Introdução
As doenças infecciosas mais frequentes em bebês e crianças.1 Eles abrangem um amplo espectro clínico, de condições leves como o resfriado comum Para doenças graves que muitas vezes exigem avaliação e tratamento de internação, como infecções por vírus sincicial respiratório e vírus influenza. Este último constitui uma carga significativa de cuidados de saúde na população pediátrica e implica uma utilização substancial de recursos no ambulatório e no nível de atendimento hospitalar.2-4 No nível internacional, há ampla variabilidade nas taxas de hospitalização relatadas na literatura relatada na literatura , que dependem do país onde o estudo é conduzido, as idades dos indivíduos em estudo e a metodologia utilizada. A maioria das admissões hospitalares ocorrem em crianças saudáveis, 5, mas também há fatores de risco bem conhecidos para admissão, como jovem idade (idade 6
poucos estudos baseados em populações espalharam mais de 1 temporada de gripe. Além disso, Dados em todo o país para o impacto da gripe em admissões hospitalares na população pediátrica espanhola não estão disponíveis, embora haja evidências parciais de séries regionais ou pequenas do caso de tamanho da amostra.1,5,7-10 O objetivo principal do nosso estudo foi estabelecer A taxa de internação devido à influenza em crianças com menos de 15 anos na Espanha com base em dados de 10 hospitais de atendimento terciário. Os objetivos secundários incluíram avaliar a necessidade de cuidados intensivos pediátricos, a frequência de comorbidades e a história da vacinação contra a gripe em influenza em Crianças.
Métodos
Realizamos um estudo observacional epidemiológico, multicêntrico e retrospectivo através da revisão dos registros de saúde de crianças com menos de 15 anos admitidos com a Infec Por vírus da gripe em 2 estações consecutivas epidêmicas (15 de setembro de 2014 a 15 de abril de 2015 e 15 de setembro de 2015 a 15 de abril de 2016). Realizamos o estudo em 4 regiões espanholas que foram geograficamente distantes, incluindo 10 hospitais universitários): País Basco (Hospital Universitário Basurto e Hu Donóstia), Madri (Hu 12 de Octubre, Hu Clínico San Carlos, Hospital Geral Universitário Gregorio Marañón, Hu La Paz), Catalunha (Hu Alemãs Trias I Pujol, Hu Sant Joan de Déu, Hu Vall d’Hebron) e Andaluzia (Hospital Regional Universitário de Málaga). Coletamos dados sobre a população de captação desses hospitais e o número de admissões feitas (excluindo as admissões cirúrgicas e neonatais) nos 2 períodos em estudo.
Incluímos crianças com menos de 15 anos hospitalizados por mais de 24h com um diagnóstico clínico primário de infecção por vírus influenza com confirmação microbiológica. Nós excluímos crianças que tinham início 48h ou mais tarde após a admissão, pois estes poderiam ser casos de infecção nosocomial.
Obtivemos as listas de pacientes dos departamentos de registros clínicos, medicina preventiva e epidemiologia ou microbiologia dos hospitais participantes . Revisamos todos os registros de saúde nos quais o relatório de descarga incluído como diagnóstico primário (primeiro diagnóstico listado) 487.0-487-8 da Classificação Internacional de Doenças (ICD) 9ª Revisão, ou J09-J18 da revisão da ICD 10th, em Os bancos de dados de hospitais participantes, coletando dados para várias variáveis demográficas e clínicas. Entramos nos dados anonimizados anteriormente em um banco de dados on-line projetado para o propósito que foi compartilhado por todos os hospitais participantes, incluindo informações sobre variáveis demográficas, clínicas e de tratamento.
Os métodos usados para detecção de vírus influenza A e B Nas amostras de secreção de trato respiratória superiores foram comercialmente disponíveis ensaios imunocromatográficos rápidos para antígenos de vírus influenza, PCR em tempo real multiplex (precedido por transcrição de RNA reversa) ou cultura viral em linhas celulares Mdck, A549 e LLC-MK2 usando a técnica de frasco de fábrica.
