Rev Med Chili 2006; 134: 902-909
Review Article
Mise à jour dans le diagnostic et les thérapeutiques dans l’hypertension pulmonaire artérielle
mise à jour dans le diagnostic et la thérapie pour l’hypertension artérielle pulmonaire
Monica Zagolin B1 , Eduardo Wainstein G3, Uriarte polyntzi G2.
1Départie de médicament de l’Institut national Tórax. 2 Département de cardiologie de l’Institut national de Torax. 3Départiments de médecine, clinique LAS Condes et école de médecine, Andrés Bello University.
Gestion pour la correspondance
L’hypertension artérielle pulmonaire comprend un groupe hétérogène de troubles avec une origine génétique, pathologique et hémodinamyconique commune. Il est chaactérisé par une pression d’artey pulmonaire élevée en raison de la maladie vasculaire primaire, à la suite de facteurs génétiques et environnementaux. La voie commune est le déséquilibre vasculaire vers la vasoconstriction et la prolifération à l’intérieur des petits navires. Selon l’Organisation mondiale de la santé, 2003, l’hypertension pulmonaire est classée comme idiopathie, familiale ou associée à des motifs de tissus conjonctifs, au VIH, à la drogue, à l’hypertension pulmonaire, aux shunts intracardiac congénitaux et aux autres. Le diagnostic est basé sur l’hémodynamique. L’échocardiogramme est une cathétérisation ventriculaire non invasive et droite est un outil de diagnostic invasif. Le suivi est basé sur une évaluation clinique et fonctionnelle grâce à une classification de classe fonctionnelle, à la dyspnée SCORS et à un test de marche de 6 minutes. Le pronostic est historiquement dévastateur mais de nouvelles thérapies changent l’histoire naturelle de la maladie. De nouveaux traitements ont démontré une amélioration des symptômes, des profils hémodynamiques et de la survie. Les prostanoïdes intraveineux, sous-cutanés ou inhalés tels que l’époprosténol, le Treprostinil ou l’iloprost ont été approuvés respectivement pour le traitement de l’hypertension pulmonaire, ainsi que le récepteur de bloceurs endothéliaux. Ils sont tous des traitements de première ligne de première ligne pour les portants hypertendus pulmonaires artériels avec des avantages encore meilleurs que la transplantation pulmonaire. Les inhibiteurs de la phosphodiesterase (sildénafil) ont récemment été approuvés pour le traitement de l’hypertension pulmonaire.
(mots clés: hypertension, pulmonaire, prostaglandines; récepteurs, facteur de croissance endothéliale vasculaire; sildénafil)
L’hypertension pulmonaire artérielle (HPA) est une entité rare, d’évolution progressive et dévastatrice, qui affecte principalement les jeunes femmes en âge de productif. Selon une nouvelle nomenclature, il a été communiqué, pour une nouvelle nomenclature, une incidence de 1-2 nouveaux patients par million d’habitants par an1. Son étiologie est inconnue, mais il semble résulter d’une interaction anormale entre les facteurs génétiques et environnementaux, qui entraînent finalement des dommages vasculaires axés sur un déséquilibre endothélial en faveur de la vasoconstriction vasculaire et de la prolifération. D’un point de vue histopathologique, l’engagement vasculaire va de l’hypertrophie de la couche intime et moyenne d’artériole pulmonaire, associée à la thrombose in situ, à des lésions plexiformes fibroses dans son stade de terminal2,3.
Environ, 6% suivent une distribution familiale avec une relation d’homme similaire et une transmission dominante autosomique avec pénétrance incomplète, c’est-à-dire généralement des générations de saut. La présence du gène n’implique pas le développement de la maladie4 et est ainsi que l’un des gènes identifiés comme responsables de la maladie, appelé PPH1 (locus 21-32), a une expression clinique dans moins de 20% des les transporteurs5. Récemment, il a été corrélé à des mutations dans le gène II de la protéine morphogénétique osseuse (BMPR II) avec des lésions vasculaires proliférantes observées chez les patients atteints de HPA, ce qui suggère que ce serait le même gène PPH16.
