Introduction
Le MCD est un syndrome clinique caractérisé par une dilatation progressive ventriculaire et une altération de la fonction de myocardial qui présente une atrophie et une hypertrophie1. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’obligation d’étiologie inconnue2 est incluse. Cependant, les tables de diverses étiologiques, mais connues et avec une évolution physiopathologique très similaire, sont fréquentes, qui sont manifestées par une insuffisance cardiaque chronique avec des phases de réaffaition. Ainsi, le terme MCD devrait exclure l’engagement de myocardia diffus secondaire à l’ischémie ou à la phase finale d’une surcharge chronique, telle que l’hypertension artérielle ou la sténose aortique.
Le diagnostic du MCD idiopathique (MCDI) ou primaire est réservé aux cas d’étiologie non identifiables3. Ce groupe appartient à plus des deux tiers des patients, tandis que dans l’autre groupe, appelé maladie spécifique du muscle cardiaque, les cas de MCD secondaire sont inclus pour les causes non cardiovasculaires: virale, génétique, toxique, famille, cardiomyopathie inflammatoire., Hypertenseur, Hypertensive et ischemic3.
L’incidence des nouveaux cas de MCD en Europe est de 7/100 000, bien que ce ratio ne soit rien de plus qu’une estimation, avec la preuve d’une période asymptomatique croissante4, 5. De 20 à 45% des nouveaux cas sont récupérés avec un traitement médical, bien que le pronostic soit sombre, avec une mortalité à 5 ans de 20%. La transplantation cardiaque est la meilleure option thérapeutique pour les patients atteints de grade de défaillance cardiaque D7.8. Le nombre limité de donateurs, la présence de comorbidités ou d’âge avancé ne rend qu’un faible pourcentage de patients bénéficient d’une transplantation cardiaque. La dimension sociosanitaire de ce problème clinique a stimulé une réflexion profonde pour connaître la pathophysiologie du MCD, tout en générant l’investissement de nombreuses ressources économiques destinées à la recherche et à la mise en œuvre de nouvelles thérapies pour la gestion des patients avec MCD.
Il existe un groupe de maladies cardiologiques telles que la myocardite et le MCD qui, sans être catalogué comme des maladies auto-immunes, ont des réponses immunopathologiques claires. Dans le MCD, il y a une batterie d’anticorps contre des antigènes cardiaques, qui, comme des agents pathogènes, ou comme des épiphénomènes secondaires à l’agression cardiaque, sont impliqués dans l’évolution de la maladie. La présence de ces anticorps dans les échantillons biologiques des patients est un marqueur de diagnostic du MCD. L’élimination de ces anticorps du plasma en circulation, par des techniques d’aforétrie ou de débogage extracorporel, comme c’est le cas de l’AI, contribue de manière positive dans l’amélioration clinique et hémodynamique de ces patients.
Physiopathologie de la cardiomyopathie dilatée: bases cellulaires et humoraux
Les alternatives au traitement conventionnel du MCD ont été conçues selon les hypothèses qui racontent l’étiologie et l’évolution physiopathologique: réaction auto-immune – hyperactivité du système nerveux sympathique (SNS) et dysfonctionnement systolique – remodelé du ventricule gauche9 . Le MCD est associé à l’activation neurohormonique -SNS et au système RENIN / Angiotensine – ce qui est plus élevé en phases avancées. Les deux systèmes sont liés les uns aux autres: la libération de la rénine par rein est médiée par les récepteurs β-adrénergiques, tandis que l’angiotensine II stimule la libération de la norépinephrine 10 Presynaptique10. Tout cela contribue à la réalisation de quatre mécanismes d’adaptation visant à améliorer les performances cardiaques: augmentation de fréquence et de contractilité (activation SNS), précharge (augmentation de la volée celemia et résistance périphérique) et les éléments contractiles.
Viral L’étiologie et l’auto-immunité représentent une autre voie alternative pour expliquer la pathogenèse de la maladie: l’infection virale provoque une blessure au myocardial; La réponse auto-immune est activée avec des dommages progressifs du myocarde, une dilatation ventriculaire et une insuffisance cardiaque finale est développée11. L’hypothèse selon laquelle un enterovirus est la cause initiale de la maladie a été démontrée par la présence d’ARN viral, détectée dans les biopsies endocardiaux des patients atteints de MCD, associant la persistance du virus avec la progression de la dysfonction cardiaque12-14.
