Abscessos piogênicos encefálicos. Nossa experiência em 60 casos consecutivos
Abscessos cerebrais piogênicos: experiência com 60 casos consecutivos
m. Ortega-martínez; J.M. Heap; I. Fernández-Portales; L. gómez-perals; J.a. Rodríguez-Sánchez; L. García-Yagüe; L.f. Porras; L.m. Lorenzana; F. Ugarriza; M. Pineda-Palomo e L.M. Bernal-García
Neurocirery Service. Infanta Cristina University Hospital Regional. Badajoz
Correspondência
Resumo
Introdução. O abscesso cerebral é um processo focal supurativo no parênquima cerebral que ainda tem uma alta mortalidade. O resultado é altamente relacionado ao tratamento precoce e adequado. Para avaliar este tratamento, revisamos os abscessos cerebrais tratados em nosso serviço nos últimos 14 anos e métodos. Apresentamos uma revisão dos 60 pacientes com um diagnóstico de abscesso cerebral de Pieden tratados no serviço de neurocirurgia do hospital de Infanta Cristina entre janeiro de 1990 e fevereiro de 2004, prestando atenção à epidemiologia, clínica, etiologia, microbiologia, tratamento e resultado final. Resultados. A relação homem / mulher é de 5,6 / 1, com idade média de 47 anos; A origem da infecção mais frequente é hematógeno, seguida por infecções contíguas, com 22% de abscessos de origem desconhecida; Os germes mais freqüentes são cocos de grama positivos (44%), com uma presença significativa de germes anaeróbicos (40%); Em 39% dos casos, as infecções são misturadas; As modalidades de tratamento foram a punção de abscessos para drenagem de sucção, cirurgia aberta, com ou sem ressecção capsular e tratamento médico exclusivo. 52 pacientes (86,7%) curados sem sequelas e 4 (6,7%) morreram. Embora os resultados de ambos os tipos de tratamento cirúrgico sejam semelhantes, a drenagem do abscesso exigiu 20% dos casos um segundo procedimento cirúrgico, enquanto a cranotomia disse apenas a 10%; A permanência média em nosso hospital foi muito menor em abscessos tratados através da drenagem do que nos tratados através de cirurgia aberta (13 vs. 26 dias); A mortalidade foi maior em pacientes com baixo nível de consciência de renda e mais de 70 anos. CONCLUSÕES. Consideramos que a menor drenagem média do abcesso, juntamente com sua alta eficiência e sua baixa morbidade, torná-lo aconselhável seu uso como um tratamento de primeira escolha.
Palavras-chave: Abscessos cerebrais. Decote. Infecção intracraniana. Sucção de punção.
Resumo
Introdução. O abscesso cerebral é um processo focal supurativo no parencimima cerebral que ainda carrega altas taxas de mortalidade. O resultado está intimamente relacionado com uma gestão correta e precoce. Para avaliar essa gestão, revisamos os abscessos cerebrais tratados em nosso departamento durante os últimos 14 anos. Material e métodos. Os autores apresentam uma série retrospectiva de 60 patantes consecutivos com tratado de abscesso de cérebro piogênico entre janeiro de 1990 e fevereiro de 2004 prestando atenção à epidemiologia, etiologia, dados clínicos, microbiologia, modalidades de tratamento e resultado. Resultados. O macho à taxa feminina foi de 5,6 a 1. A idade média foi de 47 anos. A disseminação hematogênica era mais frequente, seguida por espalhada contígua. Em 22% dos casos, a origem era desconhecida. Em relação aos patógenos causativos, os cocos gram-positivos são os mais frequentes (44%), com 40% de incidência de anaeróbicos. A infecção mista ocorreu em 39% dos abscessos. Três modalidades de tratamento foram utilizadas: não cirúrgica, aspiração de drenagem do cateter e excisão cirúrgica. O resultado foi excelente em 52 pacientes (86,7%) e 4 pacientes (6,7%) morreram. Embora o resultado tenha sido semelhante em modalidades cirúrgicas, a aspiração de drenagem exigiu um segundo procedimento em 20% dos casos, enquanto isso foi necessário em apenas 10% dos patentes com excisão de abscesso. A duração da admissão foi mais curta no grupo de aspiração de drenagem do que no grupo de excisão (13 e 26 dias, respectivamente). A mortalidade foi maior em pacientes com baixo nível de consciência e idade ao longo de 70 anos. Conclusões. O tempo de admissão mais curto associado à inspiração de drenagem de abscessos cerebrais, juntamente com sua alta eficácia e baixa morbidade sugere que o apetramento de drenagem deve ser usado como primeiro modo de tratamento.