HPA affecte les femmes plus fréquemment dans une relation de 1,7: 1 et, généralement, est exprimée à la quatrième décennie de la vie. Le diagnostic est généralement effectué entre 18 et 24 mois après le début des symptômes, en raison du caractère non spécifique, tel que la dyspnée, la fatigue ou la douleur thoracique, de sorte qu’il est commun aux patients paysans ayant une limitation fonctionnelle sévère et une marge thérapeutique étroite . La survie historique moyenne est de 2,8 ans après le diagnostic1,7,8.
est défini HPA à travers l’étude hémodynamique (cathétérisation droite) avant la présence de pression moyenne de l’artère pulmonaire (PAPM) > 25 mmHg au repos ou > 30 mmHg dans l’exercice, accompagné de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP) > 160 DINAS / SEC X CM-5 1.5.
Classification
Organisation mondiale de la santé (OMS), en 1998, reclassée hypertension pulmonaire (HP) 5, faisant quelques modifications en 20039 illustrant le tableau 1.Celles-ci visent à suggérer l’utilisation d’un terme idiopathique HPA (sans cause sous-jacente) au lieu de primaire, un terme utilisé depuis 1951 par Dresdale10 et, outre la maladie venu-occlusive et l’angiomatose capillaire pulmonaire ont également été incorporées à ce groupe.
Dans la catégorie « HP associée à » se trouvent des maladies de collagène vasculaire telles que la scléroderme, le lupus, la maladie mixte Tissu conjonctif, dermatopolimiosite, arthrite rhumatoïde et Sjögren1,3,5,9 Syndrome. L’entité la plus souvent associée est une sclérose systémique limitée, une variante de crête. La prévalence de cette association est toutefois variable récemment qu’elle a été estimée par une étude hémodynamique invasive, près de 12% 11. Dans ce groupe sont également des patients atteints de VIH (0,5%) 12, des toxicomanes anorexigènes (AminOrex, Phenfluramine, Dexfenfluramine) 13, avec une hypertension portale (2-5%) 14 et des communications intracardiac congénitales de droite à gauche (prévalence autour de 50% pour défauts ventriculaires et 10% pour les défauts d’écouteurs) 15.
Diagnostic
Le diagnostic clinique est en retard. Il se manifeste généralement par une dyspnée progressive, associée à la fatigabilité, à la douleur thoracique, aux vertiges, aux palpitations et, de temps en temps, à la lipotimie ou à des syncopes, étant ce dernier symptôme un marqueur de mauvais pronostic. Les stades les plus avancés sont identifiés par des panneaux secondaires et des symptômes à la défaillance ventriculaire droite3,5,9.
Dans l’évaluation de diagnostic, il est suggéré de mener une étude sérologique comprenant la détection du VIH, du facteur rhumatoïde, des anticorps anti-cardiolipin, des anticorps antinucléaires (ANA) et des fractions anti-noyau anti-extractibles (ENA: RO , LA, SM, RNP et JO-1). De plus, il est recommandé d’effectuer un test hépatique, coagulation, thyroïde et de grossesse. L’étude fonctionnelle respiratoire comprenant la spirométrie, une étude de diffusion et des volumes permet d’enquêter ou de jeter des entités associées à l’engagement de jumelage pulmonaire3.
L’échocardiogramme est le meilleur examen au début de l’étude des patients souffrant de suspicion de HP, permettant la mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAP), la fonction ventricule droite et la détection de circuits courts intracardiactes. Le niveau de précision de l’échocardiographie est variable, il est donc fondamental chez chaque patient de mener une étude hémodynamique confirmatoire. Dans les opérateurs d’experts, les PAP pouvant être estimés à 59 à 72% des patients16,17.
