Valutazione del rischio in pazienti in stato critico in attesa del trapianto: un passo avanti | Rivista spagnola di cardiologia

“La previsione è molto difficile. Soprattutto riguardo al futuro.” Niels Bohr, 1885-1962.

Nonostante l’introduzione del supporto circolatorio meccanico, il trapianto ortotopico cardiaco (TCO) continua ad essere, a lungo termine, il trattamento della scelta in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria. La maggior parte dei centri ha sperimentato un cambiamento nell’epidemiologia dei referral del paziente “, da ogni volta che servono i pazienti in stato più serio con i sintomi di insufficienza cardiaca avanzata, refrattaria alla terapia inotropica e con una disfunzione di multiergan concomitante1. Le ragioni di questo drastico cambiamento non sono chiare, ma indubbiamente perché i medici non percepiscono che il controllo dei sintomi spesso non si traduce in un miglioramento delle previsioni a lungo termine nell’attuale coorte di pazienti con insufficienza cardiaca nello stadio avanzato. È importante notare che la classificazione della capacità funzionale, per così lunga raccomandata, attraverso il sistema di associazione del cuore di New York ha cessato di essere ottimale, poiché il trattamento farmacologico e i dispositivi hanno modificato la forma di presentazione fenotipica di insufficienza cardiaca nello stadio avanzato2. I medici hanno ora affrontato un intero spettro di fenotipi all’interno del gruppo di “insufficienza cardiaca avanzata”, che vanno dallo shock cardiogeno a shock imminente, dipendenza inotropica con guasto multiorgan o dipendenza uniothropica senza disfunzione multiorganica, e stati sintomatici con stabilità intermittente e ricorrente e frequente decompensazioni o con sintomi persistenti cronici, che causano una sostanziale morbidità.

La scala Intermacs era un tentativo clinico di dettagliare e stratificare questa moltitudine di forme di presentazione di pazienti con insufficienza cardiaca in una fase avanzata, che viene impiantato da Un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (Davi) 3. Lo scopo principale di questo progetto era di facilitare la stratificazione della popolazione in cui il trattamento di Davi ha maggiori probabilità di ottenere, ma anche che la comunità clinica può sviluppare una strategia di comunicazione sulla gravità della malattia. Attraverso una scala lineare da 1 a 7, la scala Intermacs consente ai pazienti di essere differenziati dai casi più gravi con lo shock (1) e l’ipoperfusione di organo, che richiedono una terapia inotropica, supporto circolatorio percutaneo meccanico e monitoraggio emodinamico invasivo, anche i pazienti che presentano una morbilità significativa ma mantengono una capacità adeguata di continuare a casa (7) 3. Questa scala, clinicamente utile, non è stata convalidata in termini di precisione prognostica fino a poco tempo fa. Non sorprende che i pazienti nello stato più severo con un punteggio di intermacri più basso presenta un aumento della mortalità dopo l’implementazione di un Davi4. Un criterio quantitativo Gli obiettivi simili sono stati applicati in pazienti trattati con il trapianto cardiaco primario. Questo non significa che i punteggi di sopravvivenza di insufficienza cardiaca abbondano. Infatti, ci sono diversi sistemi di punteggio prognostici convalidati di insufficienza cardiaca in pazienti ospedalizzati5,6, ma non riflettono completamente tutto lo spettro delle presentazioni fenotipiche, poiché è caratteristica che escludono i pazienti nello stato più critico, intermacs 1-2.

Nell’articolo pubblicato in R Evisa e Spañola di C Ardiology Barge-Caballero et al7 hanno cercato di determinare l’utilità della scala Intermacs per prevedere l’evoluzione dei pazienti consecutivi trattati con trapianti “urgenti”. Sebbene il trapianto “urgente” non sia definito in dettaglio, i tempi di trapianto di una media di 3 giorni comportano che ciò corrisponde a Stato 1a negli elenchi di attesa della Rete United Stati Uniti per la condivisione degli organi, che è la categoria assegnata a pazienti in una situazione più seria. I tempi di attesa brevi sono una nuova testimonianza del successo di ammirare il “modello di donazione spagnolo”. I ricercatori hanno analizzato retrospettivamente quasi due decenni di esperienza con i pazienti con TCO dello stesso centro spagnolo tra il 1991 e il 2009 e includevano tutti i pazienti, anche trattati con supporto circolatorio extracorporeo o percutaneo. Nonostante i cambiamenti avvenuti nel trattamento con dispositivi percutanei e medici in questi anni, gli autori hanno assegnato questi pazienti con categorie ben definite di intermacs 1, 2 e 3-4 (combinati in una terza coorte di pazienti).