Palavras-chave: abscesso cerebral. Drenagem-aspiração. Excisão. Infecção intracraniana.
Introdução
Abscesso cerebral é um processo focal supurativo no parênquima cerebral que complica sinusite paranasal, otite média, cirurgia, trauma ou bacteremia de focos extracraniais. Sua patogênese, clínica, tratamento e previsão foi descrita magistralmente por Sir William Macwen em 1893 em sua monografia sobre infecções do sistema nervoso central (SNC) 13.A Macrewen tinha excepcionalmente bons resultados nos abscessos que operavam, com uma mortalidade de 5%, o que o levou a concluir que no abscesso cerebral não complicado, operado a tempo, a recuperação deve ser regra13. Apesar disso, as taxas de mortalidade registradas nos anos 70 atingiram até 50% 16. Desde então, graças principalmente ao diagnóstico precoce com o cérebro TC, essas taxas de mortalidade caíram para 90 entre 5-10% de 5,15,28. Ainda assim, no entanto, eles continuam sendo uma patologia séria, que requer um alto nível de suspeita e um desempenho terapêutico rápido. Entre as opções de tratamento são a craniotomia para a extirpação do abscesso, a perfuração do mesmo para a sucção do conteúdo purulento, ou o tratamento exclusivamente médico. Em vista de avaliar os resultados do tratamento em casos tomados por nós, revisamos pacientes com abscessos cerebrais que servimos em nosso hospital ao longo de 14 anos.
Pacientes e método
O estudo descreve 60 pacientes com pesados abscessos cerebrais atendidos pelo serviço de neurocirurgia do Hospital Universitário Infanta Cristina de Badajoz, mais de 14 anos (desde janeiro de 1990 até fevereiro 2004), tudo com um acompanhamento mínimo de 6 meses. Os dados clínicos, radiológicos e laboratoriais foram coletados retrospectivamente através das notas de nossos relatórios e arquivos e através da revisão dos registros médicos do paciente. A evolução posterior do paciente, através das notas de revisões até finalmente finalizar.
Todos os pacientes têm confirmação anatomopatológica ou microbiológica do processo infeccioso, exceto casos em que o tratamento médico exclusivo sem uma biópsia é seguido. Estes foram incluídos no estudo de acordo com suas características clínicas-radiológicas e sua evolução antes do tratamento antibiótico administrado.
As opções de tratamento iniciais foram três: 1. Pedido de drenagem de suporte do abscemento, alteração ou guiado com estereotaxia; 2. Cirurgia aberta, com exercícios completos, que inclui a cápsula de abscesso, ou excerre parcial, ou seja, a cápsula permanece no local; e 3. tratamento conservador.
Os dados coletados são os seguintes: idade e sexo, internações hospitalares, história pessoal, clínica, dados de laboratório (sangue e lcr), localização, tamanho e número de abscessos, microbiologia, tratamento e resultados do mesmo .
Os resultados do tratamento foram classificados de acordo com a Escala de Resultados de Glasgow (GOS), tomando como definitiva o status do paciente aos 6 meses de diagnóstico ou descarga se ocorrerem acima. A mortalidade foi definida como qualquer morte durante a internação ou em 30 dias após a alta. Os casos em que houve mais de uma opção de tratamento em um paciente, ou mais de uma atividade cirúrgica, são agrupadas sob a rubrica de reinventação. Neste grupo há um subgrupo de pacientes que necessitaram de ir a uma opção de tratamento mais agressivo. Eles incluem sob o cabeçalho do grupo de mudança de tratamento.