Le test de marche de 6 minutes est un examen simple et non invasif, d’une utilisation extraordinaire dans l’évaluation initiale de Les patients atteints d’HPA, dans le suivi et l’analyse de la réponse thérapeutique. Une excellente corrélation pronostique a été signalée entre la distance parcourue et l’évolution à long terme, documentant une pire évolution chez ceux qui marchent moins de 332 mt16,18.
La radiographie thoracique peut être normale jusqu’à 10%. Classiquement, la proéminence des artères pulmonaires (90%) et l’amputation périphérique des vaisseaux sont observées. La perfusion de film de ventilation montre généralement un motif de perfusion irrégulière diffuse, caractérisé par de multiples défauts subventionnaires. Sa contribution principale est dans l’étude des patients atteints de maladie chromebo-embolique (etc.), dans laquelle on observe de grands défauts de perfusion. Dans cette pathologie, la tomographie axiale calculée de contraste permet une visualisation adéquate des artères pulmonaires centrales, la présence de thrombi et des informations supplémentaires sur l’état du parenchyme pulmonaire. Dans les cas où ils soupçonnent, etc., la résonance nucléaire magnétique et l’angiographie ont tendance à être d’aide complémentaire3,5,9.
Enfin, le diagnostic de la certitude accorde l’étude hémodynamique à travers la cathétérisme de l’artère pulmonaire avec cathéter swan-ganz et une mesure précise de la pression de l’artère pulmonaire, des capillaires pulmonaires, de la production cardiaque et de l’oxymétrie sectorielle. Cela permet également d’évaluer le vase pulmonaire, qui peut être effectué par adensorien administration (utilisée dans notre milieu à des doses jusqu’à 250 mcg / kg / min), oxyde nitrique (sur) inhalé (18 parties par million) ou époprosténol (20 ng / kg / min iv) 1.5. Classiquement, une réponse positive a été considérée comme une diminution de l’ordre de 20% en PAPM ou de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP) sans chute de débit cardiaque, bien qu’il soit actuellement considéré comme un résultat positif à une diminution du PAPM ou du RVP aux chiffres plus proches à la normale (papr moins de 40 mmHg). Cette condition suggère un meilleur pronostic et une réponse favorable à la thérapie avec des bloqueurs de canaux de calcium (BCC) 19. Dans l’expérience d’experts, pas au-delà de 10 à 12% des patients atteints d’HPA idiopathique sont un vase réactif. L’intention de ces résultats est qu’aujourd’hui, l’utilisation empirique de BCC20 est découragée.
La surveillance et le contrôle de la thérapie sont cliniques et fonctionnels. L’échelle la plus utilisée dans l’évaluation de la capacité fonctionnelle est celle de l’OMS, très similaire à la New York Heart Association (NYHA), qui considère non seulement la dyspnée, mais également la présence de syncopes, de douleur thoracique et de fatigue et se sépare dans les stades IA IV5 . La dyspnée est essentiellement évaluée par le score de Borg (de 0 à 10), 10 étant le degré maximum de dyspnée. La distance parcourue dans le test de marche de 6 minutes est l’examen, par excellence, pour le suivi de ces patients pour sa simplicité, sa reproductibilité et une corrélation pronostique adéquate16,18. L’étude hémodynamique, en tant que méthode de contrôle de la thérapie, est principalement utilisée lorsqu’il existe un protocole de recherche en cours ou une détérioration clinique fonctionnelle malgré le traitement.
HPA et la grossesse
constitue un aspect pertinent du traitement, car la mortalité d’une grossesse chez un patient atteint de la HPA fluctue entre 30 et 56% 21; Cela, sans tenir compte du risque de tératogénicité associé à des thérapies telles que des antisndothelines ou des anticoagulants. Une méthode de contraception définitive et sûre doit être conseillée. Il n’est pas conseillé d’utiliser des contraceptifs oraux ou des dispositifs intra-utérins par des risques inhérents (thrombenèse, hémorragie).