Um consultor externo realizou a análise estatística utilizando o software R, sem entrada de qualquer um dos pesquisadores.11 Calculei a incidência de internação hospitalar usando a população de captação dos 10 hospitais de referência como denominador, que 878808 As crianças com idade inferior a 15 anos (12,5% da população espanhola nesta faixa etária). Como não conseguimos determinar a distribuição etária em todos os hospitais, calculamos a taxa de hospitalização para certas faixas etárias (12
O protocolo de estudo foi aprovado pelos conselhos de ética de todos os hospitais participantes e submetidos à Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Agência espanhola de medicamentos e dispositivos médicos, AEMPS).Realizamos o estudo em adesão com as diretrizes éticas internacionais para pesquisas e estudos clínicos em humanos da Declaração de Helsínquia, os princípios da boa prática clínica e das diretrizes para a pesquisa clínica dos AEMPS. Todos os dados coletados foram mantidos confidenciais e tratados em aderência com o Decreto SAS / 3470/2009 e a lei sobre a proteção de dados pessoais.
Resultados
identificamos 984 casos de gripe, dos quais excluímos 77 (8,5% ) que suspeitamos ser infecções nosocomiais. Assim, a amostra final compreendeu 907 casos, dos quais 389 (42,9%) ocorreram na primeira temporada de gripe e 518 (57,1%) no segundo. Dos casos totais, 815 (89,9%) corresponderam a pacientes hospitalizados na ala pediátrica, e os outros 92 (10,1%) para pacientes que necessitaram de admissão à unidade de terapia intensiva pediátrica (PICU) em algum momento. A taxa anual estimada média de internação devido à influenza por 1000 crianças na população de referência para as 2 estações em estudo foi de 0,51 (IC 95%, 0,48-0,55), e variou entre as regiões, passando de 0,31 (IC 95%, 0,25 -0.40) na Andaluzia (Hru de Málaga) a 0,36 (IC 95%, 0,31-0,43) em hospitais catalães, 0,46 (IC95%, 0,35-0,62) em hospitais no País Basco e 0,83 (CI 95%, 0,83 0,94) em hospitais em Madri (Tabela 1). No geral, a infecção pelo vírus da gripe causou 1,60% (95% de IC, 1,51-1,71%) de todas as admissões pediátricas durante o período do estudo (média das 2 estações), excluindo as admissões cirúrgicas e neonatais.
taxa de hospitalização devido à influenza por 1000 crianças na população de captação. Distribuição por área geográfica.
| população (n) a | Hospital Admissões devido à influenza (n) b | Taxa por 1000 crianças (95% CI) C | frequência relativa (%) D | |
|---|---|---|---|---|
| madrid | 281380 | 464 | 0,83 (0,73-0,94) | 51.2 |
| basco País | 97685 | 90 | 0,46 (0,35-0,62) | 9.9 |
| barcelona | 400311 | 290 | 0,36 (0,31-0,43) | 32.0 |
| malaga | 99432 | 63 | 0,31 (0,25-0,40) | 6.9 | 878808 | 907 | 0,51 (0,48-0,55) | 100 |
CI, intervalo de confiança (limite inferior inferior).
captação populações de hospitais universitários utilizados como referência (idade15 anos): Madri (Gregorio Marañón, San Carlos, La Paz e 12 de Octubros); País Basco (Donostia e Basurto); Barcelona (San Joan de Déu, Alemão Trías I Pujol e Vall Dhebron); Málaga (Carlos Haya).
Número total de casos nas duas estações.
taxa anual média das 2 estações.
Porcentagem de casos totais diagnosticados em cada área geográfica.
A distribuição sexual foi de 508 macho (56%) e 399 feminino (44%), e a média de idade foi de 3,2 anos (mediana, 2 anos), com 49,3% com menos de 2 anos e 77,6% com menos de 5 (Tabela 2). A taxa anual de internação diminuiu com a idade, com uma taxa estimada de 3,48 / 1000 crianças com menos de 6 meses (IC 95%, 2.82-4,26), de 2,14 em crianças com menos de 24 meses (95% CI, 1,88-2,44 ), 1,31 em crianças com menos de 60 meses (IC 95%, 1,18-14,45) e 0,17 em crianças de 5 a 15 anos (95% CI, 0,14-0,20). As admissões hospitalares foram mais frequentes entre janeiro e março (90%) (Fig. 1).