Resultados do estudo
A idade média dos nossos pacientes é de 47 anos (variação de 11 a 79 anos), com uma clara preponderância nos machos e maior incidência na 7ª década (Tabela 1) .
a clínica domina o foco neurológico, seguido por dor de cabeça, síndrome febril e alteração do nível de consciência, em metade dos casos de um leve personagem. A leucocitose e a neutrófilia só ocorrem em 58 e 65% dos casos, respectivamente. O LCR foi investigado por 16 ocasiões, resultando em patológicos em 9 pacientes (Tabela 2).
Os abscessos mais frequentes em nossa série são os hematógenos ou metastático de uma infecção remota, seguidos pelos abscessos que têm sua origem em uma infecção contígua. Em 22% dos casos, não sabemos a origem da infecção (Tabela 3).
O maior número de abscessos exclusivos está nos lobos frontal e temporal, ambos com o mesmo número de abscessos. 13% tinham múltiplos abscessos, a maioria das infecções metastáticas (via hematogênica)
ou abscessos de origem desconhecida (Tabela 3). A localização dos abscessos está intimamente relacionada à origem da infecção, como mostrado na tabela 4.
54 germes diferentes foram isolados, em 38 abscessos. Nos 22 casos restantes, o germe que causa a infecção não era conhecido. Em 15 casos, a infecção foi misturada. Os germes mais freqüentes eram os cocos positivos de Areebios Gram, seguidos por germes anaeróbicos. O Negativo Gram Bacilli (BGN), raro, foram fundamentalmente em abscessos relacionados a infecções otogênicas.Em abscessos hematogênicos e aqueles de origem desconhecida, há uma alta porcentagem de abscessos com culturas negativas (40 e 46%, respectivamente) e quando os germes são isolados, predominam os cocos de grama positivos aeróbicos. Em abscessos relacionados à cirurgia ou trauma destaca a presença de anaerobes, juntamente com o clássico grama + aerobios cocos (Tabela 5).
As modalidades de tratamento podem ser resumidas em três: punção de sucção, cirurgia aberta e tratamento conservador (Tabela 6).
Em geral, a primeira opção terapêutica tem sido a punção do abscesso, bem entregue, bem estereotástica, aspirando o teor purulento e deixando um cateter de drenagem contínua na cavidade por 24-48 horas. Este tratamento foi realizado em 35 pacientes (58%).
Cranotomia, com ou sem ressecção da cápsula de abscesso, foi realizada em 20 pacientes (33%). A cirurgia aberta foi optada pela primeira opção nos abscessos cerebelares devido às dificuldades de aspiração, no freqüente hidrocefalo obstrutivo que causou e o risco de deterioração súbita; Em abscessos pós-traumáticos, dada a frequência de corpos estranhos retidos nesses casos; Em alguns abscessos localizados na parte anterior do lobo temporal, que foram removidos no bloco por lobectomia parcial; Nesses casos que se assemelhavam a ser um tumor; e, finalmente, nos casos em que havia uma deterioração rápida ou profunda do paciente. As preferências do cirurgião e sua experiência com um tipo de tratamento também têm sido influenciadas ao escolher entre drenagem e cirurgia aberta.
O tratamento conservador foi realizado em 5 ocasiões (8,3%): em abscessos de pacientes imunossuprimidos sugestivos de toxoplasmose; Em abscessos de difícil abordagem cirúrgica, como o abscesso do tronco; E em um dos pacientes com pequenos, múltiplos abscessos, e / ou patologia médica importante que desencorajou a intervenção cirúrgica.
Embora as modalidades de tratamento escolhidas na primeira opção fossem revisadas nos parágrafos anteriores, em 13 pacientes (22%) uma segunda cirurgia após a falha da primeira (por recorrência, é devido ao fracasso a técnica, ou por má evolução no tratamento conservador). Eles são coletados sob a rubrica de reinventação. Neste grupo há um subgrupo de 7 pacientes em que foi necessário alterar o tratamento inicial para outra opção mais agressiva (tratamento conservador para drenagem de drenagem ou sangramento). Eles são os chamados grupo de tratamento de tratamento: 4 desses pacientes foram inicialmente tratados de forma conservadora e subsequentemente a drenagem de abscessos foram realizados, e outros 3 foram inicialmente drenados e subseqüentemente tratados por cirurgia aberta (Tabela 7).