Traitement
HPA affecte la qualité de la vie des patients sous forme progressive et seule une rémission spontanée a été décrite dans des cas isolés, associés à l’utilisation et à la suspension ultérieure d’anorexganic13.
Pendant de nombreuses années, les seules alternatives thérapeutiques disponibles étaient basées sur l’anticoagulation, la BCC, les diurétiques et l’oxygène dans des cas spécifiques et à partir de la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire de 1990-999. L’anticoagulation a été recommandée chez tous les patients atteints de HPA, sur la base de deux petites études suggérant que son utilisation améliore la survie, sur la base de découvertes histopathologiques de thrombose sur site et de la thrombogenèse accrue, des deux éléments qui favorisent la progression de la maladie3, 9.
en HPA Il est considéré que le traitement est efficace s’il est capable de prolonger survécu, atténuer les symptômes, améliorer la capacité fonctionnelle et en même temps s’il est sûr, facile à utiliser et à un coût raisonnable.
Les médicaments ont été développés qui ont changé l’histoire naturelle de la maladie, ce qui a permis à ces thérapies de mettre sur la greffe et a généré une véritable explosion de nouvelles alternatives thérapeutiques qui ci-dessous en détail et sont illustrées dans le tableau 2.
Les bloqueurs de canal de calcium
Ils ne sont qu’une alternative utile et économique pour Un groupe restreint de patients dans lesquels le test de réactivité des navires est positif19, avec un avantage à long terme limitéd20. Les BCC tels que Diltiazem ou l’amlodipine sont indiqués chez les patients de la classe II II II ou III fonctionnelle et son utilisation est généralement limitée par les effets indésirables associés aux doses élevées de l’ordre de 960 mg de Diltiazem ou de 240 mg de nifédipine, telle que le visage érythème. , œdème ou hypotension1.
prostacyclines
L’utilisation de prostacacyclines endoveineuses (IV) telles que l’époprosténol ou l’iloprost a montré à la fois des prestations de survie symptomatique, hémodynamique et à court terme chez les patients atteints d’HPA. La thérapie de prostacycline via IV est considérée comme la meilleure alternative thérapeutique disponible pour les patients en classe fonctionnelle III et IV; Cependant, il n’est pas exempté de toxicité, il est élevé et nécessite un niveau élevé de compréhension et de collaboration auprès du patient. Elle implique l’utilisation d’un cathéter permanent, qu’il soit intraveineux ou sous-cutané avec sa pompe infuseur portable respective ou l’utilisation de nébuliseurs à ultrasons, destiné à être utilisés par inhalateurs3.
Epoprostenol. Il s’agit d’une prostaglandine synthétique (PGI2), dont l’effet de vasodilator sélectif pulmonaire a été mis en évidence par Higgenbottam dans la décennie de 1980-1989. Depuis lors, de nombreuses études ont montré des avantages significatifs dans le relief symptomatique, l’amélioration fonctionnelle, l’hémodynamique et la survie22. L’avantage de l’époprostenol (Flolan®) n’est pas seulement dû à ses propriétés de vasodiladificateur, car elle diminue également l’agrégation et la migration plaquettaires et a des propriétés antiprolifératives. L’époprostenol est le traitement de choix pour les patients de la classe III et IV fonctionnels, pour son avantage largement démontré dans la survie à long terme dans les suivis dépassant 10 ans23. La survie signalée avec l’époprostenol à 1, 3 et 5 ans est de 85%, 63% et 55%, respectivement, contre 58%, 33% et 28%, en même temps, dans les contrôles24. Son utilisation est approuvée par les sociétés de spécialité européenne et américaine.
