Editora Nota: Encontre as últimas notícias e orientações sobre o Covid-19 no Correavírus de Medscape em espanhol.
Vou criticar uma carta de pesquisa sobre anticoagulação em pacientes com Covid-19 publicados recentemente no Jornal do Colégio Americano de Cardiologia (JACC). Não confunda esta revisão com minuties estatísticos. Existem outras implicações.
Mount Sinai Os pesquisadores Hospital em Nova York relataram um estudo observacional retrospectivo de quase 2.800 pacientes com a Covid-19 de março e abril de quase 2.800 em março e abril de Eles estudaram a associação entre o uso de anticoagulação (anticoagulação) e mortalidade intra-hospitalar.
Isso se tornou uma questão importante porque vários estudos indicaram uma alta taxa de complicações trombóticas em pacientes com Covid-19.
Principais achados
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A mortalidade intrahaspital de pacientes tratados com anticoagulação foi de 22,5%, com uma sobrevida mediana de 21 dias, em comparação com 22,8% e uma sobrevida mediana de 14 dias em que não receberam anticoagulação.
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em pacientes que precisavam de ventilação mecânica (n = 395), a mortalidade intra-hospitalar foi de 29% com um transbordamento mediano de 21 dias para anticoagulação tratada em comparação com 63% com uma mediana de sobrevivência de 9 dias em pacientes que não receberam anticoagulação.
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As complicações hemorrágicas foram apresentadas em 3% dos pacientes que receberam anticoagulação versus 2% de Aqueles que não o receberam.
Conclusões dos autores do estudo
Os autores afirmam que suas observações são limitadas por fatores de confusão não observados, Indicação desconhecida para anticoagulação, a falta de parâmetros para melhor classificar a gravidade da doença no subgrupo com ventilação mecânica e o viés de indicação.
No entanto, concluir mais tarde que “nossas descobertas Indique que a anticoagulação sistêmica pode ser associada a melhores resultados em pacientes hospitalizados com a Covid-19 “. E isto: “É interessante que haja uma associação com anticoagulação e sobreviveu melhor após o ajuste em relação à ventilação mecânica.
Comentários para os meios
O segundo autor do artigo , Dr. Valentin Fuster, que também é editora-chefe do JACC, falou com a mídia.
to theheart.org | Medscape Cardiology Fuster disse: “Eu posso dizer-lhe que qualquer um dos meus parentes que ter essa doença absolutamente você receberá tratamento antitrombótico e, de fato, o mesmo com todos os pacientes no Monte Sinai agora. “
Al Washington Post, Dr. Fuster disse:” Meu A opinião é cautelosa, mas devo dizer-lhe que acho que isso vai ajudar. “Ele também disse que o sistema hospitalar do Monte Sinai modificou seus protocolos de tratamento há vários dias e começou a dar aos pacientes com doses superiores de anticoagulantes Covid-19.
crítico
vamos começar com o (ligeiro) positivo: o intensivista aqui Demic Dr. Josh Farkas, da Universidade de Vermont, twittou que a baixa taxa de sangramento importante era convincente. Na minha opinião, isso é otimista demais. Este artigo fornece detalhes escassos sobre as drogas usadas, exceto que indicou que formulações orais, subcutâneas e intravenas foram incluídas. Compare apenas anticoagulação contra a não-anticoagulação escondida a complexidade das diferentes classes de drogas, administração e doses.
O efeito mais importante e provavelmente Bena neste estudo é o viés imortal que os autores não reconhecem. O viés de tempo imortal ocorre em estudos observacionais quando os grupos são definidos pela exposição (anticoagulação) ou a falta de exposição (sem anticoagulação) após o seguimento começar.
Os pacientes que receberam anticoagulante estar vivo para obtê-lo; Dizem que eles são imortal antes de receber a droga. Em vez disso, os pacientes que não receberam um anticoagulante poderiam ter morrido a qualquer momento durante sua hospitalização e, portanto, eram mortais durante toda a hospitalização.
Para demonstrar esse defeito neste estudo, veja a separação imediata de grupos com e Sem anticoagulação na curva de sobrevivência do Kaplan-Meier (Figura 2 no artigo). Depois de vários dias de renda, cerca de 20% dos pacientes em grupo sem anticoagulação morreram, mas quase todo o grupo com anticoagulação ainda estavam vivos em 5 dias. Um grupo de médicos no Massachusetts General Hospital analisou este problema em seu balletin.