Todos os pacientes, independentemente da modalidade de tratamento médico ou cirúrgico administrado, recebeu tratamento antibiótico empírico, de acordo com o protocolo de serviço, com vancomicina (1 gr a cada 12 horas), ceftazidime (2 gr a cada 8 horas e metronidazole (500 mg a cada 8 horas), intravenosamente. Este padrão de antibioterapia foi supervisionado em todos os casos pelo serviço de doenças infecciosas e ajustado mais tarde em relação ao antibiograma. Sempre que tiver sido possível, após as primeiras semanas de antibióticos intravenosos, os antibióticos foram completados oralmente, até completar 6 semanas de tratamento. Além disso, em todos os pacientes, uma profilaxia anti-promoção foi realizada com fenitoína. Em 75% dos pacientes esteróides foram utilizados.
Em toda a série, 4 mortes ocorreram (GOS 1), 2 casos de deficiência moderada (GOS 4) e 2 casos de incapacidade grave (GOS 3). Em 52 dos 60 casos (86,7%) o resultado foi ótimo (GOS 5) (Tabela 8)
A punção de drenagem de ausência foi realizada na primeira opção em 35 pacientes e, deixando de lado os casos em que O tratamento tinha que ser alterado, tinha um resultado ideal em 91% dos casos, embora em 20% dos pacientes fosse necessário uma segunda intervenção. A craniotomia, que teve ótimo resulta em 85% dos casos, apenas exigiu a reoperação em 2 dos 20 pacientes (10%). Todos os pacientes que receberam exclusivamente tratamento médico teve um excelente resultado final, embora em 4 dos 5 seja necessário pontuar o abscesso devido à baixa evolução clínica.
Os pacientes do grupo de mudança de tratamento constituem um grupo heterogêneo em que os 4 pacientes em que foi aprovado do tratamento médico exclusivo da punção (100% GOS 5) e os 3 pacientes em que foi aprovado De perfuração para craniotomia (1 sucesso, 1 caso de deficiência moderada e 1 caso com ótimo resultado). No total, isso corresponde a 71,4% dos ótimos resultados para este grupo.
Em relação ao uso de esteróides, não encontramos diferenças apreciáveis nos resultados finais.
Hospitalos variam entre 1 e 112 dias, com uma estadia média de 17,1 dias (Tabela 8). Os pacientes em que uma cirurgia aberta foi realizada tinha uma estadia média muito maior do que aquelas em que a punção de drenagem de ausência (26 vs 13 dias) foi realizada. Nesta estatística, os pacientes são considerados em relação ao tratamento escolhido na primeira opção, deixando de lado os pacientes em que o tratamento foi modificado, que tinha uma permanência média de 8,7 dias.
Dos 4 pacientes falecidos, um deles veio ao nosso serviço em condições clínicas muito pobres, com GCS de 4 pontos; Outro era um paciente imunossuprimido por corticoterapia crônica que desenvolveu um abscesso por Listerias; O terceiro morreu por complicações médicas após a remoção de um abscesso multiloculado na fossa posterior, da Origem Orget e Flora Mista; E finalmente, o quarto paciente desenvolveu um abscesso pós-cirúrgico para um germe desconhecido que evoluiu desfavorável apesar do tratamento cirúrgico e à antibioterapia empírica.
Nós encontramos uma maior mortalidade em pacientes com baixa pontuação Glasgow para renda e idade mais avançada: a mortalidade entre pacientes com GCS menor ou igual a 12 a renda foi de 12,5% vs. 4,3% Mortalidade para pacientes com GCS > 12. No que diz respeito à idade, 3 dos 4 pacientes falecidos foram mais de 70 anos. Em relação ao sexo, todo o falecido era do sexo masculino. Não há diferenças apreciáveis em relação ao tamanho dos abscessos ou da sua multiplicidade.
