Maison de l’hôpital Complexe de l’Université d’Albacete

Vives Manuel (Clinique Recolettas).

Définition

Avant un malade Avec l’épanchement pleural (DP), la première étape devrait être de discerner s’il s’agit d’un transfert ou d’une exsudation, pour lequel les critères de lumière continuent d’être la « règle d’or ». Un fluide pleural (LP) sera un exsudat s’il se réunira, au moins, l’un des critères suivants:

1. Le quotient entre la valeur des protéines dans LP et sa valeur de sérum est supérieure à 0 , 5

Le quotient entre lactate déshydrogénase (LDH) pleural et sérum LDH est supérieur à 0,6

2. la valeur absolue de LDH pleural est supérieure à 2/3 de la limite supérieure de la normalité dans le sérum .

Si vous ne remplissez aucun des 3 critères, il sera classé comme un transfert. Si le patient a une exsudation, d’autres caractéristiques du liquide pleural doivent être considérées comme son apparition, une formule de comptage et de leucocyte, des niveaux de glucose et d’amylase, de cytologie et de culture.

sur la figure 1 Un algorithme de diagnostic du pléural Déversement.

Diagnostic (Tableau I)

La description du liquide pleural doit inclure son odeur. Une odeur Puttrid indique une infection anaérobie et une odeur d’ammoniac suggère de l’urinothorax. Si le liquide est intensément hématiquement, il est nécessaire de mesurer son hématocrite, car les valeurs supérieures à 50% du sang périphérique sont des diagnostics d’hémothorax et nécessitent immédiatement un tube de drainage pleural. S’il est nuageux, il doit être centrifugé: la persistance de la turbidité vers la présence de niveaux élevés de lipides par un chilotrax ou un pseudyarthotox, tandis qu’un surnageant clair indique que la turbidité est causée par un grand nombre de cellules ou de débris cellulaires comme il se produit dans les empays.

* Si le nombre différentiel polymorphonucléaire prédominate, le patient a une pathologie pleurale aiguë:

S’il y a un infiltrat pulmonaire, pensez:

• DP PARAMEUMONIC
• Thromboembolie pulmonaire (TEP)
• Carcinome bronchique.

L’absence d’infiltrat pulmonaire élargit les possibilités de diagnostic et nécessite une étude d’image abdominale (ultrasons ou TC):

• TEP
• infection virale
• maladie gastro-intestinale
• amiose
• néoplasie
• la tuberculose aiguë pleurale

* A La prédominance des cellules mononoueate indique un processus chronique:

• Cancer
• tuberculose
• infection bactérienne chronique.

Si les cultures, le test de la tuberculine, les cytologies LP et la scintigraphie V / q ne conduisent pas à un diagnostic, devront recourir à des tests invasifs tels que la biopsie pleurale, la bronchoscopie o la torocoscopie.

* La plupart des patients atteints de plus de 10% d’éosinophiles dans LP ont eu de l’air ou du sang dans la cavité pleurale (par exemple, après une chirurgie thoracique); Sinon, il est nécessaire de considérer:

• réaction médicamenteuse (nitrofurantoïne, dantrolène, métisserie, bromocrèvre, procarbazine, amiodarone)
• paragonimiase
• Syndrome de Churg-Strauss,

Cependant, dans la plupart des DPS éosinophiles, aucun diagnostic ne sera atteint.

* Un niveau de glucose pleural / DIV> 60 mg / dl réduit les possibilités de diagnostic à sept:

• dp paraneumonique
• néoplasie
• tuberculose
• (AR)
• HEMOTHORAX
• PARAGONIMIASIS
• Syndrome de Churg-Strauss.

* Une amylase pleurale élevée indique trois diagnostics:

• maladie pancréatique aiguë ou chronique
• ESOPHAGEAL BRUCKINE
• Maladie maligne.

L’amylase est d’origine pancréatique dans le premier cas et de la salive dans les deux autres.

Dans des cas spécifiques, d’autres tests de la LP sont utiles au diagnostic différentiel. :

La détermination de l’adénosine deaminase (ADA) est rentable d’établir le diagnostic de la tuberculose pleurale.

Si un chilothorax ou un pseudyarthotox est suspecté, le niveau de cholestérol et de triglycérides doit être mesuré. Liquide pleural et rechercher des cristaux de cholestérol dans les sédiments liquides.

Un degré pleural d’anticorps antinucléaires (ANA) égal à 1/160 sous forme de quotient anne à Pleura par rapport au titre de sérum existant supérieur à 1 sont très suggestifs de la pleuriite du lupus, surtout si le modèle d’immunofluorescence est homogène.

Les tests d’immunohistochimie avec des anticorps monoclonaux et la cytométrie de flux sont très utiles pour établir le diagnostic de DP malignant.

Après tous ces tests, certains patients continuent sans diagnostic et sont alors lorsque des causes inhabituelles de DP tels que l’asbestose, le mésothéliome, le syndrome de la goules, l’urémie, le syndrome des ongles jaune et le syndrome doivent être pris en compte. Depuis piégé. poumon. Malgré tout, jusqu’à 20% des patients présentant un exsudat pleural sont laissés sans diagnostic étiologique. La plupart d’entre eux seront résolus spontanément et correspondent probablement à des processus viraux auto-limitatifs; Dans le reste, le diagnostic peut être évident à court terme généralement par rapport à une néoplasme maligne.