Um cenário específico deste estudo: um paciente com a Covid-19 é admitido e, em seguida, a anticoagulação é iniciada no 5º da hospitalização; Aqui, a exposição à anticoagulação recebe o crédito desta sobrevivência de 5 dias. Esse é o tempo imortal. Pelo contrário, o grupo sem anticoagulação é todos atribuídos a todos os pacientes que não viveram o suficiente para receber anticoagulação.
Em outras palavras, o paciente que sobreviveu até 5 dias poderia ter sido dado qualquer coisa e parecer para si mesmo que causou uma extensão da sobrevivência. Em 2018, o cardiologista Dr. Robert Yeh, foi o autor de um twitter de conversação no Twitter agora famoso sobre o viés de tempo imortal de um estudo de revascularização observacional após o infarto do miocárdio.
Além da falta de randomização e seleção viés, eles são descobertas não convencidas: a duração mediana do tratamento anticoagulante é de três dias; É difícil acreditar que a escassa exposição à anticoagulação leva a um aumento espetacular na sobrevida em pacientes com ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória; As pequenas magnitudes plausíveis também fortalecem a suposição de viés.
O maior problema com a ciência clínica
supõe-se que os periódicos científicos da medicina têm processos de avaliação. Não parece lógico pensar que a função do Dr. Fuster como JACC Head Editor não teve um efeito no rigor da análise de pares. Eu não sou um acadêmico, e estou desconfortável para escrever esta coluna.
Em um mundo ideal, os árbitros chamam as coisas pelo nome, mas não vivemos em um mundo ideal. Vivemos em um mundo onde a publicação é a moeda no mundo acadêmico. Por que vários especialistas expõem os defeitos deste artigo no twitter depois de horas de publicação, e, no entanto, nenhum deles chegou à luz antes da publicação?
Existem também implicações éticas na publicação de estudos com defeito com conclusões exageradas. Primeiro, estudos observacionais são propensos a retificações médicas. E mesmo quando estudos observacionais mostram uma verdadeira associação, as magnitudes de efeito geralmente inflamam. Essas duas variáveis poderiam prejudicar a confiança do público.
No entanto, o mais importante é que, quando pesquisadores influentes publicam e promovem conclusões exageradas, altere nossa capacidade de alcançar a verdade. Se um sistema de hospitais como o Monte Sinai considera como prática valiosa para codificá-lo em protocolos para a Covid-19, o equilíbrio necessário no recrutamento de pacientes em estudos apropriados pode ser destruído.
e se equilibrar falsamente , o que é fácil em uma pandemia (exposição para: hidroxicloroquina), poderia estar em vigor impedido o conhecimento científico. (Ainda não temos uma resposta definitiva no caso de hidroxicloroquina).
Eu ouvi pessoas inteligentes que respondem afirmando que o desespero de tentar ajudar os pacientes com Covid-19 é uma razão para usar dados observacionais em Decisões clínicas “É tudo o que temos”, diz o argumento.
No entanto, este estudo e seus resultados subseqüentes realmente representam que os dados defeituosos podem ser piores do que quaisquer dados. Por um protocolo ou simplesmente um tratamento padrão compreendido, o efeito é que a escolha de um médico é reduzida ao tratamento individualizar em face da falta de dados de alto nível.
Os estudos randomizados controlados estão longe de sendo perfeito. Mas no caso de usar intervenções terapêuticas potencialmente perigosas na Covid-19, o mascaramento e a alocação aleatória são a melhor resposta.
Observações não são inúteis; Eles podem nos ajudar a modificar e melhorar a tomada de decisões e influenciar o desenho de estudos controlados randomizados. No entanto, estudos observacionais como este não devem ser usados para estabelecer um novo padrão.
Mesmo em uma pandemia, a ciência lenta tem suas virtudes.
Dr. John Mandrola exerce a eletrofisiologia cardíaca em Louisville, Kentucky e é escritor e autor de podcast for Medscape. Ele é um defensor de uma abordagem conservadora na prática médica. Participe de pesquisa médica e muitas vezes escreve sobre o estado de evidências médicas.