La classificazione dei pazienti sembra essere accurata; I pazienti in Intermacs 1 hanno presentato una maggiore incidenza di infezioni preoperatorie e disfunzione epatorrenale. Come previsto, i pazienti con peggiori punteggi di Intermacs hanno avuto meno sopravvivenza, con maggiori complicazioni perioperative, compreso il fallimento del trapianto primario e il fallimento renale. Le curve di sopravvivenza discendono rapidamente e poi stabilizzate, che indicano che il più grande ostacolo dei pazienti classificato nella categoria Intermacs 1 è che superano la fase perioperatoria immediata del trapianto.

Quali insegnamenti possiamo estrarre da questo Studio? 7 Oltre a mirare alla valutazione della validità della scala Intermacs in un altro scenario terapeutico clinico, lo studio quantifica ciò che i medici sanno e hanno praticato per diversi anni: che è necessario stabilizzare i pazienti ripristinare la funzione degli organi e dei tessuti di destinazione Perfusione prima del trapianto cardiaco8. Il cuore del donatore è solitamente sottoposto a una serie di aggressioni prodotte da cause che vanno dalla morte del cervello al momento dell’ischemia fredda e dalla successiva lesione di ischemia-riperfusione. Pertanto, per accettarlo, è necessario garantire che i mezzi in cui viene attivato l’organo molto vulnerabile è di nuovo il più fisiologicamente stabile possibile. Il trapianto del cuore non deve essere effettuato come un trattamento di salvataggio in pazienti con infezioni attive, coagulopatia, disfunzione avanzata di organi finali o stati di shock.

Attualmente, in pazienti con perfusione di tessuto insufficiente nonostante sia previsto un supporto massimo inotropico dall’impianto di un davi come un ponte per il trapianto. La cosa più frequente è che, per ridurre al minimo i rischi della sindrome della postcardiatomia, l’insufficienza ventricolare destra e la emorragia, viene utilizzata contropultura con una palloncino intra-porzione e terapia inotropica per ottimizzare la funzione epatoriale come preparazione per l’impianto di Davi. Se è evidente che il supporto emodinamico è insufficiente, l’ossigenazione con la membrana extracorporeo può essere utilizzata per la precedente stabilizzazione all’impianto di Davi. Sebbene l’attuale generazione di Davi di flusso continuo fornisca un miglioramento della sopravvivenza e una maggiore durata dei dispositivi con un tasso di complicazione inferiore9, il rischio chirurgico del Davi deve essere attentamente valutato prima della sua attuazione. Diversi punteggi di rischio sono stati sviluppati per il Davi e, tra gli altri fattori, la malnutrizione, l’insufficienza respiratoria, la disfunzione e la coagulopatia epatorerale, sono state identificate come predittori di maggiori complicazioni. Se è fatto in modo soddisfacente in candidati correttamente selezionati, la fase post-davi consente un migliore sostegno nutrizionale e di riabilitazione che può facilitare il miglioramento dei risultati del trapianto cardiaco nei pazienti in stato grave, che dà luogo a risultati paragonabili a quelli dei pazienti che ricevono Trapianto di situazione non terminale.

Quali pazienti sono troppo seri per ricevere il trapianto? Sebbene i criteri specifici differiscano nei diversi centri, non dovrebbe essere offerto un paziente, il trapianto a meno che non possa ragionevolmente essere previsto una sopravvivenza a 1 anno superiore all’85% 1. Attualmente ci sono terapie efficaci per i pazienti per i quali il supporto massimo non è sufficiente. La ricerca attuale è stata sviluppata oltre 20 anni, una vita nel campo della terapia con insufficienza cardiaca avanzata. Immunosoppressione, tecniche chirurgiche, la conservazione dei dispositivi Donatore e Davi si sono evolute straordinariamente in questo momento. Nonostante questi cambiamenti e differenze, riteniamo che anche se gli autori avessero stratificato i loro pazienti in tempi diversi, i risultati sarebbero stati cambiati minimamente. Sembra che uno dei possibili pericoli della vasta disponibilità dei donatori nel “modello spagnolo” sia la convenienza con cui le autorità e i medici di regolamentazione potrebbero aver trovato grazie alla rapida disponibilità di un sostituto biologico, che sembra fare la possibilità di Il dispositivo meccanico è in qualche modo meno necessario. Tuttavia, questa importante analisi della chiatta-caballero et al7 deve introdurre una pausa e motivare un cambiamento di pensiero e pratica nell’area. È tempo di adottare un’assistenza di supporto meccanica selezionata ma maggiore attraverso il precedente utilizzo di Davi per migliorare i risultati dopo il trapianto.

Conflitto di interessi

Dr. Mehra dichiara un conflitto di interessi come editor di head del Journal di Trapianto di cuore e polmonare; Ricevi finanziamenti per la ricerca degli Istituti Nazionali di Salute e dei pagamenti dei consigli di Geron, Medtronic e St. Jude Medical Medical.

Testo inglese completo disponibile da: www.Revespcardiol.org

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