Il existe un sous-groupe de patients atteints d’altérations de l’immunité cellulaire et humorale. Une insuffisance cardiaque chronique est associée à une activation cellulaire chronique. Dans les biopsies endocardiales, l’infiltration de lymphocytes activées ou de cellules mononucléées, ainsi que d’une expression excessive des molécules d’adhésion à circulation, ou l’hyperactivité des antigènes humains leucocytaires (HLA) des cellules interstitielles ou de l’endothélium15-17 vasculaire15-17 sont observées.De plus, la libération des cytokines proinflammatoires (interleukine 1β, interleukine 6, facteur de nécrose tumorale α) sont des indicateurs de pronostic médiocre et aident à moduler le dysfonctionnement du myocarde grâce à une induction inotropique in vitro d’un effet inotrope négatif sur le myOcitos isolé18 ou à la régulation de l’apoptose19. Ces résultats soutiennent que le terme « cardiomyopathie inflammatoire » est valide pour définir la pathogenèse du MCD.
chez les patients atteints de myocardite ou avec MCD, des dommages humoraux médiés par la présence des AA ont été démontrés. À des antigènes cardiaques, qui peut être présent dans la membrane plasmatique -AA β1-adrénergique anti-récepteur, ou anticeptable muscarinique21-; dans les cytosqueletto22 – des antiprotéines intracellulaires telles que la myosine, l’actine, la troponine ou la Tropomiosine-; et dans les structures intracellulaires – une trifosphatase anti-k-adénosine AAA (ATPASE) de la réticule sarcoplasmique23, ou antico α acide déshydrogénase24, ou anti-protection des chocs thermiques25.
auto-immunité dans la cardiomyopathie dilatée
Le rôle de ces anticorps dans le MCD fait l’objet de débats. Ils peuvent être un reflet d’une réponse inflammatoire à la nécrose des myocytes, ne faisant que des marqueurs de dommages myocardiaux ou effectués par eux-mêmes un papier actif pendant la maladie. Ainsi, par exemple, dans la myocardite chronique et la cardiomyopathie, la prévalence des anticorps contre la myosine cytosquelette est associée à une détérioration de la fonction cardiaque26.
Immunisation active effectuée dans des lapins, par l’injection d’un peptide synthétique correspondant à La deuxième boucle extracellulaire du récepteur humain m2 de l’acétylcholine -Une AA présente dans le sérum des patients atteints de MCD, il a démontré l’induction d’un changement de morphologie cardiaque similaire à celle observée chez les patients atteints de MCD27. De même, des rats immunisés, dans ce cas avec la boucle de récepteur β1, développent une dilatation progressive du ventricule gauche et du dysfonctionnement28. Et surtout, en injectant le sérum de ces animaux dans un autre apparemment sain, un phénotype cardiomyopathique similaire à celui du précédent (fig. 1), démontre le potentiel pathogène des anticorps anti-β1-adrénergiques dans le MCD. D’autres études in vitro ont corroboré l’activation d’un mécanisme de signalisation en cascade de la réponse à l’adrénaline29.30, tandis que dans VIVO sont associés à une aggravation de la fonction ventriculaire gauche et la prévalence la plus élevée d’arythmie31,32.
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Modifications de la contractilité du ventricule gauche (VI) des rats naïfs Lewis / crill après la vaccination avec un sérum de commande (0,9% de NaCl), ou avec un sérum de rats précédemment immunisé avec des anticorps β1-ECII (50 μl).
Ces résultats suggèrent un rôle très actif D Et ces AA. Wallukat33 a montré que l’anti-récepteur AA β1-adrénergique possède un effet agoniste sur le récepteur, avec la particularité qu’ils ne le déconnectent pas. La désensibilisation est un mécanisme de retour négatif, qui protège le myocarde d’une exposition prolongée à la stimulation β-adrénergique, réduisant ainsi le nombre de récepteurs de la membrane. Cela expliquerait pourquoi les β-bloquants ne sont efficaces que dans la phase aiguë de l’insuffisance cardiaque, exprimant l’effet inverse – énoncé du nombre de récepteurs β dans les phases les plus stables ou avancées de la maladie.
la La prévalence de ces AA chez les patients atteints de MCDI varie de 40 à 90%, un peu moins bas dans les myocardiopathies d’une autre étiologie et pratiquement nulle dans des sujets sains34. Cependant, l’évolution du titre des anticorps membranaires n’est pas très bien connue. Caforio, et al. Ils ont généralement que normalement la concentration la plus élevée de ces AA est observée au diagnostic, puis diminuer avec la progression de la maladie, étant simplement détectable dans les phases 3 avancées35.
dans le cas des anticorps cytosqulet, il a été démontré que la concentration d’AA contre la myosine et l’actine maintiennent une relation directement proportionnelle aux dommages myocardiaux – mesurées comme troponine I, un antigène spécifique de la surface des cardiomyocytes – de sorte que les patients victimes d’une crise cardiaque myocarde présentaient une concentration élevée de troponine J’ai été positif pour les tests de détection de ces AA36.Chez les patients atteints de myocardite, une prévalence de 52% de l’antimiosine AA a été observée et leur persistance est associée à l’aggravation de la fraction d’éjection et à une plus grande rigidité diastolique. Chez les jeunes patients atteints de MCD, en particulier sous la forme idiopathique, AA a été détectée contre la chaîne de myosine α et β de la myosine de la myosine et du tissu auriculaire, et du muscle ventricule et squelettique, respectivement.