Os pacientes admitidos com a gripe comunitária adquirida. Distribuição estimada da idade e incidência por faixa etária.
| idade | frequência absoluta | Porcentagem (95% CI) | população de referência | Incidência anual média (95% CI) |
|---|---|---|---|---|
| 178 | 19.6 (17,2-22.3) | 3.48 (2.82-4.26) | ||
| 6-24 meses | 269 | 29.7 (26.8-32.7) | 78840 | 1.71 (1.45-2.03) |
| > 24 meses para | 257 | 28.3 (25.5-31.4) | 165249 | 0,78 (0,65-0.92) |
| 5 anos para | 135 | 14.9 (12.7-17.4) | 308437 | 0,22 (0,17-0,28) |
| 10 a | 68 | 7.5 (6,0-9.4) | 300570 | 0,11 (0,08-0,16) |
| 447 | 49,3 ( 46,0-52,5) | 104551 | 2,14 (1,88-2,44) | |
| 704 | 77,6 (74.8-80.2) | 269800 | 1,31 (1.18-1.45) | |
| total | 907 | 100 | 878808 | 0,51 (0,48-0,55) |
Ci, intervalo de confiança (limite superior inferior).
Estimativa da Idade Distribuição da população de referência com base na distribuição da população espanhola (Instituto Nacional de Estatística 2017 Censo) (casos / 1000 crianças).
Distribuição por mês (número de casos) das internações hospitalares devido à infecção por influenza adquirida pela comunidade (2014-2015 e 2015-2016 Flue estações).
A maioria dos pacientes foram admitidos devido a sintomas respiratórios (chiado, bronquiolite, pneumonia / broncopneumonia), documentados em 492 casos (54,2%) e febre sem foco, documentados em 256 (28,2%). O diagnóstico de trabalho foi suspeitado de sepse em 27 casos (3,3%) e encefalite em 10 (1,1%) (Tabela 3). De todos os pacientes, 409 (45,1%) tinham co-morbidades ou doença subjacente, com um único tal problema em 288 casos e mais de 1 em 121. Os maioria das co-morbidades frequentes foram moderado ou grave de asma e de condições associadas, documentado em 140 doentes (15,4% ), seguido de imunossupressão em 88 casos (9,7%), parto prematuro em 84 (9,3%) e doença cardíaca congênita em 81 (8,9%). Outras comorbidades freqüentes eram encefalopatia crônica (61 casos; 6,7%), distúrbios neuromusculares (29 casos; 3,2%), distúrbios cromossômicos (21 casos, 2,3%), malformação do trato gastrointestinal superior (21 casos, 2,3%) e displasia broncopulmonar (20 casos, 2,2%). Dos 716 pacientes, 36 (5%) estavam acima do peso, com um peso abaixo do 95º percentil. O peso médio das crianças admitidas. O peso médio das crianças admitidas foi de 14,7 ± 11,34 kg (variação, 2,5-98), correspondendo a um percentil médio de 37 ± 30.
Razão para admissão nas crianças 907 hospitalizada devido à influenza adquirida pela comunidade.
| Absoluto frequência | Percentagem (IC 95%) | febre e dispneia | 295 | 32.5 (29.6-35.6) |
|---|---|---|
| febre sem foco | 256 | 28.2 (25.4-31.2) |
| febre e vômito / diarréia | 93 | 10,3 (8,4-12,4) |
| Pneumonia / broncopneumonia | 109 | 12,0 (10,1-14,3) |
| aguda doença respiratória | 125 | 13,8 (11,7-16,2) |
| bron Chiolite com chiado | 51 | 5.6 (4.3-7.3) |
| bronquiolite | 44 | 4.8 (3.6-6.5) |
| bronquite | 39 | 4.3 (3.2-5.8) |
| Laringite / traqueíte | 28 | 3,1 (2,1-4,4) |
| sepse Suspeita | 27 | 3,0 (2,0-4,3) |
| apreensão | 65 | 7,2 (5,7-9,0) |
| Encefalite | 10 | 1,1 (0,6-2,0) | 14 | 1,5 (0,9-2,6) |
IC, intervalo de confiança (limite inferior inferior).
principal motivo para admissão. Havia casos com mais de 1 diagnóstico na admissão.
