos para cloramphenicol, cotrimoxazole e tetraciclina. Os resultados de sensibilidade foram relatados após os critérios do CLSI14. As cepas com 3 ou mais resistência antibiótica foram definidas como multi-resistentes.
estatísticas
Os pacotes de computador usados para as análises foram SPSS para Windows (versão 14.0) e Epidat 3.1. As comparações das proporções foram feitas testando o χ2 e o teste exato de Fisher. Os 95% dos 95% das 95% das freqüências foram estimados utilizando a distribuição de Poisson. Todos os valores de P foram obtidos de uma comparação com 2 filas. Valores significativos de resultados de p
foram considerados
no período de 7 anos estudados (2000-2006) 241 episódios 241 Eni foram documentados. Eles foram distribuídos da seguinte forma (Tabela 1): bacteriemias sem foco (44,8%), que predominaram em idade pediátrica (63%, 68/108), pneumonias com ou sem envolvimento pleural (37,8%), que predominaram em adultos (72,5 %, 66/91), meningite (12,4%), peritonite (3,3%) e artrite (1,7%). Nas 3 últimas síndromes, não havia diferenças entre os 2 grupos. As maiores taxas de incidência de ENI ocorreram nos meses de inverno (de janeiro a abril), com uma média de 33 casos por 100.000 habitantes; Pelo contrário, as taxas mais baixas foram encontradas nos meses de verão (agosto e setembro), com uma média de 9 casos por 100.000 habitantes.
distribución de síndromes clínicos (enfermedad neumocócica invasiva, eni) y ninos en adultos (2000-2006)
“
”
“)
menringitis
12 (100)
12
Adultos
2 (13,3)
8 (53,3)
4 (26,7)
3
7 (43,7)
2 (12,5)
16
2 (10)
12 (60)
5 ( 25)
1 (5)
20
7 (19,4)
14 (38,9)
12 (33,4)
3 (8,33)
2 (13,3)
10 (66,7)
1 (6,7)
9 (45)
1 (5)
20
1 (2,9)
35
<. tr> d ROWSPAN = “3”
7 (53,8)
13
udualtos
2 (29,2) 3
2 (6,6)
30
2 (13,3)
13 (86, 7)
2 (11,8)
17
3
18
/td> 3
3
1 (4,8 “)
2 (55,6)
4 (22,2)
18
5 (12,8)
18 ( 46,1)
15 (38,5)
1 (2,6)
39
1 (0,9)
66 (50,8)
40 (30,8 )
5 (3,8)
2 (44, 8)
8 (3,3)
4 (1,7)
V ID = “0639619619619619619619619619619”
Taxa de incidência pneumocócica invasiva (ENI) por grupos de idade e ano, na ilha de Gran Canária
| ano | grupo ⩽2 anos | Tarifas (95% IC) * | Grupo ⩽14 anos | taxas (95% ci) * | grupo > 14 anos | Tarifas (95% IC) * |
| população | população | population | ||||
| 2000 | 20. 882 | 52.7 (21.5-83.8) | 125.665 | 9.5 (4.1-15.0) | 307.753 | 4.9 (2,4-7,3) |
| 2001 | 21.887 | 54.8 (23,8-85,8) | 125.602 | 12.7 (6.5-19.0) | 314.943 | 6.4 (3,6-9,1) | 23.208 | 60, 3 (28.7-91,9) | 126.521 | 11,9 (5,9-17,9) | 322.391 | 6.2 (3.5-8.9) |
| 2003 | 24.664 | 28,4 (7, 4-49,4) | 128.864 | 10.1 (4.6-15,6) | 5, 1 (2,7-7,6) | |
| 2004 | 23.698 | 46.4 (19.0-73, 8) | 126.806 | 11.8 (5,8-17.8) | 331.777 | 5.1 ( 2, 7-7,6) |
| 2005 | 23.349 | 64.2 (31,7-96,8) | 126.649 | 14.2 (7,6-20,8) | 337.799 | 7.1 (4.3-9, 9) | 2006 | 23.903 | 62.8 (31.0-94.5) | 126.418 | 16.6 (9 , 5-23,7) | 340.315 | 5.3 (2,8-7,7) |
* Número de casos por 100.000 habitantes.
