e. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, P. Martínez Odriozola, J. Ibarmia Lahuerta,
F. M. de la villa
service de médecine interne. Hôpital Basurto. Bilbao
| Résultat de la bactériémie acquise communautaire admis à un département de médecine interne | ||
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abstrait Objectif: Analyser la mortalité et les facteurs associés de la bactériémie associée à la communauté admis à un département de la médecine interne. Patient et méthodes: Étude prospective de la bactériémie admise en 1 an (mai 1999 à avril 2000). Nous avons recueilli des données démographiques, des conditions cinématographiques précédentes, un statut fonctionnel, une source d’infection, des complications, des signes vitaux, des valeurs de laboratoire, des cicatrices d’Apache II et des canapés, des cultures de sang, une thérapie et une mortalité de 28 jours. En analyse de bivariation, nous avons utilisé Chi-Square, Student-T test et Mann-Whitney ou nécessaire. Des variables significatives ont été introduites dans un modèle de régression logistique en arrière par étapes avec la mortalité en tant que variable dépendante. résultats: nous avons observé 115 épisodes de bactériémie chez 114 patients. La source de bactériémie était une des voies urinaires dans 57,4% d’épisodes et l’isolat le plus courant était Escherichia coli (54,4%). La mortalité de 28 jours était de 15,3%. Les facteurs indépendamment associés à la mortalité étaient des chocs septiques (ou 10.4), une source non urinaire de bactériémie (ou 9.3), un score Apache II supérieur à 20 (ou 5.5) et le statut fonctionnel dépendant précédent (ou 4.8). Conclusions: Les facteurs de risque de mortalité étaient des chocs septiques, source non urinaire de bactériémie, score Apache II et statut fonctionnel dépendant. mots clés: bactériémie. |
D , Ibarmia Lahuerta J, de la villa fm. Le pronostic des bactériémies acquis dans la communauté est entré dans un service de médecine interne. Un médicament interne (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Evolution acceptée: 8 novembre 2004
Correspondance: Eva Lizarralde Palacios. Service de médecine interne. Hôpital Basurto. Avda de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected]
Introduction
Les maladies infectieuses et en particulier la bactériémie, ont connu une augmentation significative de la fréquence et de la morbidité et de la mortalité au cours des dernières années. L’incidence de la bactériémie varie entre 4,5 et 36 pour mille revenus, en fonction de la portée de l’étude, de la population analysée et du lieu d’acquisition de bactériémie (1-3).En outre, au cours des dernières décennies, une variation de son spectre clinique et épidémiologique a été observée, associée à l’utilisation accrue des procédures de diagnostic et thérapeutiques invasives et d’accroître la prévalence des processus pathologiques qui conditiontent une altération de l’immunité (4.5). La bactériémie, quelle que soit son étiologie, est un processus sérieux, qui provoque une mortalité d’environ 15-25% (6); D’autre part, il produit une augmentation du séjour moyen hospitalier et nécessite une utilisation accrue des ressources, contribuant à accroître considérablement les coûts de santé. L’objectif de ce travail est d’analyser le pronostic et les facteurs associés à la mortalité acquise dans la communauté, ce qui nécessite un revenu dans un service de médecine interne d’un hôpital tertiaire.
Patients et méthodes
Nous avons effectué une étude prospective, y compris consécutivement à tous les patients admis au service de médecine interne du 1er mai 1999 au 30 avril 2000 avec le diagnostic de bactériémie acquis dans la Communauté. Les bacterèmes d’acquisition nosocomiales ont été exclues, définies comme celles présentes chez les patients présentant des revenus hospitaliers récents (au cours des 7 jours précédents) et ceux qui ont produit des symptômes non liés à la raison de revenu et ont apparu au moins 72 heures après.