La nécrose des myocytes, secondaire à une infection virale ou toute autre blessure cardiaque, facilite l’exposition de ces protéines intracellulaires, favorisant ainsi l’auto-immunité associée au MCD38. Un autre des mécanismes auto-immuns est la mimicule moléculaire, c’est-à-dire compte tenu de la similitude entre un antigène exogène et autre endogène endogène (protéines cytosquelettiques), les antigenseurs hôtes39 pourraient également être blessés. Des études expérimentales sur les mimérates démontrent une réactivité croisée, de sorte que certains anti-corps monoclonaux spécifiques de mysine cardiaque puissent réagir contre le récepteur β1-adrénergique. Les deux mécanismes d’interruption de la tolérance aux auto-antigrations intracellulaires peuvent expliquer l’association d’infection virale avec la myocardite et avec le MCD.
Il existe un groupe de composants intracellulaires qui ont également démontré une capacité antigénique. Les AA dirigées contre les antigènes mitochondriaux agissent sur la base d’énergie de la cellule et endommagent certaines des protéines de la mitochondria. Sans devenir spécifique à chaque organe, AA a été détectée devant une flavoprotéine mitochondriale chez 36% des patients diagnostiqués avec MCDI40. Les AA qui agissent devant la protéine de translocator de nucléotide adénine (ANT) inhibent le métroposphate de l’adénosine (ADP) / trifosphate d’adénosine (ATP) et sont responsables d’une détérioration de la fonction cardiaque chez les patients atteints de MCDI41. Expérimentalement, ces anti-corps ont démontré leur réactivité aux protéines dépendant des canaux CA2 + présents dans la membrane de myocytes de rat, induisant la lyse de ces cellules, même en l’absence de l’activation du complément42. Un examen récent de cafétier, et al.43 propose de se produire que les divers AA qui induisent le mécanisme humoral du MCD, même en l’absence d’inflammation du myocarde, affectent directement les bases réglementaires du courant CA2 +.
Baba, et al.23, en utilisant comme antigène l’enzyme Na-K-Atpase, auparavant isolée du réticulum sarcoplasmique du cortex cérébral porcin, a observé un groupe d’AA avec une activité biologique possible dans le MCD. De même, le transport de calcium médié par une autre atmosphère réticulaire de MyOcit est réduit par un tiers des patients atteints de MCD44, bien qu’il ait également été observé chez les patients atteints de MCDI ou avec une maladie cardiaque ischémique45.
protéines de choc thermique (Les protéines de choc thermique) protègent la cellule contre les dommages moléculaires qui se produisent dans une grande variété de maladies. Ainsi, ils sont ainsi convertis en un objectif de la réponse immunitaire et il a été démontré que la concentration d’AA peut atteindre deux fois chez les patients atteints de MCD comparé à celui des sujets sains46.
Immunoadsorption chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée
Parallèlement au développement de l’hypothèse éthiopathologique d’auto-immunité dans le MCD, les résultats de l’efficacité de la thérapie pharmacologique ont été publiés. Malgré les avancées dans le traitement de la MCD avec des immunosuppresseurs -Corticoïdaux, la ciclosporine, l’azathioprine ou les immunomodulateurs-pathoxyphiline, étanercept ou intraveineuse, le pronostic est peu favorable.
A Vue de la vue de la Résultats expérimentaux et cliniques sur la majorité composante de l’auto-immunité à la base de la pathogenèse de cette maladie, éliminant ainsi les anticorps de déclenchement du processus semblent une option, au moins raisonnable. La manifestation chez les patients présentant une présence AA MCDI par rapport à plusieurs épitopes du récepteur β1-adrénergique et l’hypothèse pouvant avoir un rôle déterminant dans la physiopathologie de la maladie28-35, a lancé une ligne de recherche dans ce que, en éliminant la Agent causal, une amélioration substantielle de la maladie serait atteinte. La suppression pharmacologique de l’AA, ou son extraction extracorpore du plasma du patient, affectera directement et positivement sur la fonction contractile du myocarde et la clinique générale de ces patients.