IC: intervalo de confiança.
Por causa da maior demanda por culturas sanguíneas pode aumentar o número de casos diagnosticados com ENI, Queria houve saber se houve uma variação na frequência de aplicação de aplicação sanguínea, e como implicou essa variação na rentabilidade dos isolados de S. pneumoniae nas áreas de emergência, ambos os pacientes adultos e pediátricos, considerando que são o “Diana “Áreas para o diagnóstico de ENI. No caso do número de hemoculturas anuais realizadas em emergências de adultos, há um aumento na reivindicação de 23,4% a partir de 2005, com uma diminuição não significativa de 16,5% nos casos de Enirh (p = 0,9) entre a prevalecente período e os anos de 2005-2006 (Fig. 1). No caso de emergências de pediatria, observamos um aumento de 49,5% no número de hemoculturas realizadas para os anos de 2005-2006. Pelo contrário, no número de casos de Enirh observamos uma diminuição não significativa de 50,9% (p = 0,6) entre o período prevalecente e 2005-2006 (Fig. 2).
Incidência taxa por hemoculturas (eninhar) em adultos.
Taxa de incidência pneumocócica da doença invasiva (ENI) por hemoculturas (eninhar) em crianças menores de 14 anos.
( 0,11MB).
a comercialização do pneumocócico conjugado A vacina começa em nosso país em junho de 2001, é Pestilmente para o grupo de crianças menores de 2 anos de idade. De acordo com os dados fornecidos por Wyeth para a ilha de Gran Canária e os dados do ISTAC, passou de 23,9 unidades / 1.000 menores de 5 anos em 2001 a 400.7 unidades / 1.000 sob 5 anos de idade no ano de 2006 (Fig. 3) , o que implica que, de acordo com a administração das doses recomendadas por idade e levando em conta que o nascimento estimado do ano de 2006 foi de 11.061 recém-nascidos, o número máximo de unidades necessárias para cobrir a totalidade da população alvo seria de 833 unidades / 1.000 crianças / ano. Com base nesses dados, a cobertura estimada para o ano de 2006 em Gran Canaria foi de 48%.A cobertura para o ano de 2003, de 25%, coincide com uma diminuição na ENI em crianças menores de 2 anos de idade (42,5%, p = 0,23) (Fig. 3).
correlação entre a evolução temporal da implantação da vacina PCV-7 e a incidência de pneumocócica invasiva da doença (ENI) No grupo de crianças menores de 2 anos de idade na ilha de Gran Canaria.
(0,15mb).
Não foi possível determinar o sorogrupo de todas as cepas que causam a ENI. No período prevalecente, 64% das cepas foram serotipadas e no período de pós-aprovação de 98%. 56,7% dos sorotipos detectados no estágio prevalecente foi incluído no PCV-7. Na fase pós-vácuo, os serótipos incluídos no PCV-7 diminuíram significativamente até atingir 26,3% em 2006 (p = 0,014); No entanto, para o estágio posvacional juntos, a diminuição não foi significativa (p = 0,215) (Tabela 2). No grupo alvo de PCV-7, as crianças menores de 2 anos, os serótipos de vacina detectados, a partir da ENI, no período prevalecente, foram de 66,7%, e em 2006 foram 33,3% (diminuição não significantes; p = 0,091). Não foi significativo quando comparado com o período global pós-vácuo (p = 0,22). Para o grupo de sorotipos não vacinais, comparado a 43,3% do período prevalecente, foi encontrado um aumento significativo de até 74,5% para o ano de 2006 (p = 0,014), mas não para o período pós-vácuo como um todo 58, 4%; p = 0,215). Desde que a comercialização do PCV-7 observou o aumento de certos sorotipos não vacinos: 3, 6A, 15 e 19a (Tabela 3).
distribuição de serotipos de S.Pneumonia arados dela partir de enferma invasiva (enni) en isale durgoil yovuns kev>
periodo posvacunal
p
p
2
2
2
3
1
1
23p
(“)
4
3
9
1
2
3
5
5
5
1
1
d
2
1
3
1
2
1
7
1
3 6) 6) 6) 6) 3 6) 6) 6) 3 p2 , 6
2
3
43
40
cepas ou serotipadas pertenecientes os sorogrupo 6 y 19.
