nella medicina critica USA è stato inizialmente sviluppato da 4 specialità principali: anestesia, medicina interna, pediatria e chirurgia1. Più tardi la medicina respiratoria si unì a lei dura. La rilevanza della medicina respiratoria è cresciuta in questo paese fino al punto che molti programmi di formazione nella medicina respiratoria consentono l’accreditamento nelle 2 specialità (pneumologia e medicina intensiva) 1. La situazione della medicina critica in Europa è molto più complessa1. In questi paesi, e in particolare in Spagna, è stato sviluppato al di fuori della medicina respiratoria. Nei paesi scandinavi e negli anestesisti del Regno Unito hanno dominato la medicina critica dai loro inizi. In Italia, la medicina critica è praticata “legalmente” solo da anestesisti. In Spagna (e, dal 2000, anche nel Regno Unito) La medicina critica è riconosciuta come una specialità per sé. La società respiratoria europea (ERS), in una pubblicazione dell’anno 20021, già finalizzata alla difficoltà che i medici addestrati nella medicina respiratoria potrebbero essere incorporati in medicina critica in Europa.
In Spagna un tipico account di servizio di pneumologia Con: una sala di ospedalizzazione, un armadietto per endoscopia respiratorio, un laboratorio funzionale del polmone, un’unità di sospensione e, in alcuni casi, alcune consultazioni monografiche (fumo, ipertensione polmonare, tubercolosi, ecc.). Tuttavia, non ha, tranne che per eccezioni, di unità destinate al trattamento dei pazienti respiratori critici. Attualmente stiamo vivendo un punto di svolta a questo proposito. Il crescente sviluppo della ventilazione non invasiva (VNI) ha favorito l’espansione e l’interesse dei pneumologi da parte di questa tecnica. Ciò ha portato a pneumologi per gestire pazienti più complessi, che ha generato esigenze che fino ad ora appartenevano al campo della medicina critica. Di conseguenza, in molti paesi europei, tra cui la Spagna, la pneumologia ha iniziato a incorporare unità speciali per il follow-up di pazienti seri che richiedono VNI: unità di assistenza respiratoria intermedia (UCRI) (unità ad alta dipendenza, nella terminologia anglosassuale) . Un argomento chiave a favore dell’UCRI nasce dallo scoperto che molti pazienti che entrano in una tenuta intensiva convenzionale (UCI) unità non richiedono o non beneficiano del gran numero di personale o del follow-up stretto da offrire. Tuttavia, questi pazienti non possono essere adeguatamente gestiti in una sala di ospedalizzazione convenzionale, quindi l’UCRI sarebbe il loro miglior luogo di trattamento. Secondo un gruppo di lavoro di ERS2, fino al 2002 l’Europa aveva 42 Ucri, di cui 28 erano in Italia e Germania (rispettivamente 13 e 15) e solo una in Spagna. Lo stesso gruppo di lavoro2 ha descritto 3 livelli di cura per i pazienti con gravi malattie respiratorie: gli UCI respiratori sono stati inclusi al livello superiore; Nel secondo livello, l’UCRI, e nel terzo, le unità di follow-up. In Spagna, era disponibile solo un’ICU respiratoria e, a causa dell’esistenza della specialità della medicina intensiva, è improbabile che in un futuro breve o medio termine sia sviluppato altri.
The Care Working Group Respiratorio intermedio della Società Spagnola della Pneumologia e della chirurgia toracica (Separazione) 3 Definisce gli UCRIS come aree di monitoraggio e trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria o cronica acuta causata, principalmente da una malattia respiratoria. Sempre secondo lo stesso gruppo di lavoro3, gli obiettivi di queste unità sono: a) monitoraggio cardiorespiratorio e / o trattamento del fallimento respiratorio da VNI; b) il monitoraggio continuo dei pazienti dopo la chirurgia toracica o i pazienti che trasportano tracheostomia e c) il trattamento dei pazienti critici con difficoltà per il ritiro della ventilazione invasiva. L’UCRI “IDEAL” che si ritiene in futuro deve essere adattato alle esigenze e alle particolarità di ciascun Centro (e da ciascun servizio di pneumologia), e dovrebbe avere personale specializzato – uomini, personale infermieristico (e, se possibile, fisioterapisti) – disponibile 24 ore al giorno, con esperienza nell’applicazione di VNI e formazione sufficiente per eseguire con successo tecniche di emergenza come l’intubazione tracheale4.