Vos avantages ont été rapportés dans l’idiopathie, la famille, la drogue ou la sclérodermie, les shunts dues aux malformations congénitales, à l’hypertension portale, à la sarcoïdose, au VIH et à l’embolie pulmonaire pulmonaire non chronique thrombo-chronique25. Le coût élevé a entravé son arrangement au niveau national et l’intérêt s’est tourné vers de nouvelles alternatives plus économiques. Parmi eux, les prostaglandines inhalées (tillost), orale (Beraprost), sous-cutanées (Treprostinil), les bloqueurs des récepteurs de l’endothéline de type I (Bossen) et de la antifhosphrothostérase (sildénafil).
Iloprost inhalé. C’est une prostacycline analogue à une utilisation par inhalation. Ses avantages à court et à long terme ont été démontrés dans une étude multicentrale, prospective et randomisée contre placebo, tant du point de vue symptomatique que fonctionnel du point de vue et d’hémodynamique, donc il est donc recommandé aux patients de classe fonctionnelle III et IV26. Sa demi-vie réduite nécessite une utilisation répétée entre 6 et 9 fois par jour, entre 5 et 15 minutes chaque fois 26. Son utilisation est approuvée par les sociétés de spécialité européenne et américaine.
Beraprost. Analogue oral, a une demi-vie plus longue que l’époprosténol; Cependant, ses résultats proviennent de petites études en HPA idiopathique et associées à des maladies cardiaques congénitales, avec une amélioration hémodynamique uniquement à court terme27. Pour le moment, plus de recherches sont nécessaires à cet égard de sa recommandation. Il n’est approuvé que au Japon.
Treprostinil. ProstacyCline d’utilisation sous-cutanée (remodulin®), en perfusion continue. Il a été démontré que Treprostinil ait été avantageux non seulement symptomatique, mais également dans les variables fonctionnelles et hémodynamiques dans une grande étude multicentrique, randomisée, prospective28. Bien que son utilisation soit plus simple que sa comparaison intraveineuse, son coût reste élevé et a un taux élevé d’abandon prématuré par la douleur dans la paroi abdominale sur le site de perfusion (8%). Seulement approuvé pour une utilisation aux États-Unis d’Amérique (États-Unis) et dans certains pays d’Europe.
Bosentan. Bossentan (Tracelaser®) est le premier médicament oral approuvé aux États-Unis, au Canada et en Suisse pour le traitement de la HPA. Le double blocage des récepteurs d’endothéline A et B (ET-1) est une alternative thérapeutique nouvelle et révolutionnaire, qui a démontré une efficacité clinique, fonctionnelle et hémodynamique chez les patients atteints d’HPA idiopathique et associé à l’ETC29. Le seul effet défavorable de la signification est son hépatotoxicité potentielle (2%), avec une réversibilité absolue après le retrait du médicament. Son utilisation est approuvée aux États-Unis et en Europe pour la classe II, III et IV fonctionnelle et a été constituée, ainsi que l’époprostenol, dans la thérapie du choix chez le patient atteint de HPA. Il est contre-indiqué pendant la grossesse ou en association avec la cyclosporine A ou le glyburide.
tandis que le double blocage des récepteurs de l’endothéline est bénéfique, et1-B sont principalement exprimés dans la cellule endothéliale, où son activation stimule la libération d’agents tels que sur et prostacycline dans des conditions physiologiques normales, ce qui semble raisonnable. Tenter un bloc plus sélectif de récepteurs ET1. À l’heure actuelle, deux bloqueurs ET1 spécifiques tels que Ambrisentan et SITAXSENTAN sont actuellement en cours d’évaluation.
sildénafil. Il s’agit d’un bloqueur hautement spécifique de la phosphodiestérase 5, largement réparti sur le territoire pulmonaire, dont la fonction est d’inhiber la CGMP, le second messager de l’ON. Le sildénafil, lors du blocage de cette enzyme, empêche la chute de la CGMP et favorise une plus grande disponibilité de vasculture pulmonaire et son effet de vasodilator pulmonaire sélectif conséquent.