Discussão
O abscesso cerebral começa quando os germes atingem o parênquima cerebral, que é produzido através de três rotas fundamentais: por inoculação direta ou fístulas, no caso de trauma ou cirurgia; para uma infecção em contiguidade (bem por invasão direta, seja por tromboflebite das veias emissários); ou por embolismos sépticos de infecções a distância. Infecções tradicionalmente crônicas de ouvido e paranatos têm sido a causa mais frequente de abscessos cerebrais11,16, mas sua incidência diminuiu com a melhoria do tratamento dessas infecções, produzindo assim um aumento relativo na infecção de origem hematogênica28, que em nossa série, é aquele que ocupa o primeiro lugar. A origem é desconhecida em uma porcentagem de casos que varia de 10 a 40% 11, 16, 28. Em nossa série, esses abscessos criptogênicos são 22%.
Abscesso cerebral é uma patologia que é dada entre jovens ou meia-idade (entre a segunda e quarta década de vida) 6,11,16, com uma predileção inexplicável para sexo masculino. Em nossa série, a relação homem / mulher é de 5,6 / 1 e a idade média de 47 anos.
Embora não haja dados patogenomônicos indicando a existência de supuração intracraniana, tornando-se um abscesso cerebral da mesma forma que um tumor, a associação de dor de cabeça, diminuição do nível de consciência, focalidade neurológica e síndrome febril é Muito sugestivo, especialmente se apresentar uma rápida evolução dos sintomas. Entre 70 e 97% dos pacientes têm dor de cabeça, que geralmente é progressivo e refratário para o tratamento habitual, e é bem isolado, bem associado com sintomas de hipertensão intracraniana1,5,6,11,17,28. Em nossa série, é observado em dois terços dos pacientes. O foco neurológico é detectado na literatura em 60% dos casos11. Detectamos alterações focais em 64,5% dos nossos pacientes, constituindo o primeiro complexo sintomático da apresentação de frequência. A diminuição do nível de consciência é dada até 66% dos casos11. Entre nossos pacientes, encontramos por 53%, sendo um leve caráter (sonolência, desorientação) em 50%, mantendo uma pontuação Glasgow de 13-14, enquanto os outros 50% têm 12 pontos ou menos nessa escala. A febre, que parece aproximadamente na metade dos casos, é geralmente baixa nota, de modo que uma temperatura muito alta deve fazer uma infecção sistêmica ou meningite concomitante1111. Eles também são frequentes nas diferentes convulsões epilépticas da série, que antes da cirurgia são entre 25 a 50% 11,16,17,22, embora tenhamos coletado menos incidência (17%). Outros sintomas menos frequentes são meningismo, ataxia da marcha, etc.
No diagnóstico, o protagonismo que tem o CT CRANIAL tem, graças ao qual, permitindo um diagnóstico precoce, o prognóstico de abscessos cerebrais melhorou substancialmente, reduzindo a mortalidade neles, atualmente abaixo de 10%. É, além disso, o método de escolha usado para avaliar a evolução do paciente.A ressonância magnética do cérebro ajuda melhor do que o TC a detectar múltiplos abscessos e fazer um diagnóstico de presunção, em casos de dúvidas diagnósticas. Por sua vez, os hemogramas obtiveram confirmar sua relativa utilidade para o diagnóstico de abscesso cerebral: havia apenas leucocitose e neutrofilia em 58 e 65% dos casos, respectivamente. A velocidade da sedimentação globular (VSG) e a proteína c reativa são parâmetros mais sensíveis para avaliar a evolução da infecção11, mas em nosso serviço eles não foram obtidos rotineiramente. Em relação à análise do LCR, em 7 dos 16 casos em que foi investigada, tem sido normal; Seu baixo rendimento, anexado a 15-33% de um risco de deterioração neurológica coletada na literatura, torna seu estudo relutantemente, uma maneira rotineira8,11,16,17.
A distribuição de abscessos cerebrais em nossa série é semelhante à obtida em outros, com predomínio dos abscessos frontais e temporais. A localização dos abscessos está intimamente relacionada à etiologia da infecção, confirmando em nossas séries repetidamente observadas fatos, como a predileção dos abscessos de origem de otogênio pelo lobo ou cerebelo temporário, os dos seios paranasais pelo lobo frontal, ou a multiplicidade freqüente de origem hematogênica.