Fomos capazes de obter informações sobre o histórico de vacinação de 301 pacientes com mais de 6 meses (41,3%). Das 143 crianças no grupo que tiveram uma ou mais doenças crônicas em quem a vacinação foi indicada (devido a doença respiratória crônica, imunossupressão, doença neuromuscular, parto prematuro antes de 37 semanas de gestação, doença cardiovascular ou defeitos cardíacos congênitos), apenas 37 ( 25,9%) foram vacinados (Tabela 4 detalha as comorbidades mais frequentes nas 106 crianças que não foram vacinadas).Por outro lado, 145 crianças haviam recebido antibioterapia antes da admissão, e 18 medicação antiviral, de quem 8 teve uma história relevante de doença: imunossupressão (n = 5), parto prematuro (n = 3), displasia broncopulmonar (n = 1 ), Bronquiolite obliterista (n = 1) e asma grave (n = 1).
mais frequentes comorbidades em crianças com mais de 6 meses que não foram vacinados contra gripe (n = 106).
| doença | Freqüência absoluta | porcentagem (95% ci) | 40 | 37,7 (29.1-47.3) |
|---|---|---|
| Imunossupressão | 26 | 24.5 (17.3-33.5) |
| parto pré-termo | 20 | 18.9 (12.6-27.3) |
| encefalopatia | 16 | 15.1 (9.5-23.1) |
| cardiovascular | 13 | 12.2 (7.3-19.9) |
div>
Outros: displasia broncopulmonar (4), anemia falciforme (3), fibrose cística (2), malformação do trato gastrointestinal superior (2), diabetes mellitus tipo 1 (1) e transtorno cromossoma (1). / p>
em 626 pacientes (68,0%), o agente causador foi O vírus influenza, que predominou em ambas as estações, enquanto o vírus da gripe B estava envolvido em mais 278 (30,7%), enquanto o tipo era desconhecido em 3 casos (Tabela 5). Em 634 crianças, as amostras estéreis foram coletadas para cultura bacteriana (sangue, fluido cerebrospinal, etc.), resultando em isolamento de patógenos em 15 casos (2,4%): Streptococcus pneumoniae em 9 casos, Streptococcus Pyogenes em 4 e Staphylococcus aureus em 2.
detecção de vírus influenza para cada estação em estudo.
| vírus | temporada 1 n (%) |
época 2 n (%) | |
|---|---|---|---|
| influenza a | 282 (72.5) a | 344 (66.4) a | 626 |
| influenza b | 104 (26.7) | 174 (33.6) | 278 |
| tipo indeterminado | 3 (0,7) | 0 (0,0) | 3 |
| total | 389 | 518 | 907 |
noventa e dois filhos (10,1%) admissão necessária para o PICU e as razões mais frequentes para que fossem: insuficiência respiratória aguda ou apneia em 73 (79,3%); convulsões em 9 (9,8%); insuficiência cardíaca em 6 (6,5%) e diminuição do nível de consciência em 4 (4,3%). Dos pacientes admitidos no PICU, 59% tinham algum tipo de doença crônica, e pacientes com doença crônica eram mais propensos a exigir cuidados de apoio intensivo (ou = 1,84; p = 0,008). No grupo hospitalizado, a proporção de crianças com doença subjacente aumentou com a idade, variando de 26,4% em crianças com menos de 6 meses a 73,5% em crianças com mais de 10 anos (χ2 = 45,7; p
.001) (Tabela 6). A porcentagem de crianças com gripe que necessitaram de cuidados de apoio no PICU variou entre 9,7% e 14,7%, dependendo da faixa etária, exceto para crianças de 5 a menos de 10 anos, em que foi de 3,7% (χ2 = 7,26; p = .007).
associação entre a idade de crianças hospitalizadas, a admissão para a PICU e a presença de doença crônica .
| hospitalizado, n | doença crônica, n (%) | admitido em PICU, N (%) | doença crônica, n (%) | |
|---|---|---|---|---|
| 178 | 47 (26.4) | 23 (12.9) | 15 (65.2) | |
| 6 para | 269 | 105 (39.0) | 29 (11.8) | 15 (51.7) |
| 2 a | 257 | 132 (51,4) | 25 (9.7) | 15 (60.0) |
| 5 a | 135 | 75 (55.5) | 5 (3.7) | 4 (80.0) |
| ≥10 anos | 68 | 50 (73,5) | 10 (14.7) | 5 (50.0) |
| total | 907 | 409 (45.1) | 92 (10.1) | 54 (58,7) |
A duração média da estadia foi de 6,76 dias, com a estadia cumulativa no valor total de 7010 dias de inpecquecimento, dos quais 6129 dias corresponderam à enfermaria de casiatria geral e 881 dias para o PICU. Durante a hospitalização, 524 crianças foram tratadas com oseltamivir (57,8%) e 488 com antibióticos (53,8%). Além disso, 311 receberam broncodilatadores (34,3%), 225 corticosteróides (24,8%) e 412 oxigenoterapia (45,4%). Não houve mortes entre as crianças incluídas no estudo, e nenhuma exibiu sequelas associadas à infecção por influenza no momento da descarga.