Il existe de nombreuses communications et de petites séries cliniques qui communiquent des résultats bénéfiques. Jusqu’à présent, le seul essai publié aléatoire démontre son avantage, a été réalisé chez 22 patients atteints de modalité transversale, avec 6 semaines de suivi et de contrôle avec des techniques non invasives30. Les résultats de l’étude multicentrique Super-1 ont été communiqués dans les derniers congrès de la spécialité et sont favorables.
Dans une étude aiguë, comparant le sildénafil (Viagra®) avec sur, une chute significative de la pression de l’artère pulmonaire a été démontrée avec sildenafil31. Son avantage a également été signalé dans un groupe de patients sélectionnés non chirurgical, etc., des résultats favorables en matière de capacité d’exercice et d’hémodinamie32.
Autres. Résultats avec des médicaments tels que des ß-bloquants, des agonistes A-adrénergiques, des nitrates, des inhibiteurs d’enzymes de conversion d’hydralazine ou d’angiotensine ont été décourageants. Ils sont toujours dans une évaluation alternative telle que L-arginine (substrat pour la synthèse), des statines, des antisndothelines spécifiques entre autres3.9.
Septomy.Des patients extrêmement graves, réfractaires à la thérapie médicale et comme pont à la greffe, un effet bénéfique à court terme a été observé avec la création d’un défaut artificiel septal auriculaire (sepostomie), qui permet d’atténuer la charge au ventricule droit, Améliorer le cardiaque de débit avec le coût d’une chute immédiate de saturation artérielle33.
transplantation pulmonaire (TP). HPA est l’une des indications classiques de TP; Cependant, avec l’apparition de nouvelles thérapies, ne représente actuellement que 3,8% du total TP. Ceci s’explique par les chiffres de survie obtenus à 1, 3 et 5 ans de 65%, 55% et 44%, inférieurs à ceux rapportés avec Epoprostenol34. Chez les patients présentant des cardiopathies congénitales complexes, le bloc pulmonaire cardiaque est préféré; Toutefois, dans les autres groupes, il n’y a aucun accord sur la transplantation pulmonaire unique ou bilatérale, le premier associé à une mortalité précoce plus élevée, la seconde entraînerait une disponibilité inférieure des organs35.
Pronostic
Les indicateurs de pronostic médiocre: classe fonctionnelle de l’OMS IV, distance parcourue moins de 332 m, la pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 55 mmHg, la pression d’atrium droite supérieure à 10 MMHG, indice cardiaque inférieur à 2,0 l / min / m2 et saturation artérielle pulmonaire inférieure à 63% 8.
Survidoro
Le registre nord-américain de survie montre que l’histoire naturelle de la maladie est progressive et dévastatrice. C’est ainsi que les patients de classe fonctionnelle I et II ont une survie moyenne de 58 mois, contre moins de 6 mois de classe IV7.
La cause de la mort est une défaillance de ventricularisée progressive droite et abrupt tombe du débit cardiaque3,5,7,9.
Expérience nationale
Dans le système de santé publique, seuls les blocs de blocs de calcium sont disponibles. Dans certains centres de référence, des prostacicines de complexité endoveineuse ou d’inhalation sont disponibles, des inhibiteurs de la phosphodiesterase et une possibilité de recrutement dans les protocoles de phase III avec les Ambrisentan. L’expérience publiée à ce jour est limitée exclusivement au rapport de cas spécial, tel que HP et la grossesse36.
L’expérience de l’Institut national Torax dans l’étude et le traitement de ces patients sera bientôt communiquée. Par voie préliminaire, il est possible de souligner qu’au cours de la période de deux ans, le diagnostic de HPA a été confirmé sur 41 patients, la plupart des femmes, des jeunes, de la capacité fonctionnelle III avec une HPA modérée. Chez 20 patients traités avec le sildénafil pendant 6 mois, une amélioration clinique et fonctionnelle importante a été observée.
Nous recommandons enfin aux patients de se référer dès que possible, sans débuts empiriques de thérapies spécifiques, aux centres de complexité accrue avec l’expérience de cette entité.
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