en circulant des anticorps de patients avec MCD qu’ils peuvent être éliminé par l’IA. Cette technique consiste à séparer initialement le plasma du patient, car elle circule ensuite à travers des colonnes spécifiques qui, par différents mécanismes –P. par exempleLa liaison à un anticorps polyclonaux anti-Ig humaine -. Fixe et élimine ces AA spécifiquement, revenant finalement au patient le plasma déjà traité par un circuit de retour veineux
Depuis la fin des années 1990, ils ont publié de nombreux études en analysant les résultats de l’AI chez les patients atteints de MCDI. Le premier de ces articles, publiés par Dörffel en 1997, recueille les résultats d’une étude pilote non contrôlée, qui comprend neuf patients diagnostiqués avec MCDI et une insuffisance cardiaque sévère avec la gauche éjection du ventricule (VEMS) fraction inférieure à 30%, et avec une concentration excessive d’anticorps anti-récepteurs β1-adrénergiques47. Après l’extraction des Ig de circulation du plasma, de cinq à sept sessions consécutives IA, une amélioration significative a été observée dans tous les paramètres hémodynamiques étudiés – index et le débit cardiaque, la pression capillaire pulmonaire, et une résistance vasculaire systémique et pulmonaire – qui était parallèle à la réduction de la quantité de l’AA. Bien que dans cette première étude, la fonction ventriculaire n’est pas analysée, une étude ultérieure de ce groupe confirme l’amélioration du degré fonctionnel de l’Association du cœur de New York (NYHA) à court terme48 (figure 2). Les auteurs ont conclu que l’effet de l’AI, éliminant ainsi l’AA de type β, peut-être similaire à celui des médicaments de la β-bloqueur dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. De plus, dans cette série, l’indice de volume systolique est passé de 24,0 ± 7,4 à 35,9 ± 10.3ml / m2, après cinq séances de IA (p
0,01) 48.
description des symptômes selon la classification NYHA chez les patients MCD avant (pré) et après AI (post-Ia).
quelques années plus tard, dans une étude prospective et randomisée chez des patients avec base de données centrale (n = 9, NYHA III-IV, FEVI 49. les patients Ils ont subi un premier cycle de trois séances d’IA, suivie de la perfusion Endovenose d’IgG -Dose de poids corporel 0,5 g / kg – qu’il était destiné à éviter, d’une part, le rebond immunologique de la production de nouveaux anticorps, et par une autre, réduire le risque d’infection par la défense IG le REACTIVER. Il a sifflé de trois autres cours successifs avec deux sessions consécutives, jusqu’au troisième mois d’avoir commencé le traitement. L’AI n’a pas été effectuée dans le groupe témoin. L’amélioration observée dans les valeurs de l’indice cardiaque ou de l’indice de volume systolique – avec des augmentations de 30% – et de la résistance systémique vasculaire -Stail de 30% – des patients traités avec les commandes (P
0,01) persistait après 3 mois de suivi. Le Fevi a considérablement augmenté dans le groupe de traitement, ce qui indique que l’AI active la fonction cardiovasculaire chez le patient avec MCD. Au contraire, l’hémodynamique des patients du groupe témoin n’avait aucun changement par rapport au moment basal de l’essai49.
Müller50 a publié une étude prospective et contrôlée, sur 34 patients atteints de MCDI. La gravité de la maladie a été contrastée par la présence d’AA dirigée contre le récepteur β1-adrénergique. L’échantillon a été divisé en deux sous – groupes de la même taille, de sorte que la moitié des patients – contrôlée – ont reçu un traitement pharmacologique classique, avec la dose maximale tolérée d’inhibiteurs de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine, les diurétiques, les anticoagulants oraux et les ß-bloquants (bisoprolol); Le groupe d’étude a également été traité avec l’IA. L’effet de l’ISA a été évaluée sur le long terme, de sorte que après 1 an , on a observé que le diamètre télédiastolique du ventricule gauche a diminué de 14,5% dans le groupe de traitement (p = 0,0001), et 3 à 8% dans le groupe témoin (p = 0,2342). Quant à Fevi, aucun changement n’a été détecté dans les contrôles, bien que dans le groupe de traitement. L’IA a produit une augmentation relative de près de 70% (FeviPre-Ia = 22,3 plusMn, 3,3%, Fevipost-Ia = 37,9 ± 7,9%; p = 0,0001). El mantenimiento de la respuesta a largo plazo –cinco sesiones de IA fueron suficientes para 1 año de seguimiento– se acompañó de una mejoría significativa (p=0,0001) de la función cardíaca, encontrándose todos los pacientes con NYHA I-II al finalizar l’étude. Cependant, les patients atteints de MCDI uniquement traités avec des médicaments ont connu une récupération de la fonction cardiaque jusqu’au sixième mois, ce qui est ensuite retourné aux valeurs de démarrage de l’étude50. Cette différence en ce qui concerne le contrôle pourrait être due à l’effet déprimant de l’IA sur la concentration totale d’IgG, et en particulier sur la concentration de l’AA anti-β1-adrénergique, qui a eu lieu à la fin du cycle des cinq Afféresis sessions (fig . 3).