Les informations ont été obtenues en examinant l’historique clinique et l’entretien direct, à la fois aux patients et à leurs proches. Dans tous les cas inclus, un protocole a été achevé dans lequel des données démographiques (âge et sexe) ont été collectées; L’existence d’une pathologie associée avant l’épisode, mesurée avec l’indice de comorbidité de Charlson (7) et son pronostic, définie comme non mortelle, récemment fatale et rapide fatale selon les critères de McCabe et Jackson (8). Il a été considéré qu’un patient a subi une maladie rapide mortelle lorsque l’attente de survie était inférieure à 2 mois, récemment fatale lorsque la probabilité de décès au cours des cinq prochaines années était élevée et non fatale lorsqu’il n’y avait pas de pathologie de base ni de ce raisonnement, ne conduirait pas à la mort du patient dans les 5 prochaines années. D’autre part, la situation fonctionnelle avant l’épisode a été déterminée en fonction de l’échelle de Plutyk; Une situation fonctionnelle a été définie comme une personne à charge si le score de l’échelle était ≥ 8 points (9). La présence de facteurs favorables du développement de l’infection ou de la bactériémie a été collecté, accordant une attention particulière à l’arrière-plan des manipulations urologiques ou de la sonde urétrale, du traitement immunosuppresseur, de l’existence de diabétiques, de cirrhose, de néoplasmes ou de l’infection par le VIH. Les données, les explorations cliniques et complémentaires, qui soutiendront l’existence d’une éventuelle focalisation infectieuse. L’existence de complications, telles qu’une diminution du niveau de conscience, de l’oligurie, de l’hypotension ou du choc et une insuffisance respiratoire a également été collectée. De plus, les constantes vitales et les valeurs de laboratoire ont été enregistrées plus près au fil du temps à l’extraction de l’hémoculture. Le niveau de conscience a été déterminé avec l’échelle du coma de Glasgow (10). Les scores des balances Apache II (11) et de la gravité des canapés (12) ont été calculées. En outre, les résultats des hémocultures et d’autres cultures, le traitement reçu, l’évolution pendant les revenus et la survie à 28 jours du début de l’épisode ont été collectés. Le suivi des patients a été effectué avec le soutien informatique de l’hôpital, en vérifiant l’existence d’épisodes ultérieurs, des rendez-vous dans des consultations externes, dans l’unité d’extraction et dans la radiodiagnose. Chez les patients qui n’étaient pas situés de cette manière, au moins trois appels téléphoniques ont été effectués, à différents jours, au numéro de téléphone que c’était dans les données administratives de l’historique clinique.
dans tous les cas où ils ont été obtenus Trois paires d’hémocultures en série, extrayant par technique stérile 10 ml de sang veineux à chaque occasion, qui ont été inoculées dans les milieux de culture aérobie et anaérobie. Les flacons d’hémoculture ont été traités à l’aide du système BACTEC 9240 (Becton-Dickinson). Les microorganismes isolés ont été identifiés par des techniques microbiologiques conventionnelles. La bactériémie a été définie comme l’isolement des micro-organismes de pathogénicité comptabilisée dans une ou plusieurs hémocultures d’un patient avec un contexte clinique compatible. Le diagnostic syndromique des patients a été réalisé à une combinaison de critères cliniques, microbiologiques et d’imagerie établis précédemment (13).
étude statistique
dans l’étude statistique descriptive, les variables continues sont exprimé avec la moyenne et la déviation standard, et les qualitatifs avec le pourcentage.Dans l’analyse de la mortalité, l’attribuable à la bactériémie et associée à d’autres causes a été considérée conjointement. Pour évaluer les facteurs associés, une analyse bivariée a été effectuée d’abord en considérant la mortalité dans les 28 jours. La comparaison entre variables qualitatives a été réalisée avec le test chi-carré et le test exact de Fischer. Pour faire des comparaisons entre les moyennes des variables quantitatives, un test Kolmogorov-Smirnoff a été effectué pour déterminer l’ajustement à la normalité de chaque variable; Lorsque les valeurs ont été ajustées à une distribution normale, l’étudiant t a été utilisé, dans le cas contraire, le test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé. Tous les contrastes étaient deux files d’attente et une valeur de p < 0,05 a été statistiquement significative. Des variables importantes dans l’analyse bivariée ont été introduites dans un modèle de régression logistique multiple d’exclusion étape par étape, à l’aide de la mortalité en tant que variable dépendante. Pour l’inclusion dans le modèle de régression, la dichotomisation des variables continues a été donnée; Pour sélectionner la valeur de coupure, les valeurs des variables des quartiles ont été divisées et déterminées le pourcentage de patients atteints de bactériémie de chaque quartile. S’il y avait un quartile dans lequel une modification a été observée dans la probabilité, la valeur moyenne et dans les quartiles supérieurs et inférieurs de la limite inférieure et supérieure du quartile respectivement (14) a été utilisée comme valeur de coupe. S’il n’y avait pas de quartile avec une variation évidente de la probabilité de la variable dépendante, la valeur du milieu a été utilisée. Les variables qui a priori n’ont pas montré d’intérêt clinique évident et qui ont été utilisées pour le calcul des autres, n’étaient pas incluses dans l’analyse multivariée (par exemple, la fréquence respiratoire et le score sur la balance du coma de Glasgow sont utilisées pour calculer Apache II) . Les données ont été analysées avec le package statistique SPSS 11.0 pour les ordinateurs d’environnement Macintosh.