Discussão
Realizamos este estudo em 10 hospitais de atendimento terciário em 6 cidades em 4 cidades em 4 cidades em 4 Áreas geográficas que estavam distantes umas das outras, que juntas atendem uma população total de quase 900000 crianças com menos de 15 anos, pouco mais de 10% da população espanhola nesta faixa etária. Por todas as razões acima, esperamos que nossas descobertas possam ser generalizáveis a toda a população pediátrica da Espanha.
No geral, a taxa média anual de internação devido à gripe comunitária adquirida no 2014-2015 e 2015 -2016 temporadas foi alta (0,51 / 1000 crianças 13; 0,67 / 1000 na Alemanha (Kiel, 1996-2001) 14; 0,36 / 1000 em um estudo com um acompanhamento de 16 anos na Finlândia (Turku, 1988-2004) 15 ; 0,22-0,24 / 1000 em outro estudo de longo prazo na Suécia (Estocolmo, 1998-2014) 16 e a taxa estimada em um estudo nacional realizado no Canadá (2003-2014), de 0,15 / 1000,17, quase metade dos pacientes hospitalizados em Nosso estudo tinham menos de 2 anos. De fato, a taxa de hospitalização diminuiu drasticamente com a idade, com a taxa de bebês com menos de 6 meses sendo duas vezes que em crianças com idade entre 6 e 24 meses, 4 vezes que em crianças com idade entre 24 anos. -5 anos, 20 vezes que em crianças com idade entre 5 e 10 anos e 32 vezes que em crianças com idade entre 10 e 15 anos, o que era consistente com o literato anterior ure.5,13,17-19 é bem sabido que em lactentes e crianças pequenas, febre sem foco e apresentações semelhantes a sepse são manifestações freqüentes de gripe que prompt hospitalização para o principal objetivo de descartar a infecção bacteriana.5,20 -22 A taxa em bebês com menos de 6 meses (3.48 / 1000) foi semelhante às taxas encontradas na Finlândia (2,76 / 1000) (1988-2004), 15 Suécia (1,44 / 1000) (1998-2014) 16 ou Estados Unidos no período pré-pandêmico (2000-2009), com taxas anuais entre 1,6 e 9.1 / 1000 (estudos realizados em 3 cidades) .19,23,24
em crianças com menos de 5 anos A taxa encontrada em nosso estudo (1.31 / 1000) foi um pouco maior em comparação com aquelas relatadas por outros autores de estudos realizados em países europeus como Espanha, Alemanha ou Finlândia (0,9-123 / 1000), 7,14,15 ou em Estados Unidos (0,9 / 1000 em 2000-2004 e 0,58 / 1000 em 2004-2009) .19,23 Independentemente da variabilidade encontrada na literatura, os estudos que analisamos Evince um fardo substancial de Fluenza em serviços pediátricos em diferentes níveis de cuidados.
Um recurso constante em todas as séries de casos foi a identificação entre crianças hospitalizadas devido à influenza de um subconjunto com doenças crônicas subjacentes que são consideradas fatores de risco para influenza grave ou complicada e que representavam uma proporção importante do total dos casos (entre 25% e 49%), 8,13,21,25,26, que foi de 45% em nosso estudo. As comorbidades detectadas em nosso estudo foram aquelas esperadas com base em evidências passadas, 8,13,27 principalmente asma e doenças respiratórias crônicas, seguidas de imunossupressão, doenças neurológicas ou neuromusculares, defeitos cardíacos congênitos e nascimento prematuro.
Também deve mencionar que excluímos 77 casos em que acreditamos que a infecção tinha sido contratada no hospital, uma descoberta que reforça a necessidade de vacinação anual de toda a equipe de cuidados de saúde para reduzir a incidência desses eventos.