deecsión de anúncios especico (gen py, que codifica lapoisina).
serótipos incluídos na vacina: 4, 6b, 9V, 14, 18C, 19F e 23f. / p>
foi estudado de resistência para penicilina e eritromicina nas cepas invasivas de S. pneumoniae. Quanto à resistência à penicilina (CMI ⩾0.12μg / ml), foi observada uma diminuição progressiva de 63,1% das cepas no biênio 2000-2001 para 13,8% em 2003 (p /p> μg / ml) a taxa média de resistência No período prevalecente foi de 49,7%, um valor que permaneceu estável durante o período pós-vácuo: 41,7% no ano de 2006 (p = 0,8) (Fig. 4).
Evolução da resistência à penicilina (PENR) e eritromicina (erir) em cepas de S. pneumoniae isolado da doença pneumocócica invasiva (ENI) de 2000 a 2006 Na ilha de Gran Canaria.
no estágio pós-estágio, 54% (20/37) das cepas pertencentes a serótipos de vacina foram resistentes à penicilina e 17,5% (11/63) do grupo de sorotipos não vacinais. Das 15 cepas multi-resistentes, 10 (66,7%) pertenciam a serótipos de vacina e 5 (33,3%) a sorotipos não vacinais, 3 deles para o serótipo 19 a.
Houve 23 casos de meningite Pneumocócico entre 2003-2006, 4 dos quais foram diagnosticados apenas pela detecção de DNA por PCR (fragmento preservado do gene de ply, que codifica pneumolisina). Das 19 meningite restantes, 5 foram diagnosticadas em pacientes menores de 2 anos (1,25 casos / ano), o que representa uma incidência de 5,3 casos por 100.000 habitantes. Os sorotipos envolvidos foram 18C (2), 6b (1), 14 (1) e 19a (1). Na revisão das histórias clínicas de pacientes menores de 2 anos, nenhum paciente foi encontrado com a ENI que teria sido vacinada. Em uma criança menores de 2 anos, o serótipo 1 de Pneumoniae 1 foi isolado de um fluido pleural. Havia 3 casos fatais que correspondiam a serótipos 14, 18C e 9V. Outro paciente com Eni por serotipo 9V apresentaram sequelas neurológicas. Fora do período estudado (janeiro de 2007) parece interessante mencionar que havia um caso fatal por uma tensão do serogruo 15 em um paciente que recebeu corretamente a vacina.
Discussão
Atualmente, 2 estratégias na implementação de A vacina pneumocócica conjugada: cobertura universal e inclusão no calendário de vacinas, como nos Estados Unidos, e cobertura seletiva destinada a grupos de risco, como na Espanha15.
Na evidência da correlação entre a indicação de proteção universal e encontre declínio, em figuras que às vezes atingem até 66-97% de cobertura6.4,16,17, recentemente alguns países da União Europeia (Alemanha, França, Reino Unido e Países Baixos) variaram as indicações da vacina, modificando o seletivo estratégia pelo universal no sentido de recomendar a inclusão do PCV-7 no calendário de vacinas. Por enquanto, na Espanha existem diferentes recomendações entre o Ministério da Saúde15 e certos aconselhamento de saúde (comunidade de Madri), por um lado, e o Comitê Consultivo da Vacina da Associação Espanhola de Pediatria (CEPAP), no outro ano18 .