A melhoria das técnicas microbiológicas desceu o número de abscessos com cultura estéril. Se esta taxa foi anteriormente em torno de 50%, atualmente é entre 25 a 30% na série selecionada11. No entanto, a série com 100% de culturas positivas foi publicada, mesmo com antibióticos anteriores, graças ao uso de técnicas microbiológicas selecionadas12. Em relação aos germes responsáveis, nos últimos anos, há uma tendência a aumentar os abscessos pela BGN, por anaerobes e por infecções poliméticas11. Entre os nossos germes mais frequentes continuam a ser cocos de grama positivos aeróbicos, especialmente os estreptococos do grupo Viridans e SPP Staphylococci, seguidos de perto os germes anaeróbicos. Em relação à microbiologia, devemos ter em mente que o mais interessante é a relação entre a etiologia da infecção e a idade do paciente, por um lado, e o germe produtor, por outro, como permite o uso empírico de antibióticos. Nesse sentido, em nossa série, o destaque é a presença da BGN quase exclusivamente entre os abscessos da origem ótica, bem como a presença de germes anaeróbicos em abscessos pós-cirurgia ou trauma.
Três foram as opções de tratamento usadas por nós: o tratamento conservador, a punção para drenagem de sucção e cirurgia aberta, com ou sem ressecção capsular. Heinemann e Cols. Foi o primeiro a sugerir que os abscessos cerebrais pudessem ser tratados com antibióticos exclusivamente8. Seus empregos e subseqüentes foram revisados por Rosenblum e Cols. Aqueles que vieram à conclusão que disseram que os abscessos eram a maioria na fase de cerebrite (o que facilita a chegada do antibiótico) e os germes responsáveis em numerosos casos foram obtidos de sangue positivo, LCR ou o local remoto da infecção23. No trabalho subseqüente24, foi demonstrado que os abscessos em fase encapsulada também poderiam responder exclusivamente aos antibióticos, embora devam ser abscessos de um pequeno tamanho (2,1 cm em média). Com base nessas obras, o tratamento médico exclusivo para abscessos profundos de acesso difícil, como tronco, pequenos abscessos, e aqueles que estão na fase de cerebrite são aceitos. Vários abscessos são mais controversos, e os mesmos autores que anteriormente recomendaram uma atitude conservadora para eles, atualmente recomendam uma atitude mais agressiva, pontuando pelo menos quanto maior, para obter material para o cultivo e aliviar a pressão intracraniana15. Após a margem desses casos, o restante dos abscessos deve ser tratado cirurgicamente, seja por punção do abscesso, seja por cirurgia aberta (craniutomia ou craniectomia para o vazio do abscesso radical ou remoção, incluindo a cápsula).
O debate entre a drenagem do abscesso, por um lado, e a cirurgia aberta, por outro, é antiga. Já em 1926, Dândy ecoou essa controvérsia, em favor da drenagem7. O tratamento por punção e drenagem do abscesso apresenta múltiplas vantagens11: permite a baixa agressividade e a anestesia local obter material para a confirmação de cultura e diagnóstico e aliviar rapidamente a pressão intracraniana; Pode ser feito em qualquer etapa da evolução do Abscesso; E a ajuda de estereotaxia permite o acesso aos abscessos mais profundos ou em áreas elocuentes do cérebro. Considera-se o tratamento de escolha por alguns autores26.A ressecção do abscesso por cirurgia aberta é recomendada para alguns tipos de abscessos, como pós-estoraumático, dada a frequência com a qual eles podem manter os organismos estrangeiros11,19, os abscessos multiloculados, devido à dificuldade de sua aspiração completa11,27, ou abscessos por fungi11. Em abscessos por noite há controvérsias, e, embora alguns autores recomendem a divisão, outros demonstraram sua boa evolução por tratamento de aspiração e antibióticos, embora a cirurgia aberta seja usada sem demora, caso não seja mostrado radiologicamente boa resposta em 2-4 semanas10 14. Young e Frazee também recomendam a divisão para abscessos de gás dentro29: Embora o gás possa ser produzido por germes, com grande frequência é devido a uma comunicação do parênquima cerebral com o exterior, e a busca por esta comunicação é uma indicação de cirurgia aberta Em relação aos abscessos de cerebelo, embora alguns autores prefiram tratá-los por aspiração3, em nosso serviço eles são geralmente tratados através da cirurgia aberta, devido ao risco de deterioração súbita.
