La réalisation de techniques ou de procédures invasives est une pratique courante dans les services de médecine interne, les deux d’un point de vue thérapeutique et palliatif. Il n’y a pas de données sur les caractéristiques de ces procédures ou de ces patients effectués.
Que fournit cette étude?
Ce travail analyse des données minimales définies dans les procédures effectuées dans des services internes de services médicaux entre 2005 et 2009. Malgré les limitations que ce système pouvait avoir, il nous offre une approche importante à laquelle ces processus dans les dépenses, les séjours et la mortalité sont supposés. En outre, il souligne la pertinence des maladies néoplasiques dans ce groupe de patients.
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Introduction
Il existe des situations cliniques dans lesquelles la réalisation d’une technique ou de procédure invasive (PI) est nécessaire, telle que le placement de stent dans le tube digestif, le drainage biliaire , paracentèse, néphroses percutanées, insertion de tubes thorax ou placement de filtres Cava, tels que le traitement palliatif ou comme une étape intermédiaire vers un autre processus techniquement plus complexe, généralement une technique chirurgicale. Ces procédures, pour des années exceptionnelles, sont de nos jours presque routines. Ils évitent des interventions plus agressives, parfois pas réalisables, et d’entre eux profiterent à de nombreux patients en améliorant leur qualité de vie.
Savoir toujours qu’il existe de nombreuses procédures invasives effectuées sur les patients internes en médecine (MI), nous avons sélectionné Seul un groupe donné à effectuer dans une large mesure chez les patients atteints de maladie néoplasique, parfois avancé, car nous sommes particulièrement intéressés à connaître la relation entre les internistes de cette population. La réalisation de ces procédures peut déclencher une détérioration fonctionnelle du patient pendant le revenu ou même sa mort1-3. Les autres conséquences sont l’augmentation du processus et les hospitalisations les plus élevées4. Dans le cas des patients atteints de maladies néoplasiques avancées, le séjour de l’hôpital peut être supérieur à un quart de vie qui reste au patient.
Nous proposons de décrire les procédures invasives sélectionnées effectuées sur les patients inscrits dans les services de MI des hôpitaux du territoire national pendant 5 ans. Nous analyserons les caractéristiques des patients qui sont fabriqués dans l’une de ces procédures, leur mortalité intrahospitalière, ses coûts et d’autres variables de ces hospitalisations admet.
Patients et méthodes
Nous analysons les données du minimum de base Ensemble de données (CMBD) des patients rejetés par tous les services de l’IM des hôpitaux nationaux de santé (SNS) du pays entre 2005 et 9, fournis par le ministère de la Santé Social Services et Égalité. La CMBD est une base de données de conformité obligatoire selon laquelle les adresses de tous les centres hospitaliers doivent envoyer au conseil de la santé de leur communauté autonome qui l’indique à son tour au ministère avec une certaine périodicité. Le but est d’obtenir la règle de l’État, un groupe d’indicateurs qui définissent le fonctionnement de l’hôpital SNS défini par rapport aux épisodes d’hospitalisation, une fois classés par les groupes liés par le diagnostic (GRD) dans la version vigorante de l’année de la Analyse Pour la codification des diagnostics et des procédures, la classification internationale des maladies, la 9ème modification clinique, 5.A ed. (CIE-9-MC) 5. Pour le regroupement des processus élevés, le système de classification des patients des groupes de diagnostic associés (AP-GDR) a été utilisé dans sa version 256.