Em nosso trabalho, foi desejado refletir como a ENI evoluiu na ilha pós-Canária, onde as recomendações oficiais do Ministério da Saúde e onde os pediatras seguem as recomendações da CAPAP. / p>
Cobertura de vacina em nosso país varia entre 40 e 50% (Gran Canária, 48%), figuras semelhantes aos países em nosso ambiente com estratégia seletiva similar19,20. Estes dados contrastam com os países com recomendação universal de cobertura e sua inclusão no calendário de vacina, como o caso dos Estados Unidos, com uma cobertura geral de 73% 6,13. É previsível que o impacto da vacina PCV-7 na ENI seja quantitativamente diferente, dependendo da estratégia de vacinação, por isso é difícil comparar o impacto da vacinação em países ou regiões com diferentes estratégias.
em nosso série, não houve variação na incidência global de ENI entre as prevalecentes e pós-estágios. Na série nacional publicada, não há uniformidade na metodologia utilizada (idade estudada, anos de estudo pós-vácuo, retificação por demanda por cultivo de sangue, metodologia estatística, síndromes incluídas na ENI), por isso é conflitante estabelecer algum tipo de comparação. Os resultados, com tampas semelhantes de vacinas, foram muito diversificadas.Aristegui et al19, em um estudo multicêntrico realizado no País Basco e Navarra sobre o impacto da vacina PCV-7 em ENI até 2003, encontrados em crianças menores de 2 anos uma diminuição na incidência de 37,5%, dados semelhantes aos descritos por Barricarte et al20 em Navarra. Calbo et al21, em Tarrase (Barcelona), no período 2002-2004, encontrar uma diminuição de 5,7 casos por 100.000 habitantes. Muñoz-Almagro e AL22, na Catalunha, no período 2002-2006, encontrar um aumento de 58% dos ENIs. No entanto, parece evidente que nenhuma série demonstrou uma diminuição significativa na ENI nos casos em que a cobertura da vacina foi seletiva. Essa disparidade não parece estar associada a diferenças nos sorotipos envolvidos no palco Prevación19-21 e parece haver diferenças em relação aos momentos de iniciação e conclusão dos estudos pós-vácuo. Na população nativa do Alasca menores de 2 anos, onde a cobertura da vacina é universal, Singleton et al23 observou, após uma queda inicial (2001-2003) de casos de ENI de 67%, um aumento subsequente (2004-2006) de 82%, a despesa de sorotipos não vacinais.
Um dos problemas para avaliar o impacto da vacina na incidência de ENI é a adequação da indicação de técnicas diagnósticas, especialmente nas bacteremias sem foco e em pneumonias (com ou sem bacteremia). Rüggeberg et al24, na Alemanha, calculou que, em hemoculturas hospitalares universitárias pediátricas, eram hemocultura apenas em 49% das crianças com pneumonia e 48% das crianças com febre sem foco. Domínnugeez et al25 encontrados na Catalunha, em crianças menores de 2 anos, uma incidência de ENI de 59 casos por 100.000 habitantes, enquanto no mesmo período dos Estados Unidos a incidência foi de 166,9 casos por 100.000 habitantes, e a única diferença observada, foi O número de bacteremia sem foco, concluindo que os critérios para a aplicação de culturas sanguíneas eram diferentes nos Estados Unidos e na Europa, sendo mais sistemáticos a investigação de bacteremia oculta nos Estados Unidos. No nosso caso, 2 ações tiveram um impacto significativo no pedido de cultura do sangue em 2005: o estabelecimento de um guia clínico de pneumonia adquirido na comunidade em emergências de adultos, e o pedido sistemático de hemoculturas em síndromes febris sem emergências de pediatria. No entanto, aplicando o Enirh, uma diminuição significativa na ENI também não foi encontrada.
Globalmente, uma diminuição na incidência de serótipos de vacinas e um aumento nos sorotipos não vacinais foram detectados, que atinge em ambos os parâmetros Significado estatístico no último ano do estudo (2006). Ambos os achados são comuns nas várias séries publicadas. A substituição de serótipos parece ser uma consequência direta do uso da vacina PCV-7, comum na maioria dos estudos21-23. No entanto, alguns autores descobriram um aumento nos sorotipos chamados “relacionados” (6b, 19a, 23b) e, por outro lado, eles não obtiveram diferenças nos sorotipos não vacinais (resto dos sorotipos) 26.
