Acessos venosos para hemodiálise: abordagem jugular | Diálise e transplante

Acesso venoso central e estado de hemostasis

Um acesso vascular é uma abordagem percutânea ao sistema circulatório sanguíneo OV Enous, que de acordo com os navios de maior ou menor calibre será chamado central ou periférico. Um acesso venoso central refere-se, portanto, às abordagens de veias de alto calibre, como a veia jugular comum, subclávia, axilar ou interna. É esta última através que apresenta recursos um tanto úteis para alcançar e manter um acesso vascular adequado para hemodiálise.

antes de praticar o acesso jugular e evitar complicações de sangramento, é necessário avaliar o estado de hemostasis o paciente Determinando a taxa normalizada internacional (INR) que avalia o tempo de protrombina, a partir da tromboplastina parcial ativada e da contagem de plaquetas.

sob condições fisiológicas, os valores INR variam entre 0,8 e 1,2. O limite superior do qual a prática do implante de acesso venoso central pode envolver complicações, é estabelecida em um INR maior que 1,5. Em nosso ambiente, o uso de Acenocumarol (SINTROM®) é muito difundido e pode ser uma causa frequente de INR prolongada que contraindicata a realização do acesso antes de estabelecer medidas corretivas. Na situação de emergência, é possível reverter o INR em números normais por administração de vitamina K, plasma fresco ou Octalex®. Em emergência inferior ou pacientes programados, o acenocumarol deve ser substituído por baixa heparina de peso molecular 4 dias antes do procedimento; A heparina também será suspensa 12h antes do acesso vascular.

Em termos de tempo parcial de tromboplastina ativado, seus valores normais variam entre 20 e 40SEG, e uma causa freqüente que é prolongada é o tratamento com heparina não reduzida. Desde baixa heparina de peso molecular (administração subcutânea) e heparina insatisfatória (administração intravenosa), respectivamente, apresentam uma vida média de 6h e 90min, antes que o acesso vascular seja suspenso com um anterior de 12 e 3h, respectivamente.

um especial Mencher merece novas drogas anticoagulantes orais, como dabigatran, Apaxiban, Edoxaban e Rivaroxabana. Este tipo de drogas não altera os valores de tempo de tromboplastina parcial ativada ou INR, que impede seu monitoramento, não possui um antídoto farmacológico direto e possui eliminação renal7. Seu uso, portanto, não é indicado em pacientes com insuficiência renal avançada ou em hemodiálise. No entanto, e com relação à relação dessas drogas e diálise, vale ressaltar que a hemodiálise é uma excelente ferramenta para eliminar os novos medicamentos anticoagulantes orais da torrente circulatória, naqueles pacientes que exigem reversão rápida de sua atividade anticoagulante.

Com relação à contagem de plaquetas, figuras inferiores a 50.000 / μL para uma contra-indicação absoluta à realização do acesso venoso central, no entanto, essa contingência pode ser resolvida com a administração de concentrados de plaquetas.Uma situação diferente é a daqueles pacientes antiagreed com Clopidogrel (Plavix®) ou Ticlopidina (TICLID®). Neles, a contagem de plaquetas mostrará figuras normais, mas são plaquettes com uma alteração irreversível de sua funcionalidade. Nestas situações, será necessário atrasar o procedimento uma semana, tempo necessário para a corrente sanguínea com plaquetas totalmente funcionais e substituiu o alterado por essas drogas.

técnica de acesso e tipos de cateteres

entre as inserções esternais e claviculares Do músculo esternocleidomastóideo é delimitado anatomicamente o chamado triângulo de Sétillot, em que profunda a veia jugular interna é geralmente localizada. Bom para técnica de punção direta ou melhor, com punção guiada por ultrassonografia, é possível abordar essa estrutura para implantar subsequentemente um cateter dentro de 8.9. O procedimento do implante de cateter é praticado pela técnica de Seldinger, e para diretamente direcionar dilatadores fasciais de diferentes calibres com os quais o trato de inserção será criado, e o introdutor coaxial do cateter, um guia rígido cuja extremidade distal será empregada. Baixa Cava. Todo o procedimento deve ser praticado sob o controle de fluoroscopia, que garantirá a localização intravenosa correta do cateter e permitirá posicionar a sua extremidade distal no átrio direito.