Les données collectées dans la CMBD comprennent: circonstances de revenu: 1 : urgent, 2: prévu; Hautes circonstances: 1: Adresse, 2: Transfert à l’hôpital, 3: Haute volontaire, 4: Acception; Type de revenu: urgent ou programmé. Diagnostic principal, codé par la CIM-9-MC et considéré que celui après l’étude du patient est établi qu’il s’agissait de la cause de l’admission de l’hôpital en fonction du critère de service clinique ou facultatif qui servait le patient. Tout cela bien que pendant votre séjour est apparu dans des complications importantes et même d’autres conditions indépendantes qui seront consignées comme diagnostics secondaires. Ce sont ces diagnostics (jusqu’à 12), qui ne constituent pas la principale coexistorielle avec le temps de revenu ou le développement de l’hôpital et influencer la durée de celui-ci ou dans le traitement administré. Les diagnostics liés à un précédent épisode doivent être exclus, qui n’affectent pas le revenu actuel.Des procédures diagnostiques et thérapeutiques, jusqu’à 20 épisodes de revenu sont incluses et structurées par la classification des procédures de la CIE-9-MC, qui consiste en 16 chapitres. Le premier 15 par lieu anatomique. Le chapitre 16 comprend des procédures thérapeutiques, diagnostiques et prophylactiques non chirurgicales. La classification de l’hôpital par taille est associée à la CMBD et à la distinction: groupe 1: moins de 200 lits; Groupe 2: 200-500 lits; Groupe 3: 501-1000 lits; et le groupe 4: plus de 1 000 lits.
Pour déterminer le coût par processus, nous nous référons que nous faisons référence au ministère des Services sociaux de Santé et de l’égalité qui associe un prix sur chaque GRD. C’est un prix standardisé qui attribue un coût fixe pour chaque GRD.
Pour déterminer la comorbidité des patients, l’indice Charlson7 a été utilisé, un indice développé en 1987 et a démontré la relation entre la comorbidité et la mortalité. un an dans différentes cohortes de patients. L’indice, qui a été adapté pour une utilisation avec des bases de données administratives, valorise la présence de 19 conditions médicales, avec un poids de 1 à 6, et un score total allant de 0 à 37. Une note supérieure à 2 est liée à une mortalité par an de 50%.
a été définie comme procédures envahissantes: prothèse œsophagienne (CIE-9-MC: 42.81); Prothèse biliaire (51,99); Prothèse colique (46,85); drainage biliaire externe (51,98); néphroseomie (55,02, 55,03): gastrostomie percutanée (43,11); drainage abdominal percutané (54,91); Filtre Vena Cava (38,7); thoracocentèse (34.91); pleurodèse (34,92); et insertion de tube thorax (34,04).
Une analyse descriptive des données a été réalisée et les variables démographiques ont été comparées entre les patients dans lesquels des procédures envahissantes avaient été effectuées et dans lesquelles non. Une analyse a été rendue indépendante de ces épisodes dans lesquels les procédures ont été réalisées chez des patients présentant une implication tumorale. Le test chi-carré a été utilisé pour des variables catégoriques avec la correction de yacht et le test EXACT Fisher pour les variables dichotomiques lorsque la valeur attendue d’une cellule était inférieure à 5, et l’étudiant t pour les variables quantitatives. Les analyses univariées ont été ajustées par l’âge. Les intervalles de confiance des ORS et de 95% ont été estimés à partir des coefficients de régression. Afin de déterminer si la réalisation de procédures invasives était associée indépendamment avec le risque d’échec, une analyse de régression logistique a été réalisée dans laquelle les procédures étaient contrôlées avec des confuses éventuels tels que l’âge, le sexe, la présence de néoplasie ou de la comorbidité, mesurées avec l’indice Charlson. L’analyse a été utilisée le programme spécifique SPSS® dans sa version 19.0.
Résultats globaux
Au cours de la période d’étude de 2 766 673 rigueurs dans les services de notre pays ont été effectués. L’âge moyen des patients desservis était de 71,7 ans (écart type: 12.3), 53,1% étaient des hommes et une moyenne de 9,8 jours (à partir de: 11.5) ont été admis. La mortalité intrahospitalière était de 9,9% et le coût moyen par patient était de 3 879 euros. Au total, 304 023 patients (11%) avaient une néoplasme active pendant les revenus et 81 830 d’entre eux (27%) ont présenté des métastases.
Population analysée
Un total de 75 853 procédures ont été enregistrées dans 70 239 épisodes (2,5%) depuis Chez certains patients, plus d’une procédure a été effectuée, notamment: la plupart des patients ont subi une procédure unique au cours du revenu, 65 116 cas (92,7%), 4 643 (6,6%) ont été soumis à 2 procédures, 469 (0,7%) à 3 procédures et 11 patients à 4 procédures. 91,8% des revenus étaient urgents. Le tableau 1 décrit le nombre de patients soumis à chaque procédure, l’étant le plus fréquent terminé (31 656) et Evacueer Paracentex (23 564).