figura 1 a. Contraste Cranial TC que mostra um grande abscesso dianteiro direito,
Multiloculado, com um importante pergaminho
de linha média, que foi tratado por punção e aspiração do teor purulento de dois trépens, deixando a maior cavidade Cateter por drenagem contínua por gravidade.
figura l b. Cranial TC do paciente anterior, mantido em 24 horas da intervenção, em que a persistência do cateter de drenagem, bem como o desaparecimento do abscesso e a melhoria do deslocamento da linha média.
Na nossa série, o tratamento mais utilizado tem sido a perfuração da perflação de conteúdo purulento e drenagem contínua através de um cateter hospedado em sua cavidade por cerca de 24-48 horas. Este tratamento lançou excelentes resultados 90% dos casos, com uma permanência média de 13 dias. A cirurgia aberta tem sido o próximo tratamento realizado. Neste grupo, não é incluído apenas a ressecção capsular do abscesso, mas também os casos em que o abscesso foi drenado por craniotomia, deixando a cápsula de abscesso “in situ”. Este tratamento obteve resultados ideais em nossa série em 85% dos casos, com uma permanência média de 26 dias. Embora os resultados em casos da aspiração do abscesso seja excelente, deve-se notar que em 8 casos (22%) uma reoperação foi realizada, que em 3 casos era a cranotomia, comparado a 10% de reoperação em pacientes tratados com craneotomia uma primeira opção. Exclusivamente tratamento médico foi utilizado apenas em 5 pacientes (8,3%) e 4 deles tiveram que ser posteriormente apelados para a punção de drenagem a ausência.
As permanências médias merecem um comentário especial. Como vimos, eles são caracterizados tanto maiores em pacientes tratados com craniotomia do que nos tratados por drenagem do abscesso (26 vs 13). Esta estadia hospitalar refere-se à estadia em nosso hospital, como um centro de referência de patologia neurocirúrgica. Muitos desses pacientes completam seu tratamento antibiótico de recuperação e parentérica em seu hospital de zona, obviamente encurtam as estadias em nosso serviço. No entanto, acreditamos que é importante rever a diferença de permanências médias entre um e outro tipo de tratamento cirúrgico, uma vez que uma sala inferior facilita o uso de recursos especializados para novos requisitos. A estadia média do hospital total, isto é, contabilizar a estadia no hospital e área de referência, pode ser diminuída pelo uso de sistemas de hospitalização do dia, que permitirão, em pacientes selecionados, a aplicação ambulatorial de tratamentos antibióticos parentéricos2.
O tratamento foi concluído com o regime antibiótico ditado pelo serviço de doenças infecciosas, corticosteróides e profilaxia anticomificial. Corticosteróides, que usamos 75% dos pacientes, são um tratamento controverso. Sabe-se que os esteróides restauram a integridade da barreira do cérebro sanguíneo, diminuindo sua permeabilidade, resultando em um rápido desaparecimento de edema cerebral, melhorando os déficits do paciente e seu nível de consciência. Mas sua própria atividade anti-inflamatória e imunossupressora é aquela que os torna um tratamento discutido no caso de infecções cerebrais. Como eles destacaram Quartey et al. Em 1976, os corticosteróides dificultam a infecção e facilitarem sua disseminação20. Esta conclusão, no entanto, não foi totalmente ratificada por Schroeder et al.Em um trabalho posterior (1987), que apreciava apenas um atraso no encapsulamento, sem afetar a mortalidade25. Apesar disso, é aconselhável restringir o uso de esteróides aos casos de pacientes com incremento da foto em risco de intertravamento e retirá-los o mais rapidamente possível15. Entre nós tem sido usado em 75% dos pacientes, sem procurar influenciar decisivamente no resultado final.