Cateteres tunnelizados são escolhidos para obter um acesso jugular . Temporário que permite fluxos apropriados para hemodiálise 10-12. O tunelamento é um cateter que é executado sob uma viagem subcutânea criada entre sua inserção externa e o ponto de se aproximar da veia central. No caso de cateteres encapsulados jugulares, a inserção da superfície permanecerá na inclinação superior e lateral da parede torácica. Esses cateteres carregam um impulsor de Dacron ou poliéster (manguito) que localizados no túnel subcutâneo farão com que a fibrose ancore e conserte o cateter e impeça a contaminação por túnel por agentes infecciosos. Em geral, os cateteres encapsulados são implantados por jugulares internas corretos, mas se esta abordagem não for possível, eles podem ser inseridos pela veia jugular esquerda ou até femoral13,14.

Cateteres centrais são fabricados a partir de inertes de materiais e revocados para com o organismo, alta resistência ao desgaste, abrasão ou tração. É ideal para fabricado com materiais elastômeros, como polímeros de poliuretano termoplástico ou de silicone. Os funcionários para a diálise devem permitir os fluxos de sangue maiores que 250-300ml / min, que é geralmente alcançado com dispositivos de dupla luz e diâmetro transversal entre 13,5 e 15,5R. Actualmente, para prevenir ou diminuir o efeito trombogênico dos cateteres e a possibilidade de infecção, novos dispositivos cobertos com substâncias como heparina, íons de prata ou antibióticos15,16 também são fabricados.

complicações do acesso jugular

para evitar Infecção da cama cirúrgica, ou mesmo uma tabela de infecção sistêmica, o processo do implante do cateter de tunelamento requer medidas de higiene adequadas e assepsis. No final deste procedimento, e em geral após o uso de um cateter central, é conveniente selar suas luzes com um líquido contendo heparina e / ou combinar substâncias que impedem o crescimento de microorganismos patogênicos. Essa precaução ajudará a reduzir o risco de contaminação e complicações do cateter que pode derivam-se17,18.

Além da infecção já mencionada, outras possíveis complicações relacionadas ao implante do cateter são: pneumotórax por punção inadvertida do Vertex pulmonar, punção arterial, sangramento e posicionamento extravascular ou intravascular do cateter. O mau posicionamento do cateter é geralmente identificado durante o controle fluoroscópico que é seguido durante a sua inserção, mas às vezes a administração de uma pequena quantidade de contraste iodizinho de transcatura é útil para estabelecer adequadamente a sua localização, e reposicionar se necessário.

Por outro lado, as complicações posteriores também podem ser desenvolvidas, após um mês do procedimento de implante, tais como: mau funcionamento do cateter (fluxo sanguíneo não adequado) em relação ou não com formação de vagem de fibrina, infecção e sepse, trombose venosa central (Pericateter), quebra de cateter e estenose venosa / oclusão. Em geral, as complicações derivadas de mau funcionamento ou trombose do cateter são resolvidas com a sua retirada e a substituição, usando se for necessário um caminho de abordagem diferente. No caso de mesas infecciosas, além da retirada do cateter, será necessário estabelecer um tratamento antibiótico adequado.Nessas situações em que uma trombose venosa é desenvolvida em torno do cateter, um tratamento trombolítico deve ser tentado pela fibrinólise local antes da retirada. Nestes casos, a infusão de urocina através de um pequeno cateter intravenoso implantado dentro do trombo em si é geralmente uma terapia eficaz que também permite conservar o acesso jugular. A estenose / oclusão venosa secundária ao implante de um acesso jugular venoso central pode causar edema braquial e cervicofacial que exigirá técnicas terapêuticas intervencionistas mais complexas. Esta imagem se manifesta em transportadoras ou com uma circunstância de ter carregado um cateter central. Através de procedimentos de angioplastia (APT), dilatação pneumática com cateter-bola de diferentes diâmetros, será possível restaurar um medidor vascular em um ou vários processos para resolver a tabela clínica19 (Fig. 1). No entanto, há situações em que o apto não resolve adequadamente a estenose. Assim, nesses pacientes em que a estenose previamente tratada com resort apt em um período inferior a 3 meses, ou quando a estenose residual após o APT é maior que 30%, o implante de uma malha (stent) pode ser levantado dentro dos mais criticamente afetados veia. Atualmente, as malhas mais usadas são auto-expansíveis, fabricadas com aço inoxidável 316L ou nitinol (uma liga de níquel e titânio). Embora a implantação de uma malha (stent) resolva imediatamente a estenose, ela suporta o desenvolvimento de um processo de hiperplasia intimal progressiva e inexorável que pode condicionar uma restenose para o supercrescimento de tecidos em relação à luz vascular. Se este evento aparecer, será necessário praticar novos procedimentos APT dentro da malha para mantê-lo permeável. Na tentativa de reduzir o risco de oclusão secundária para estimular e hiperplasia intimal, o uso de malha revestida (stent-enxerto) foi proposta com politetrafluoroetileno (TEFLON® e GORE-TEX®) ou polietileno tereftalato (Dacron ®), e até mesmo O uso de malhas libertadoras (sirolimus / rapamicina) que bloqueia ou desacelera a proliferação celular e tecidos21,22.