Type de procédure invasive et fonctionnalités d’épisode
>
63, 2
64,8 (14,6)
30, 4
904 (0,03)
25, 7 (23,1)
5 4.0
La Estancia de los médias Episodios de fue con procedimiento 18.4 Dias (DE: 22,7). Los que los pacientes qui est realizó algún procedimiento tenian una edad media de 68 ANOS (DE: 16,9), 60,1% el Eran Varones, un 14,6% de los pacientes fallecieron Durante el ingreso y el coste MEDIO de fue de Estos de 5600 € (dE: 5,636). Un 27,8% (19,532) tenía una y un néoplasie Activa 37,2% (7,273) presentaban metástasis en el Momento del ingreso (Tabla 2).
Episodios en los que se realiza un procedimiento invasivo chien diagnóstico de néoplasie Activa
| Procedimiento | porcentaje de pacientes con néoplasie | porcentaje de pacientes con metástasis |
| Prótesis esofágica | 92,7 | 28,3 |
| Prótesis colonica | 82,6 | 33,8 |
| Drenaje biliar | 71,9 | 19,5 |
| Prótesis biliar | 62,8
15, 8 |
|
| Pleurodèse | 58,1 | 30,8 |
| Nefrostomía | 54,4
2 0,5 |
|
| Tubo tórax | 44,7 | 10,1 |
| 30,4 | 11.2 | |
| Filtre cava
22, 6 |
7 , 8 | |
| Gastrostomía | 13.6 | 3.3 |
| base globale | 11.1 | 3.0 |
général en los que los pacientes qui les realiza un procedimiento car si Jóvenes (68, 1 ANOS vs 71,4; p
0001), con frecuencia si pour Varones (61,9% vs 53,2; p0,001) Tienen una mortalidad maire (14,6% vs 9,9; p0,001) y Están si Tiempo ingresados (18,4 Dias vs 9,6; p0,001). El coste de los pacientes sometidos à procedimiento es muy al supérieure de los que ou pour sometidos al mismo Durante el ingreso (5,600 vs € 3835; p0,001). Las diferencias en coste pour especialmente llamativas en los pacientes était si Que se les coloca una prótesis biliar o los que se hace una nefrostomía, Qué tienen costes superiores à 11 000 € (12.254 y 11347 € respectivamente).
La Realización de cualquier procedimiento si frecuente es el si paciente feu una néoplasie, siendo el riesgo de Ser un procedimiento sometido les Superior 3 veces en los pacientes con néoplasie (OR: 3,30; 95% del IC: 3,25-3,37; p0,001) 4 veces y en los pacientes Superior con metástasis (OR: 4,0; IC 95% del: 3,9-4,2; p0,001).
Los pacientes sometidos à Tienen uN uN procedimiento si 60% riesgo de fallecer Durante el ingreso (oR: 1,60; 95% del IC: 1,55-1,62; p0,001), Que los pacientes ou sometidos à Ningún procedimiento.Ce risque est maintenu quand il est corrigé par confusers potentiels tels que l’ âge, le sexe, la présence de néoplasie, ou l’existence de mesures de maladies concomitantes avec l’indice Charlson (OR: 1,32, IC à 95%: -1,35 1,29; p0.001). Les épisodes analysés entre les patients avec et sans néoplasme dans lequel un PI est réalisée sont différentes dans toutes les variables analysées, pour atteindre ces différences signification statistique (tableau 3).