Foi repetidamente apontado que o fator prognóstico de mortalidade mais importante em abscessos cerebrais é o nível de consciência de renda4,5,11,16,17,18. Outros fatores prognósticos indicaram, embora discutidos, são: a fonte de infecção (hematógenos piores para serem mais frequentemente múltiplos e profundos) 5,11,21, tamanho16, idade acima de 40 anos2.5, feminino sex5, o número de abscessos18 e a velocidade de progressão (pior estabelecimento agudo) 5,9,11. Em nossa série, observamos maior mortalidade em pacientes com baixa pontuação Glasgow para renda, e especialmente em pacientes avançados (> 70 anos).
Conclusões
Em nosso trabalho, observamos um alto nível de eficácia da punção do abcesso, com uma baixa hospitalação. Embora essa modalidade de tratamento exija uma reoperação em mais ocasiões do que a craniotomia, sua escassa morbidade, e sua menor gama de estadias em um serviço de alta especialização, como o serviço de neurocirurgia, justificam plenamente seu uso como primeira opção terapêutica sempre que não há expresso contra-indicação. A cirurgia aberta constitui o complemento apropriado para este tipo de tratamento e não deve ser duvidado no recorrer a ele quando a drenagem não produz a melhoria esperada dentro de um período de tempo razoável.
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correspondencia postal:
DRA. Marta Ortega Martínez
Servicio de Neurocirrugía.
Hospital Universitário Infanta Cristina.
avda de elvas s / n. Badajoz.
RECIBIDO: 07-01-05.
Acceptado: 04-03-05
abreviaturas. BGN: Bacilos Gram Negativos. GOS: Glasgow Resultado Scale. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. SNC: Sistema Nervio Central. TC: tomografía computarizada. VSG: Velocidad de sedimentación globular.
Comentario Al Trabajo: Abscesos Piógenos Encefálicos. Nuestra experiencia en 60 casos consecutivos de m. ortega-martínez y cols.
en este traba de ortega-martínez y cols, los aerores presentes preservação, analizando retrospectiva 60 casos consecutivos de abscesos cerebrales atendidos en el hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz Durante 14 años. Analizan Exaustivele Las Características Clínicas Y Microbiológicas de Los Mismos, Así Como El Manejo Empleado. Esta Patología, Pese al Gran Deslenso Pes Mortalidad Que Ha Presentado PT Las Últimas Décadas, Continua Representando Una Situação Potenciónio Muy Grave Que Exige Un Adecuado Manejo Para Su Resolución.
Los Autores Preconizan Como Tratamiento Quirúrgico de Elección Para Los Abscesos Piógenos La Punción Aspiración, Relegando La Exéresis Medianta Craniotomía A Circunstancias Especícricas. ESTA ES TAMBIÉN LA TÉCNICA EMPLEADA EN LA MAYORÍA DE LOS Casos por Nuestro Servicio Después de la Llegada de la TC2. La Punción Aspiración Obscuración Obscuración Recursos Prativamente Comparável A Los de la Craniotomía Con Una Menor Agressividad Terapéutica.
Merece Una Mención Especial Lo Referente A Las Pruebas Diagnósticas de Imagen. LOS AUTORES HACEN HACHAPIÉ EN LA TC CRANAL COMO LA PRUEBA RADIOLÓGICA FUNDAMENTAL. Ciertamente, La TC EL Instrumento Radiológico de Elección Para Vigilar La Evolución de Los Pacientes Debido A SU Disponibilidad, Sin Embargo, EL Diagnóstico ES Con Frecuencia Dudoso con Tc Y es AQUÍ Donde La RM Adqueiere UN Papel Preponderante. Esto es especialmenta Cierto Hoy en día, Debido A LE LLEGADA de Nuevas Secuencias Que Diagnostican Con Gran Especificidade La Presencia de Abscesos. El Diagnóstico Radiológico Entre Tumor Con Necrose Central Y Absceso, Quee HABía Resultado Histórrico Difícolas, Ha Sufrido UN Giro Con Las Nuevas Secuencias de Difusión, Con Las Cuales SE Pude Diferenciar El Absceso (Difusión Demituida) de La Necrose Tumoral (Difusión Incrementada) Con Extraordinaria Precisión1.