Figura 1.

a. Flubografia da extremidade superior direita em que uma oclusão da veia subclávia é observada no nível da confluência com a veia jugular e o desenvolvimento de circulação colateral. B. Angioplastia de tronco Yugulosubclavio com cateter-balão de diâmetro de 8mm. Depois de exceder a zona de oclusão e o acesso ao átrio direito é realizado dilatação pneumática de estenose, durante as quais vários entalhes são apreciados no contorno do balão. C. Filbography após o apt. Uma repermeabilização do tronco yugulosubclavium é observada e passo de contraste para a veia Cava Superior e Achilden Direita. A circulação colateral diminuiu.

(0,25MB).

Nossa experiência em um hospital geral

Apresentamos um breve estudo retrospectivo da atividade relacionada a acessos jugulares para hemodiálise e as complicações derivadas deles em nosso hospital. Em um período de 20 meses implantamos na sala de radiologia intervencionista um total de 85 venosos venosos venosos centrais para hemodiálise, cateteres de poliuretano de 14,5f, através da veia jugular interna. Neste período, 18 procedimentos de substituição do cateter também foram realizados em 14 pacientes, 5 pacientes exigiam mais de um procedimento. As causas para a qual foi necessário substituir os cateteres foram: mau funcionamento (13), infecção (1), trombose venosa (1), extrusão do cateter pela ausência de fibrose do impulsor (2) e estenose venosa com trombose (2) e estenose venosa 1).

Neste período, 7 casos de estenose no território de veia Cava Superior, tronco sem nome ou tronco Yugulosubclavium também foram diagnosticados. No entanto, apenas 3 pacientes foram sintomáticos e especificados um procedimento apto que foi suficiente para resolver o quadro clínico.Esses dados assumem que cerca de 3% dos cateteres totais implantados condicionaram uma lesão venosa que tornou a prática de terapias intervencionistas complementares.

Por outro lado, durante o período contemplado 3 malhas de metal também foram implementadas, 2 em tronco sem nome e um em tronco yugulosubclavio. No entanto, estes procedimentos foram praticados em pacientes que foram realizados por procedimentos múltiplos aptos, a partir de um período substancialmente antes do da presente revisão.

Conclusões

Acesso jugular em pacientes que necessitam de hemodiálise e não têm Uma opção FAVI competente é uma opção ideal que permitirá ao procedimento de diálise de maneira confortável e eficaz.

Apesar do número significativo de complicações descritas e relacionadas ao acesso venoso, em nossa experiência, a possibilidade, a possibilidade de de aparência da mais grave (infecção sistêmica) ou complexo (estenose ou oclusões que exigem procedimentos intervencionistas de apt ou stent), é substancialmente baixo. Acreditamos, portanto, que o acesso jugular é uma alternativa terapêutica que demonstra um alto grau de segurança para os pacientes que exigem hemodiálise com um certo grau de urgência.

Os autores declaram que os autores não têm conflito de interesse .