résultats
115 cas de bactériémie ont été observés chez 114 patients. L’incidence de la bactériémie était de 56,6 pour 1 000 admissions de l’hôpital. Les principales caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la série et des facteurs de risque d’acquisition de bactériémies sont collectées dans le tableau I. 56,5% des patients (N = 65) étaient des femmes et de 43,5% (n = 50) hommes. L’âge moyen (± écart type) était de 74,1 ± 15,4 ans (gamme 19-104 ans; moyenne 76 ans). Certains facteurs de risque de développement de bactériémies ont été détectés dans 65 cas (56,5%); Ils soulignent la prévalence élevée du diabète sucré (25,2%) entre les facteurs intrinsèques et la sonde urétrale (12,2%) chez l’extrinsèque. Les projecteurs de bactériémie et de diagnostics cliniques sont collectés dans le tableau II. Concentration urinaire supposé 57,4% des cas.
Les isolats microbiologiques obtenus dans les cultures de sang sont collectés dans le tableau III; Il met en évidence la prédominance de Bacilli Aérobic Gram négatif avec 88 cas (70,4% des isolats) sur des grammes positifs avec 22 (17,6%). Les microorganismes anaérobiques constituaient 4% des isolats. Le microorganisme isolé le plus fréquemment était Escherichia coli (54,4% des isolats), reflétant la prédominance de la mise au point urinaire; Streptococcus pneumoniae, avec 6,4% des isolats, occupe la deuxième position par ordre de fréquence. Les bactéries polymicrobiques sont supposées 7% des cas.
La mortalité à 28 jours était de 15, 3% (17 sur 111 les patients); Dans 4 cas, il était impossible de déterminer votre situation. Dans Tableaux IV, V et VI, les résultats de l’analyse bivariée sont collectés. Le tableau VII est reflété par les variables associées indépendamment avec la mortalité à 28 jours de régression logistique. La mortalité était associée au diagnostic du choc septique, l’accent de bactériémie différente de l’urinaire, le score dans Apache II supérieur ou égal à 20 et l’existence d’un état fonctionnel dépendant avant l’épisode de bactériémie.
discussion
Mortalité brute Aux 28 jours de bactériémie chez nos patients était de 15,3%, une figure située dans la gamme de ce qui était publié précédemment. Dans la littérature, la mortalité de la bactériémie considérée à l’échelle mondiale était en moyenne de 21,3%, entre 14% et 29,2% (1,6,15-18).Dans la série qui n’incluent que la seule bactériémie acquise dans la communauté, la mortalité moyenne était de 19,5% (rang 14-29,2%) (19,20), tandis que dans laquelle ils comprenaient une bactériémie nosocomiale, il était de 31% (rang 21 à 38%) ( 21-23). Dans deux études qui ont exclusivement repris la bactériémie diagnostiquée dans des services de médecine internes (à la fois extra-promotionnelles et nosocomiales), la mortalité était d’environ 13,5% (24,25).
Les œuvres publiées qui étudient les facteurs de pronostic La bactériémie est très nombreuse. Les variables qui ont été étudiées sont très hétérogènes; Son choix et sa définition sont différents selon le cadre dans lequel l’étude et les critères des auteurs sont effectués. D’un point de vue didactique, les variables incluses dans les modèles de prédiction de mortalité de la bactériémie peuvent être regroupées: a) Variables dépendantes du patient (âge, sexe, maladies de base et situation fonctionnelle); b) les variables dépendantes de l’infection elle-même (présentation clinique, gravité, complications, etc.); c) variables liées aux micro-organismes impliqués; et d) variables dépendantes du traitement. Les facteurs pronostiques qui sont répétés plus fréquemment dans la littérature sont l’existence d’un choc septique, d’âge, de l’existence d’une pathologie de base et d’un traitement antibiotique empirique inadéquat.
Le choc septique apparaît dans la plupart des études, comme la variable la plus importante de la prévision des prévisions de bactériémie, à la fois en général (15-18.26) et dans la série âgée (27), des patients infectés par VIH (28), oncologique (29) ou inscrit à l’ICU (23.30), ainsi que dans la bactériémie de l’acquisition nosocomiale (22), supplémentaire peut-être (19) ou par Bacilli gram négatif (31). De plus, le choc septique est le facteur d’une plus grande association à la mortalité dans la majeure partie de la série dans laquelle il apparaît dans l’analyse multivariée (16, 17,22,23,27,29,32,33), comme cela se produit dans notre travail. .