Évaluation d’un an de la concentration de la concentration de l’AA β1-adrénergique (unités de laboratoire) obtenues à partir d’un groupe de patients atteints de MCD (n = 17) traités avec et remboursement des IgG (IA / IgG) et des commandes (n = 15 patients MCD non traités avec IA).
La vie moyenne de l’IgG est de 21 jours et 5 jours pour les immunoglobulines m (IGM) , avec un dépôt extravasculaire important, dans les tissus, 60% pour l’IgG et 20% pour l’IGM et un équilibre supplémentaire de l’espace pour INTRAV Ascar 1-3h. On s’attend alors à ce qu’une thérapie exclusive avec des médicaments immunosuppresseurs, qui agissent uniquement au niveau de la synthèse de ces anticorps, n’a pas d’effet significatif sur la réduction de la concentration des Ig avant au moins plusieurs semaines depuis sa création. Au lieu de cela, l’élimination lente de la fraction extravasculaire signifie que, après une session de l’IA, la concentration gigogne est récupérée après 24 à 48h, bien que pas complètement. Après une session d’IA dans laquelle la suppression de l’IG est faite par une rétention sélective via un anticorps polyclonal anti-IG, une retenue de 85% d’IgG est atteinte et 60% du total de l’IGM51, bien que trois sessions, ce pourcentage augmente à 80%. Pour igm52.
AA β1-adrénergique peut provoquer une stimulation chez les adrénergiques chroniques. De cette manière, l’IA pourrait non seulement agir à un niveau hémodynamique, mais également sur l’inflammation du myocarde. L’étude StudT53 a essayé de démontrer cet effet, en analysant les changements immunohistologiques induits par AI (quatre cours distribués en 3 mois) et la substitution ultérieure d’IgG (dose de poids corporel de 0,5 g / kg, à intervalles mensuels pendant 3 mois) , chez les patients atteints de MCD (n = 12), comparé à leurs commandes correspondantes (n = 13), avec lesquelles l’AI n’a pas été utilisée comme thérapie immunomodulatoire. Dans le groupe témoin, le nombre de lymphocytes CD3, CD4 et CD8 et les antigènes de leucocytes communs du myocarde sont restés stables au cours des 3 mois de suivi de l’étude. Cela a permis d’exclure la possibilité que dans le cours naturel de la maladie soit associé à une chute du nombre de cellules inflammatoires. L’expression de l’antigène HLA de la classe II (Alelos DP, DQ, DR). Au contraire, avec le traitement IA / IgG aux patients atteints de MCD chroniques, une diminution significative des trois populations de lymphocytes a été observée, ainsi que les antigènes de leucocytes communs du myocarde, ainsi que dans l’expression de l’antigène HLA de la classe II53.
Ceci révèle que l’infiltration de lymphocytes a un rôle clé dans la pathogenèse du MCD. Un nombre élevé de leucocytes dans le myocarde est associé à une activation excessive de cellules T dans ce tissu, et les dommages médiés par ces lymphocytes T sont strictement dépendants des antigènes de classe II du complexe d’histocompatibilité majeur. En fait, la susceptibilité d’un individu à développer MCD est associée à l’expression de divers allèles de la HLA du gène de classe II, de sorte que l’efficacité de la thérapie choisie dépend de la capacité d’éliminer l’infiltration de lymphocytes et de réduction de l’expression de cet antigène dans le myocarde54. Récemment, il a été publié que les cellules T réglementaires (CD4 + CD25 + CD127LOW) apparaissent comme des médiateurs de l’IA55, de sorte que cette thérapie sera en mesure d’augmenter le niveau de ces cellules chez les patients atteints de MCDI. De plus, cet effet, associé à une diminution de la population de lymphocytes T activé (le CD4 + / CD69 + CD69 + et CD4 + / CD28 + CD4 + CD28 + T-cytototoxique), correspond à une réduction du cardiotoxique AA, Et avec elle, une amélioration des paramètres échocardiographiques.
Ces études montrent que la thérapie IA / IgG génère des changements d’immunité cellulaire et humorale du processus de myocarde inflammatoire avec MCD. L’IA n’a démontré aucun effet sur la concentration de TNF-α, une cytokine proinflammatoire, avec des effets inotropes négatifs et une apoptose du myocarde peut contribuer à réguler la concentration de cytokines dans le tissu cardiaque56.
le L’élimination des anticorps par AI peut influer sur l’expression de certains gènes de myocardia associés au MCD ou à l’insuffisance cardiaque.Il existe une corrélation inverse entre le niveau d’expression de la démine, une protéine des filaments intermédiaires du cytosquelette des myocytes et du Fevi chez les patients atteints de MCD57. Chez les patients traités avec des AI / IgG, l’expression de DEMAIN a diminué de manière significative (p0.5) par rapport à celle des commandes traitées pharmacologiquement (Fig. 4), et cette réduction a été parallèle à l’augmentation de la valeur de la Fevi58.
changements dans l’expression du gène démune pendant l’AI. Au début de l’étude et à 3 mois, la teneur en ARN des biopsies endomiocardiques des patients atteints de MCD traitée sans AI (groupe de contrôle, n = 6), ou avec IA (IA, N = 6) est isolé. L’expression du gène démune a été quantifiée par réaction de retournement de la polymérase avec transcription inverse (RT-PCR), à l’aide de l’expression de glycéraldéhyde phosphate déshydrogénase (gapdh) en tant que norme interne (P0.6 VS SOUS-SUMENT MOMENT; P0.05 VS. Contrôles).