Episodes comparaison dans laquelle une procédure invasive est effectuée avec et sans néoplasie
| procédure invasive chez les patients présentant une néoplasie | procédure invasive chez les patients sans néoplasie | valeur de p | |
| N (%) | 19532 (27,8) | 50,707 (72.2) | |
| âge (années, de) | 71,7 (12,7) | 66,8 (18,0) | |
| Sexe (% hommes) | 11.439 (58,6) | 30.747 (60.7) | |
| Média (JOURS, DE) | 16,7 (15,5) | 19,1 (24,3 ) | |
| € (gamme) | 5528 € (871-69174) | 56-27 € (982-69-171) | |
| mortalité (%) | 5025 (25,7) | 5268 (10.4) |
mortalité chez les patients présentant une néoplasie pas soumis à un PI est de 23,2%, tandis que les patients atteints d’une tumeur qui sont également soumis à un PI meurent dans 25,8% des cas. Cette différence est statistiquement significative (OR: 1,20, IC à 95%: 1,19-1,21, p0,0001).
discussion
Le nombre de patients dont l’ une des procédures invasives choisies au sein des services de moi est petit (2,5%). Le profil du patient est entré en moi vers lequel un PI est exécuté est celui d’un peu plus jeune, principalement mâle, qui entre urbain, avec un séjour de demi-revenu clairement plus long et avec un coût de revenu plus élevé. En général, ils sont des sujets avec une maladie néoplasique avancée qui présentent une très forte mortalité intrahospitalière en ce qui concerne la population de contrôle. IP que nous avons sélectionné pour notre étude sont d’ une utilité particulière chez les patients atteints de tumeurs, en particulier à un stade avancé.
Les prothèses oesophagiennes sont couramment utilisés dans le traitement palliatif des tumeurs de l’ œsophage, de l’Union Gastroesophageal et mediastinic . Également dans le traitement des fistules respiratoires d’œsophagees après une chirurgie radicale œsophagienne ou après traitement de tumeurs trachéales ou pulmonaires8-10. L’endoprothèse et les drains biliaires sont utilisés dans des néoplasmes avancés à des fins palliatifs et en tant que traitement alternatif dans la gestion de la sténose biliaire bénienne secondaire à la chirurgie des voies biliaires11,12. Les patients atteints de néoplasmes de colones obstructifs nécessitent parfois un placement de stent comme une étape intermédiaire vers une chirurgie définitive. Avec cette technique, la morbidité de la procédure chirurgicale ultérieure est améliorée et le séjour à l’hôpital est raccourci. Dans les cas d’obstructions malignes du côlon gauche chez les patients sous soins palliatifs, le placement d’un stent est associée à une morbidité rare et réduit le stay13,14 hospitalier.
Les patients qui présentent des difficultés à avaler par des troubles neurologiques U fâcheusement Sont candidats à la réalisation de gastrostomies tant qu’une survie supérieure à 6 mois15-18 est estimée. Le placement du filtre dans la veine de la cava inférieure est effectué lorsqu’il existe une contre-indication absolue pour tout type d’anticoagulation, lorsqu’elle a échoué ou lorsqu’il y a une thrombose veineuse sur le territoire proximal. Plus douteux est son indication lorsqu’il y a un lit vasculaire pulmonaire compromis et un nouvel épisode d’embolice pourrait être catastrophique chez les patients présentant une mauvaise réserve cardiopulmonaire19,20.
actuellement, la grande majorité des néphrostomies percutanées sont effectuées à des fins thérapeutiques, à la fois la guérison (compliqué pyélonéphrite et néphrolithiase) et des palliatifs comme dans le cas de l’obstruction par la néoplasie du track21 urinaire. La réalisation des paracentaces, des thoracocentes ou des insertions de tubes de thorax pour le diagnostic ou comme traitement des déversements ou des ascités pleuraux, sont des techniques que l’interniste peut faire au pied du lit. La gestion des patients cirrhotiques présentant une ascite réfractaire comprend l’évacuation périodique des ascites, ainsi que l’utilisation de la queue de porc de type de type de type permanent des cathéters à Maligna22,23 ascites.De la même manière, les déversements pleuraux secondaires à la maladie néoplasique nécessitent l’emplacement du tube de thorax pour le drainage et dans les cas où il est indiqué, la réalisation de la pleuroodèse ou la mise en place de cathéters permanents pour drain de 24,25.