Um aumento nos serótipos 19A, 3 e 15, foi encontrado, conforme descrito em outra série21-23,27,28. No entanto, no nosso caso, não é claro que a substituição de serótipos leva implicitamente a diminuição da incidência global de ENI. Actualmente, é esperado a comercialização de 2 vacinas pneumocócicas polivalentes: uma que abrange 13 sorotipos (as da vacina PCV-7 mais serotipos 1, 3, 5, 6a, 19a e 7f) e outro revestimento de 10 sorotipos (os do PCV -7 vacina mais serotipos 1, 5 e 7f), desenvolvidos pelos laboratórios Wyeth e GSK, respectivamente. No primeiro caso, 56,7% (17/30) dos serótipos não vacinais do ano de 2006 seriam cobertos. No caso da vacina GSK, 2 dos sorótipos mais prevalentes foram cobertos no palco pós-estágio, 3 e 19 a; Neste caso, a cobertura seria de 13,4% (4/30).
Outro fenômeno relacionado com o uso da vacina PCV-7 foi a redução da resistência à penicilina e à eritromicina em S. pneumoniae, Presumivelmente relacionado a 2 fatores: por um lado, a diminuição da incidência de clones multi-resistentes derivados de serótipos de vacina, especialmente 9V, 23F, 6B e 1428-30, e por outro, a maior sensibilidade, no momento, Dos sorotipos não vacinais “emergindo”. Nossos dados verificam uma diminuição significativa na resistência à penicilina, tanto na população geral quanto na população pediátrica. Pelo contrário, no caso de resistência à eritromicina, nenhuma diferença foi encontrada a partir do uso da vacina PCV-7.É importante destacar a dinâmica por anos de dados de resistência à penicilina, observando como após 2 anos de marketing de vacina, figuras menores de resistência são obtidas, e como, a partir de 2003, uma ascensão começa novamente a medidor de resistência, estabilizando agora em figuras entre 40 e 50%. Este aumento está relacionado à persistência de serótipos de vacina multi-resistentes em pacientes não vacinados e com aumento do ENI devido ao serótipo multirrvatório. Pode-se especular que a diminuição da ENI associada a uma maior sensibilidade das estirpes dos novos serótipos e a ação de novas vacinas do maior espectro, poderia contribuir para reduzir a pressão sobre o consumo de antibióticos, que por sua vez alavancaria o tempo de aparência de clones multi-resistentes em novos serótipos.
A distribuição de casos de eni para síndrome clínica no Gran Canária não experimentou importantes variações ao longo dos anos, nem globalmente ou dividindo a população em crianças e adultos. No entanto, quando as síndromes clínicas são comparadas entre crianças e adultos, 2 situações são atraídas: a bacteremia sem foco é mais frequente em crianças e pneumonia é mais frequente em adultos. A explicação para este fato pode ser devido à presença mais comum de síndromes febris sem foco em crianças (particularmente no grupo de crianças menores de 5 anos), para a dificuldade em diagnosticar pneumonia em crianças e a obtenção sistemática de hemocultura em adultos com suspeita de pneumonia comunitária.
Nosso estudo apresenta certas limitações: é um trabalho retrospectivo, você não poderia sertipijam as cepas do 2002 e 2003 para problemas técnicos, o critério clínico de aplicação de hemoculturas variou de 2005 e, Finalmente, a significância estatística poderia ser condicionada pelo tamanho da amostra.
Como uma conclusão, na ilha de Gran Canaria, onde a cobertura vacinal por PCV-7 em menores 2 anos é de 48%, não houve diminuição na incidência de ENI. Uma clara substituição de sorotipos foi detectada, com uma diminuição significativa nas vacinas e aumento de não vacinas, especialmente os serótipos emergentes 19A, 3 e 15, bem como uma diminuição na resistência à penicilina. É importante notar que nenhum paciente com menos de 2 com ENI foi vacinado. Parece razoável argumentar que, na ilha de Gran Canaria, a adoção do critério de vacinação universal, associada ao uso de novas vacinas com o mais alto espectro de sorotipos, reforçaria todos esses efeitos, embora não seja claro o que seria claro sua estabilidade ao longo do tempo. É importante realizar uma vigilância estreita e contínua do ENI através de estudos colaborativos de longo prazo que incluem uma população maior, a fim de obter resultados mais conclusivos da dinâmica e da epidemiologia da ENI.