Um aspecto que não foi estudado com freqüência é a necessidade de cuidados intensivos pediátricos em crianças hospitalizadas com influenza. Em nosso estudo, 10% das crianças admitidas exigiam este tipo de cuidado, com mais freqüência devido à insuficiência respiratória, e essa proporção caiu aproximadamente no meio da gama de proporções relatadas em estudos realizados em outros países (5-19%), 8,13,15,16,21,23 que mostra que o curso da doença pode ser severo. Na Espanha, durante a pandemia de 2009 e na primeira temporada seguida, Hernández-Bou et al.28 e Launes et al.26 encontraram proporções de admissão de PICU de 17.5% (n = 54) em pacientes com menos de 14 anos e 14% (n = 20) em pacientes com 6 meses a 18 anos, respectivamente. Como foi o caso em nosso estudo, a literatura anterior também descreveu uma maior necessidade de cuidados intensivos em crianças com doenças crônicas subjacentes, que são consideradas fatores de risco para influenza grave ou complicada.8,13,21 de fato, 59% do As crianças admitidas no PIGU em nosso estudo tinham subjacentes doenças crônicas, e essa porcentagem foi ainda maior, de 77%, em um estudo recente realizado em 24 Picus alemão (2010-2013) .27
Apesar da significativa Impacto da influenza na população pediátrica em termos de hospitalização, devemos observar que dos 301 pacientes com idade superior a 6 meses para os quais poderíamos obter dados em relação à vacinação (a vacina contra a gripe pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade) uma porcentagem significativa (35,2%, n = 106) corresponderam a crianças com fatores de risco para doença grave que não havia sido vacinada e em quem a vacinação foi indicada. Este achado, que corrobora os resultados anteriores na Espanha, 8,10,26 sugere que o impacto da gripe na população pediátrica espanhola poderia ser reduzido significativamente, aderindo às recomendações atuais de vacinação. Os bebês com menos de 6 meses também ascenderam a uma proporção substancial da total admissão (20%), que destaca a necessidade de recomendar a vacinação universal durante a gravidez, uma medida que impediria pelo menos uma porção dessas infecções29 e foi especificamente recomendada por A Organização Mundial da Saúde em 2012, além de assessorar os pais a adotarem precauções adicionais para prevenir a infecção em bebês, como a vacinação de membros da família ou evitar a exposição do bebê a indivíduos com infecções respiratórias ou febre.21
Existem algumas limitações a este estudo, então seus resultados devem ser interpretados com cautela. Primeiro de tudo, tem um design retrospectivo, por isso não poderíamos explorar diferenças na prática clínica (como situações em que as crianças não foram hospitalizadas) ou na abordagem do diagnóstico (como o uso de testes virológicos) entre diferentes hospitais. Em segundo lugar, as populações de captação de hospitais participantes podem não ser representativas de toda a população espanhola, já que a maior parte da amostra foi retirada de áreas predominantemente urbanas e de 6 cidades em particular. Além disso, os surtos de gripe podem variar em intensidade com base no ano, área geográfica e faixa etária, entre outros fatores.8,19 a este respeito, este estudo abrangeu 2 estações de gripe (2014-2015 e 2015-2016) com baixa A incidência moderada de influenza, 30 e cobriu apenas os meses habituais da temporada, para que possamos ter perdido casos ocorridos fora desses intervalos. Assim, os resultados da incidência devem ser considerados valores mínimos.
Em conclusão, a influenza continua a causar um número significativo de internações pediátricas na Espanha a cada ano; Uma proporção substancial de casos (mais de 50%) ocorre em bebês com menos de 6 meses e em crianças com doença subjacente, em quem a administração da vacina contra a gripe é claramente indicada (em caso de bebês com menos de 6 meses, A vacinação da mãe durante a gravidez), 31,32 e que claramente deve ser direcionada mais intensamente por intervenções visando melhorar a cobertura da vacina.
Financiamento
O estudo foi financiado pelo Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia (San Sebastian, Espanha) como patrocinador do projeto. Código do protocolo: Hospigrip16.
Conflitos de interesse
egpy, gce, jaf, egll, thsp, mjmp, jtra, jrc, mmh, jjg, crgl, dmp não tem conflitos de interesse declarar.