Bien que possible dans les services d’oncologie et les spécialités chirurgicales, nombre de ces procédures sont réalisées, c’est un MI qui reçoit la plupart des revenus médicaux hospitaliers, encore plus quand ils sont complexes26 ou lorsqu’il s’agit de patients de phases avancées d’une maladie néoplasique d’une maladie néoplasique. . Bien que l’interniste effectue les procédures invasives les plus simples – les thoracocents sont techniquement très compliqués et sont effectués par différents spécialistes. La médecine actuelle est devenue trop technologique car l’interniste peut acquérir la formation nécessaire pour effectuer des techniques complexes dans une salle d’opération ou une salle de radiologie interventionnelle. Cependant, il s’agit de l’interniste qui doit énoncer l’indication de chacun d’entre eux et doit donc connaître l’évolution et le pronostic de chacun des processus qui ont conduit à la situation du patient qui nécessite un PI.
Les procédures qui sont effectués le plus souvent sont la Torochocentèse et l’insertion du cathéter péritonéal ou de la paracente. Nous avons décidé d’inclure les deux techniques entre IPS analysées dans notre série pour plusieurs raisons. Bien que normalement, ils soient effectués à la tête du patient par l’interniste lui-même, la collaboration de radiologue est souvent nécessaire pour l’emplacement et dans les cas de déversements pleuraux ou d’ascités réfractaires ne sont pas des cas négligeables dans lesquels des cathéters tunnels ou permanents sont placés. La majeure partie de la paracentèse de notre série (70%) est réalisée chez des patients sans maladie néoplasique, mais la mortalité de ces patients (19,2%) est au-dessus de celle des patients de moi. 30% de ces paracentesis sont effectués chez les patients atteints de néoplasmes (11% avec une maladie métastatique), ce qui pourrait justifier leur séjour prolongé et leur mortalité élevée, semblable au reste de la série de sujets auxquels un PI est effectué. Quelque chose de similaire arrive à la torrochocentèse et à la mise en place d’un tube de thorax (mortalité élevée et séjour prolongé) avec 40% effectué chez les patients atteints de néoplasme.
Lors de la revue de la littérature existante sur le sujet, nous n’avons trouvé aucun travail Semblable au nôtre, quelque chose qui n’est pas surprenant d’avoir notre étude une approche globale. Oui, nous avons localisé des articles récents dédiés à chaque PI8.9,12,13 20,23,25, car certains d’entre eux ont un peu plus de dix ans dans la clinique. Bien que la plupart des études parlent de manière positive de la propriété intellectuelle, certaines séries 26 décrivent des complications à long terme du stent colique atteignant 50% en raison de problèmes tels que l’obstruction, la migration, la forage ou la douleur. Pour une autre étude, évaluer les facteurs prédictifs de réussite ou de défaillance de la procédure, la durée de l’endoprothèse (plus courte) et la localisation de l’obstruction (plus distale) et aucun facteur lié à la tumeur ne seraient liées à des garanties plus élevées du succès27.
Près de 30% des patients de notre série soumis à un PI ont une néoplasme active et plus du tiers d’entre eux ont des métastases. Le risque d’être soumis à un PI est 3 fois plus élevé chez les patients présentant un néoplasme que chez ceux qui ne l’ont pas et 4 fois plus élevés chez les patients atteints de métastases. Nous pouvons donc dire qu’une proportion importante des IP est réalisée chez les patients atteints d’une maladie oncologique en phase avancée, en particulier si nous tenons compte que notre source d’informations est une base de données d’administration clinique où le stade de néoplasie pourrait être sous-évalué.
Il existe des procédures prédominantes chez les patients atteints de néoplasie de la néoplasie, tels que le placement de prothèses œsophagiennes, coloniques et biliaires, tandis que d’autres comme des gastrostomies ou le placement de cathéters péritonéales, sont principalement présents chez des sujets sans implication de la tumeur. Le filtre CAVA et le placement d’un tube de thorax sont 2 procédures qui sont effectuées plus chez les patients sans cancer, bien que cette différence ne soit pas si frappante.
chez les patients atteints d’une maladie oncologique un pourcentage élevé de l’œsophage, bile et des prothèses coliques, ainsi que des néphroses, sont placées chez des patients atteints de métastases. Cela conduit à des mortalités intrahospitalières dépassant 15% dans tous les cas et, bien que nous ne puissions pas confirmer ce point pour les données que nous travaillons, les survivants extrêraisitaires sont très courts 9,28,29. À l’autre extrémité, le filtre de cava, le cathéter péritonéal et la gastrostomie qui, moins fréquemment que la moyenne de la série sont placés, sont placés chez des patients atteints de maladie néoplasique sans extension métastatique19,30.