Les avantages hémodynamiques de l’immunoadsorption dans une cardiomyopathie dilatée sont associés à l’élimination des autoantibodies
wallukat59 a été le premier chercheur qui a publié L’avantage d’éliminer les anticorps cardiaques par l’intermédiaire de l’AI chez les patients atteints d’une maladie cardiaque non ischémique, démontrant une amélioration des symptômes et de la fonction cardiaque. Depuis lors, plusieurs études ouvertes et contrôlées ont décrit l’avantage de l’IA dans l’hémodynamique du myocarde et de sa relation avec la concentration du peptide natriurétique cérébral (NT-BNP) et sur la qualité de la vie du patient atteint de MCD60 chronique. Cependant, pas dans toutes les études, il y avait une uniformité dans les résultats. Cooper, et al.61 observa que, même sans la restitution d’IgG, la réponse hémodynamique au traitement de l’IA n’est pas uniforme, bien qu’elle soit confirmée que la qualité de vie des patients atteints de MCD chronique et de défaillance cardiaque congestive (ICC) (fonctionnaire La classe III-IV de NYHA) s’est améliorée de manière significative, séjournant 6 mois après le traitement.
Dans un essai clinique chez 22 patients atteints de MCD et de NYHA III-IV, le résultat de l’AI n’a pas été associé à la retrait de l’AA du récepteur β-adrénergique62. Le contenu de ces anticorps a été positif dans 73% des cas (16 de 22), mais, indépendamment du résultat, les deux groupes ont montré une réponse hémodynamique similaire (ΔFevi ~ 50%) après neuf sessions de la distribution en 3 mois (1 cycle / mois), associé à une infusion mensuelle invoqueuse de 0,5 g IgG / kg après chaque cycle. En outre, lors de la récupération des anticorps d’éluat des adsorbants utilisés lors de l’AI et de les ajouter à des myocytes de rata de culture, un effet chronotrope a été observé, tripler une activité cellulaire pour atteindre 450 battements / min62. Ce phénomène peut être expliqué car les anticorps responsables de l’effet négatif inotrope et chronotropique sur les cardiomyocytes sont différents dans les différents types de MCD. Une voie commune des anticorps cardiotropes est représentée par la liaison du récepteur FCγ-II A (CD32), récemment isolée de la membrane endoplasmique cardiomyocito63. Les anticorps de cardodessesores du MCD sont joints via FAB à l’antigène du coeur, de sorte que le fragment FC d’IgG pourrait être joint au récepteur de cardiomyocyte FCγ-IIA, exerçant un effet inotrope négatif. Différents types de AA cardiaque du MCD peuvent induire une réponse inotropique négative au moyen de la liaison du récepteur FCγ-IIA. C’est-à-dire que le modèle FCγ peut expliquer pourquoi différents anticorps dirigés contre différents antigènes cardiaques génèrent la même réponse de détérioration hémodynamique63. AI est une option optimale pour éliminer les IGS qui reconnaissent différents épitopes cardiaques, mais qui partagent le même chemin de reconnaissance du domaine FCγ.
Felix64, en plus d’analyser l’effet chronotrope, la fluorescence mesurée émise par le libération de l’ion CA2 +. Les anticorps isolés dans un groupe d’individus en bonne santé n’ont produit aucun effet ni sur le transport de CA2 +, ni sur la fonction contractile. Cependant, les anticorps purifiés du sérum du patient avec MCDI ont réduit le transport de CA2 + et le raccourcissement des cellules cardiaques.L’évolution hémodynamique favorable des patients traitée avec l’IA a été corrélée à la réponse de la CardOpeperluse AA sur les myocytes isolés des modèles d’animaux expérimentaux64.