La relation entre l’âge et le risque de décès dans la bactériémie a été établie dans plusieurs études (15,17,18,34-37). Les raisons qui éclipseront le pronostic de bactériémie chez les personnes âgées ne sont pas bien connues; Les circonstances qui pourraient jouer un rôle sont l’incidence la plus élevée de maladies chroniques ou débilitantes, la sénescence du système immunitaire ou le délai de diagnostic et thérapeutique, associés à des présentations cliniques atypiques (27). Dans notre série, l’âge est nettement plus élevé dans le défunt dans l’analyse bivariée; Cependant, il perd la signification en effectuant la régression logistique.
L’existence de maladies chroniques avant l’épisode de bactériémie est également dans une autre série un facteur de mauvais pronostic. Dans plusieurs études, la classification des maladies de base de McCabe et de Jackson (8) a montré son utilité dans la prévision de la mortalité (26,31,34,35). D’autre part, dans une étude, il a été observé que le statut fonctionnel avant la bactériémie, mesuré par l’échelle de la Barthel, est un facteur de risque important pour la mortalité (16). Dans notre travail, une situation de dépendance, définie avec un score ≥ 8 sur l’échelle de PlUcik (9) était indépendamment associée à la mortalité. Ces résultats suggèrent que l’âge et la pathologie de base peuvent ne pas avoir, par eux-mêmes, tant de transcendance pronostique en bactériémie, mais qu’il provient du désordre de la capacité fonctionnelle que les conditions.
Les échelles qui déterminent la gravité et la probabilité De la mort individuelle des patients, ont également montré leur utilité dans la bactériémie (32,35). Les plus utilisés ont été la physiologie aiguë et l’évaluation de la santé chronique (Apache II et III) (11 38), le score de physiologie aiguë simplifié (SAPS) (39), le score de dysfonction à organes multiples (mods) (40) et la sepsis – Évaluation d’une défaillance d’organes associée (canapé) (12). Même si ces échelles ont généralement été appliquées dans l’ICU, notre travail montre son utilité dans d’autres régions de l’hôpital.
Un autre facteur de mauvais pronostic défini dans notre étude a été au centre de la bactériémie différente de celle des urinaires. Ce fait a été observé dans les travaux antérieurs sur la série générale de bactériémie (34) et sur la bactériémie par Bacilles à Gram négatif (37). Dans d’autres études, il a été conclu que, à la fois l’objectif respiratoire (15,17,19,28) et l’abdominal (15,19,30), l’étranger (15.27) et la coexistence de plusieurs projecteurs sont associés à une mortalité excédentaire (19) . Au contraire, les projecteurs urinaires (34,37) et associés au cathéter (26) ont un meilleur pronostic.
Dans de nombreuses études sur le pronostic de la bactériémie, il a été observé que le traitement inadéquat est associé de manière indépendante avec la mortalité, à la fois en séries étudiant la bactériémie (15 17,18, 26,32,33), comme dans Série limitée à des personnes âgées (27,41), infectées par le VIH (28) ou entrées dans UCI (42), ainsi que la bactériémie d’origine urinaire (43) ou respiratoire (36) et par bacille de gramme négatif (31,37). Le choix du traitement antibiotique inadéquat peut affecter un pourcentage de patients entre 10% et 35% (15,17,32,36,44). Dans notre série, un traitement antibiotique initial incorrect était significativement plus fréquent chez les patients décédés; Cependant, lors de l’exécution de la régression logistique, cette variable n’a pas été incluse dans le modèle.
D’autres facteurs de mauvais pronostic défini dans la littérature sont l’acquisition nosocomiale de la bactériémie (16,18), des variables de laboratoire (urée , albumine, bilirubin, hémoglobine et nombre de leucocytes) (15 28,29,43) et identité du microorganisme concerné (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, clostridium spp, S. aureus, champignons et bactériémies polymetic) (15,29,36, 37 ).
En résumé, la bactériémie acquise dans la communauté est un problème clinique fréquent dans les services de médecine interne, ce qui implique une mortalité crue associée près de 15%. Les facteurs de risque de mortalité identifiés dans notre série sont liés à la gravité de l’infection (choc septique et score sur Apache II) et à son objectif initial (meilleur pronostic pour la mise au point urinaire) et avec la situation fonctionnelle préalable du patient. L’âge avancé et le traitement antimicrobien empirique initial adéquat ne constituaient pas des facteurs de mortalité indépendants.
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