Ils dessinent les données concernant la néphrostomie, une procédure effectuée à proportion similaire aux patients atteints de patients atteints et sans maladie de la tumeur et que, cependant, a la plus haute mortalité, le reste et le coût de tous. Les prothèses biliaires, œsophagiennes et coliques ont des mortalités et des séjours similaires, toutes beaucoup plus élevées que celles de la population de contrôle, bien que le coût de la prothèse œsophagienne soit presque la moitié de la moitié du côlon sans savoir expliquer cette différence.
En ce qui concerne les comparaisons entre les patients dans lesquels PI sont effectués avec et sans maladie néoplasique, nous avons trouvé des différences statistiquement significatives dans toutes les variables analysées. Le séjour moyen des sujets sans cancer est clairement plus long avec un coût de revenu plus élevé. Le plus petit séjour de patients atteints de néoplasie serait à notre avis justifié par sa plus haute mortalité intrahospital.
La mortalité intrahospitalitaire des patients sous une propriété intellectuelle est de 60% supérieure à celle des patients qui ne sont pas procédures de ce type. réalisée, une fois corrigée par des confuses potentiels. Cela montre que ce sont des patients atteints d’une maladie très avancée, à moins que cette mortalité ne puisse être prouvée partiellement la procédure elle-même, une possibilité qui ne peut pas être jetée avec les données de notre pouvoir ou de la conception de l’étude. Une substitution plus détaillée des matrices pendant le revenu contribuerait probablement à améliorer la sélection des patients sensibles à PI. À l’heure actuelle, depuis la vision de nos résultats, nous recommandons une certaine prudence car il y a peu de patients qui meurent pendant l’admission à l’hôpital après avoir été soumis à des interventions ennuyeuses qui les conservent dans un environnement hostile – l’hôpital – avec une relation de déficit avec votre famille pendant le dernier tronçon de votre vie. D’autre part, dans un scénario de santé publique où les ressources sont limitées, le coût de ces procédures est très élevé et ses performances rares lorsque les patients ne sont pas bien sélectionnés.
Notre série, identifie une exception claire: Le placement des filtres Cava. Il influence sûrement le fait que le pourcentage de patients atteints de néoplasme est inférieur dans ce groupe que dans une autre adresse IP. Son utilisation est presque toujours réussie et les patients recevant cet appareil ont une mortalité mondiale inférieure à la moyenne de la population analysée.
pour être basé sur l’analyse d’une base de données clinique administrative, notre étude a des limites inintendables depuis Les informations sont extraites par des codeurs des données contenues dans le rapport élevé. Nous n’avons donc pas de données sur le stade des tumeurs ou d’autres informations précieuses sur le reste des conditions qui motive les procédures; Nu sur le moment où les interventions sont effectuées concernant le revenu ou une précision lorsqu’elle se produit. En retour, nous avons un grand nombre de données et un grand pouvoir statistique. Nous aurions également aimé avoir des informations sur la propriété intellectuelle dans d’autres spécialités médicales (digestive, pneumologie) et chirurgicale (chirurgie générale, urologie), mais au moment de nous n’avons eu qu’un accès à la médecine interne.
Conclusions
après Analyser une base de données approfondie dans laquelle nous avons évalué la population soumise aux procédures invasives sélectionnées entre les patients admis, nous notons que ceux-ci sont effectués dans un pourcentage relativement faible de patients (2,5%). Cependant, ce sont des processus coûteux, avec une demi-séjour considérable et une mortalité très élevée par rapport à la population moyenne admise aux lits de moi.
Compte tenu de nos résultats, nous pensons qu’il est nécessaire de choisir mieux La population subsidiaire d’être soumise à ces procédures, peut-être par le biais de protocoles bien normalisés visant à réduire la mortalité intrahospitalière élevée.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.