La détection de ces cardiespresseurs AA a une pertinence thérapeutique essentielle, car la contribution de l’humoral L’activité au pronostic du MCD diffère de certains patients à d’autres personnes. Chez les patients présentant une grave insuffisance cardiaque à la MCD, il est très important de savoir à l’avance que les patients sont susceptibles de s’améliorer avec l’IA. Trimpert, et al.65 ont montré qu’aucun effet n’a eu lieu avec des patients chez des patients sans anticorps de cardiode (N = 6), tandis que ceux qui ont des anticorps inotropes négatifs (N = 11) ont présenté une activation du Fevi, qui est passée de 33,8 ± 1,7% à 44,5 ± 2,3%, ou à 51,8 ± 1,7% à 3, 6 ou 12 mois de traitement avec IA (5 sessions) et endovenose ig (0, 5g / kg), respectivement (p
0,05 vs le groupe de patients sans AA). La définition du groupe de patients atteints d’anticorps de cardiodépressores a été fabriquée à partir du pourcentage médian de la réduction de la fonction contractile des cardiomyocytes (-14,0 ± 1,3%) et de la balance de CA2 + (-7,6 ± 0, 4%). Les IgG isolés et purifiés du plasma des patients des deux groupes ont réduit la contractilité in vitro des myocytes de rat (-11,5 ± 1,3%) et le rapport de CA2 + (-6,5 ± 0,5%). Cependant, cette activité cardiodypresse de la teneur en IgG des patients atteints de MCD a diminué avec le temps écoulé de l’AI / IgG (Fig. 5), jusqu’à atteindre 12 mois, dans lequel il y a un petit rebound immunologique65.
Moyen de la réduction de la contractilité et du ratio de Ca2 + dans des cardiomyocytes de rat adultes après incubation avec le plasma obtenu de patients atteints de MCD (n = 11) au moment indiqués. Toutes les valeurs étaient statistiquement significatives selon la méthode Holm-Sidak (P0.05).
(0.08MB).
BABA66 a détecté la présence de cardodododesseurs dans 63% des 104 patients avec MCDI, sans relativement à d’autres paramètres cliniques, à l’exception de la présence d’anticorps contre le récepteur β1-adrénergique (81 VS 52%, p0.01), ou le récepteur muscariné M2 de l’acétylcholine (83 VS 42%; in vitro du patient sérum.
Parfois, l’amélioration hémodynamique de l’AI dans le MCD est similaire chez des patients positifs et négatifs pour l’AA anti-β1-adrénergique, ce qui révèle que nous ne pouvons pas toujours fonder l’efficacité de l’efficacité de L’AI dans l’élimination de ces anticorps67. STAUDTT68 a été le premier à décrire cet effet, démontrant l’effet déprimant de l’AI sur la concentration plasmatique de la forme inactive de NT-BNP et de peptide N. Casque atriurétique (NT-ANP). Ces peptides sont synthétisés en tant que protéines précurseurs, puis transformées en prohormes -BNP et ANP-. Une fois libéré par la cellule, une division équimolaire entre la forme biologiquement active de l’hormone est produite, qui est rapidement rincée du plasma et la forme inactive (NT-ANP / NT-BNP), qui reste stable dans le plasma. Une concentration élevée de la forme inactive a été associée à une dysfonction ventriculaire et à la gravité de l’insuffisance cardiaque69, et un marqueur de risque indépendant de morbidité et de mortalité peut être considéré dans la CPI par MCD70. Après 12 sessions d’IA distribuées à des intervalles de 1 mois pendant 4 mois, chez des patients diagnostiqués avec MCD (n = 15), il existe une réduction significative (> 50%) et prolongé pendant 1 année de suivi dans la concentration plasmatique de NT-ANP (de 4 439 ± 1,2711fmol / ml au début, à 2,227 ± 427fmol / ml à la fin des 3 cycles d’IA; P0.01), et de NT- BNP (de 1,501 ± 328FMol / ml au début, à 714 ± 119 FMol / ml à la fin des 3 cycles d’IA; P0.01) 68. Parallèlement à cette inactivation neurohormonale et comparée à ce qui a été obtenu pour le groupe témoin, une augmentation de la valeur de la Fevi a été enregistrée (de 29,7 ± 1,0% à 39 ± 2,0%, p0.001) dans le groupe traité avec IA. Étant donné que les patients inclus dans cette étude ont reçu un médicament stable, l’effet sur le niveau plasmatique de ces peptides, ainsi que l’amélioration observée dans la condition hémodynamique, par conséquent, le résultat de l’IA. Il peut arriver que l’IA agisse directement, activant la contractilité du myocarde et / ou la production de vasodilation68.D’autres auteurs, même ont associé la réponse hémodynamique à l’AI avec une réduction du stress oxydatif chez les patients atteints de MCDI71, et avec une meilleure capacité de la pratique de Cardiopulomar72.
Le rôle de l’immunoglobuline G de type 3 dans la cardiomyopathie dilatée: implications thérapeutiques de la Immunoadsorption
L’avantage thérapeutique de l’AI se produit également, en agissant directement sur le système immunitaire, atténuant le processus inflammatoire dans lequel la prévalence d’un certain sous-type d’IG pourrait avoir une signification cruciale dans la pathophysiologie du MCDI.