Gestion d’une épanchement pleurale paraneumonic (tableau II)

un déversement pleural paraneumonic ( DPP) C’est celui qui est associé à une pneumonie bactérienne, d’abcès pulmonaire ou de bronchiectastases. Si sur la radiographie du décubitus latéral, il a plus de 10 mm d’épaisseur, il est essentiel d’effectuer une thoracocenta urgente pour décider de l’insertion d’un tube de vidange. En fin de compte, il a été proposé que cette thoracocency initiale soit thérapeutique (extraire tout LP possible, sans dépasser 1 à 1,5 litre pour éviter un œdème pulmonaire à vide); Si le LP n’est pas réactif, ne vous inquiétez plus de DP; De plus, la radiographie post-visacuation contribuera à identifier la présence d’emplacements. Le LP sera envoyé au laboratoire (transporté avec de la glace et dans une seringue héparinée) pour la coloration de gramme et la culture, le comptage et la formule de leucocyte (pour exclure d’autres diagnostics), ainsi que la détermination du glucose, du LDH et du pH. Si les bactéries ne sont pas isolées et que la LP a pH > 7’2, glucose > 40 mg / dl et LDH < 1000 U / L, il s’agit d’un DPP non compliqué et il n’est pas nécessaire de répéter la torochocentèse, à moins que le DPP ne semble rapidement ou que le patient reste septique malgré le traitement antibiotique correct. Si les bactéries sont identifiées par la coloration ou la culture ou la LP a pH < 7’0 (en l’absence d’acidose sérique) et / ou glucose < 40 mg / dl (ou 50% des sérums), nous sommes confrontés à un DPP compliqué et que le patient nécessite l’insertion d’un tube de drainage pleural, probablement suffisant pour un petit cathéter de calibre (8-16 F) introduit sous contrôle radiologique ( ultrasons ou tc); Une irrigation fréquente du tube avec une solution saline et l’utilisation de la fibrinolyse réduit les possibilités d’obstruction. Si la LP est franche pus, nous sommes confrontés à un empyptage et devront être drainés avec un cathéter de calibre épais (28-36 F). Les DPP limites ont pH entre 7’0 et 7’2 et / ou LDH > 1000 U / L avec glucose > 40 mg / DL et exiger une observation avec des torochocentes diagnostiques répétées. En général, le tube de vidange n’est pas retiré tant que le débit est inférieur à 50 ml / 24 heures et le liquide pleural a une couleur jaune clair. Chez les patients atteints de DPP locums, les agents fibrinolytiques doivent être testés à travers le tube de thoracostomie (streptokinase 250 000 U ou Uroquinase 100 000 ou dilué dans 20 à 100 ml de sérum physiologique), 1-2 fois par jour pendant 3-5 jours; Si la pleuro-fibrinolyse échoue, la procédure de choix est Torracoscopie dans une tentative de casser les adhérences pléurales et de la transformer en une thoracotomie ouverte si le DPP est en phase organisationnelle. La thoracotomie avec la décoration dans les premières semaines est réservée au contrôle d’une septicémie pleurale dans laquelle les mesures ci-dessus ont échoué; Il ne sera utilisé que pour résoudre un épaississement pleural si après 6 mois, la plèvre continue suffisamment épaissie pour limiter considérablement la capacité fonctionnelle pulmonaire du patient.

Figure 1. Algorithme de diagnostic de l’épanchement pleural.

• TRUINTINGS DP
  • Effectivité cardiaque congrès *
  • Cirrhose hépatique *
  • Syndrome néphrotique *
  • Embolie pulmonaire *
  • obstruction de la veine supérieure cava
  • mixtema
  • urinotorax
• exsudatif dp
  • Paraneumonic *
    • pneumonie bactérienne
    • abcès pulmonaire
    • bronchiectasias infecté
  • maligno *
    • poumon
    • maman
    • ovaire et autres
    • lymphome
    • mésothéliome
• tuberculose *
• thromboembolie pulmonaire *
• Autres infections
  • Infections virales
  • Infections mycotiques
  • Infections Parasitics
• ENFE Maladie gastro-intestinale
  • maladie pancréatique
  • abcès intrabdoyal
  • post-chirurgie abdominale
  • oesophagee foring
• ENC.du tissu conjonctif
  • arthrite rhumatoïde
  • lupus érythématosus systémique
  • Family Méditerranée Fever
  • Syndrome de Churg-Strauss
  • Granulomatose wegener

médicaments induits

• nitrofurantoin
• dantrolen
• Metisergide
• Bromocriptine
• Amiodarone
• PROKCARBACIN
• METHOTREXATO

Divers

• ASBESTOS EXPOSION
• SYNDROM DE DPRADLER
• MEIGS SYNDROME
• Syndrome de ongles jaune
• Sarcoïdose
• maladie péricardique
• Pont de contournement coronaire post-chirurgie
• Transplant post-poumon
• Effusion pleurale fœtale
• Urémie
• pulmoné piégés
• radiothérapie
• SD Ovarian Hyperstimulation
• PostPartum pleural Spill
• Amyloidose
• Brûlures électriques
• lésion yatrogène

hemotorax

• traumatisme
• yatrogen
• coagulopathie

quilothorax

• lymphome
• traumatique
• congénital

modifié: lumière rw, rodriguez rm. Gestion des effusions parapneumoniques. Clin Coffre Med 1998; 19: 373-82.

* = diagnostics fréquents.