Les anticorps de nature IgG3 sont les IGS les plus actifs de la fixation du complément et sont les médiateurs les plus efficaces de la cytotoxicité cellulaire dépendante de l’anticorps73. Récemment, le rôle des anticorps d’IgG3 de la chaîne lourde de la myosine cardiaque-et de la α-α-et de la β-gig, comme le prédominant IG chez les patients atteints de MCDI et sa relation directe avec la gravité de la maladie, en particulier en présence, a été découverte . des niveaux élevés d’interféron-γ (IFN-γ) 73. Les AAS de ce sous-type contribuent à la pathogénicité immunitaire du MCD. De cette manière, les avantages hémodynamiques momentanés ou durables de l’AI dépendent également de l’efficacité de cette technique dans la rétention des anticorps d’IgG3 des patients du MCD51,74.
Par conséquent, un système IA qui élimine avec la Même sélectivité et efficacité Toutes les sous-classes d’IgG (IgG1, 2, 3 et 4). Il a été publié que certains adsorbants -Protéine sont peu affinités pour l’IgG375 et sont inefficaces pour améliorer la fonction cardiaque et les symptômes des patients atteints de MCD76. De plus, lors de la comparaison de ce système avec une adsorbante anti-IgG, les résultats d’affinité obtenus pour la rétention d’IgG3 étaient statistiquement significatifs (ΔConcentration (%): -37,4 ± 4,0% après la première session d’IA avec des protéines A, N = 9 ; ΔConCenter (%): -89,0 ± 3,0% après la première session de l’IA avec anti-IgG, n = 9; p
0,001) 74; Quelque chose de similaire s’est produit lors de la comparaison du pourcentage d’élimination des anticorps anti-α1-adrénergiques.
Ces résultats sont à nouveau l’importance des anticorps IgG3 dans le MCD, une relation positive entre la réduction de l’IgG3 et les résultats cliniques attendus. Dans une étude de cohorte de 51 patients atteints de MCD non familial et d’une chronicité avancée (la majeure partie de la liste d’attente pour la transplantation cardiaque), Doch76 a montré qu’avec un taux de réduction de 90% dans l’IgG totale (accumulé après 5 sessions d’IA) , mais de 67% dans le cas de l’IgG3 – le maximum atteint à ce jour pour l’AI avec la protéine A-, l’augmentation de la FEVI, bien que significative, soit inférieure (de 26,3 ± 9, 4% à 28,7 ± 11,4%; P0 016 ) que cela observé dans d’autres études que nous avons déjà fait référence48-50,53.58.65,68. Cependant, une réponse au traitement a été observée – des co-sessions de l’IA-, en ce qui concerne le reste des marqueurs humoraux des dommages cardiaques (NT-BNP, protéines C-réactives) 77. Des résultats similaires ont été ceux obtenus par le groupe Yoshikawa78, traitant les patients atteints de MCD avec un système AI basé sur des adsorbants de tryptophane, avec lesquels la rétention de l’IgG3 était encore inférieure à 60%. Pour toutes ces raisons, il est très important que la déviation de ces IG soit maintenue à long terme, ce qui affectera directement la santé du ventricule et des événements tels que la mort soudaine.
L’immunoadsorption est une méthode de sécurité comme thérapie de la cardiomyopathie dilatée
à l’exception de la transplantation cardiaque, aucune procédure thérapeutique testée jusqu’à présent dans le MCDI a amélioré à la fois la fonction du ventricule gauche. De plus, AI est une méthode sûre et une excellente tolérance. Les complications de l’utilisation thérapeutique de l’AI dans le MCD sont très rares et le taux de mortalité associé à l’intervention de 3/10 000 procédures78. Nous pouvons nous assurer que dans la littérature avec laquelle nous avons préparé cet examen et dans lequel l’IA est utilisé chez les patients atteints de CPI et de MCD, nous n’avons pas trouvé de référence à des effets indésirables spécifiques, ni à des complications graves, ni à la mortalité. Dans le cours de traitement
Conclusion
L’activation du système immunitaire, avec la formation des AA cardiaques, a un rôle transcendant dans le début et la progression du MCD, et surtout sous la forme idiopathique de la maladie. L’AI élimine sélectivement ces anticorps et contribue à améliorer la fonction ventriculaire et la symptomatologie des patients atteints de MCD. L’IA est une véritable option thérapeutique pour ces cas, même dans les phases les plus avancées de la maladie, dans laquelle la seule alternative est la transplantation cardiaque. Cependant, la plupart des études ont été réalisées dans un petit nombre de patients et un suivi maximal de 1 an.Les bons résultats obtenus méritent de la conception d’essais multicentraux plus larges, contrôlés par placebo et avec des suivis plus longs.