ucris dovrebbe anche contribuire a migliorare la collaborazione e il coordinamento con altre aree dell’ospedale. Per quanto riguarda un impianto convenzionale, gli UCRI consentono solo il monitoraggio e la riduzione continue non invasiva, a loro volta, della relazione infermieristica: paziente (1: 3 o 1: 4), un fatto che potrebbe contribuire a ridurre al minimo l’indice di guasto VNI.Per quanto riguarda l’UCI3, eviteranno un reddito inutile (riduzione dei costi e delle complicazioni derivate dall’entrata nell’UCI) e favorirà il drenaggio dei pazienti molto dipendenti dall’assistenza infermieristica e dalla riabilitazione o dai pazienti che richiedono un maggiore follow-up non invasivo. Per quanto riguarda le emergenze, faciliteranno il drenaggio dei pazienti con gravi malattie respiratorie, che, in altre circostanze e in assenza di letti UCI, rimarrebbero in caso di emergenza favorendo il sovraccarico dei pazienti.
VNI è la giustificazione principale è la giustificazione principale per UCRI3. Il trattamento del guasto respiratori acuto o cronico acuto o cronico nella malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) è, con l’ultima indicazione più frequente di VNI. È accettato che VNI in Acute CAPD dovrebbe essere applicato in ambienti appropriati, principalmente UCI5. Tuttavia, in pazienti meno severi (pH arterioso al momento del reddito compreso tra 7.30 e 7,35) VNI possono essere applicati in impianti di ospedalizzazione, anche se con un maggiore sovraccarico di lavoro per il personale infermieristico6. Una recente guida sulla BPCO preparata dalla separazione e dall’Associazione toracica latino-americana (ALAT) 7 propone che i pazienti con pH arterioso tra i 7.25 e le 7.30 che non richiedano l’intubazione immediata possano essere trattati in unità specializzate con un livello adeguato di follow-up (UCRI ), anche se al momento non ci sono prove che provengono da studi prospettivi e controllati. Uno studio condotto nel Regno Unito8 ha dimostrato che circa il 20% dei pazienti con BPCO acuta che entra in un ospedale presenta acidosi respiratorie e, di questi, l’80% (72 pazienti per 250.000 abitanti) può beneficiare di VNI e, quindi, di un UCRI. Possono anche beneficiare di UCRIS: a) pazienti con malattie diverse dalla BPCO con indicazione VNI, cioè quelle acute con insufficienza respiratoria acuta (principalmente pneumonie in pazienti immunosoppressi e edema polmonare acuto di origine cardiogena) o con insufficienza respiratoria cronica acuta (Soprattutto le malattie della scatola toracica e dell’obesità morbosa), e b) pazienti con malattie gravi che hanno un’indicazione continua di monitoraggio (ma non VNI), cioè la polmonite, l’asma acuta, l’emottisi minacciosa e il tromboembolismo polmonari, tra gli altri. Inoltre, le tecniche come la fibrabroncoscopia possono essere effettuate più in sicurezza su UCRIS.
UCRI Posizionare la pneumologia in una situazione dei privilegi all’interno della medicina critica in particolare la medicina critica generale e respiratoria in particolare, poiché aprono le porte che i pazienti con Le malattie respiratorie classificate intermedie possono essere servite in unità specializzate guidate dai pneumologi. Tuttavia, ci sono molte incognite per la pulizia. In Spagna, il vero ruolo del Pulmonologo dovrà essere definito nella gestione del paziente respiratorio critico, tenendo conto dell’Omnipresenza di medici intensivi negli ospedali, dove, oltre ad essere responsabile per l’UCI, a volte sono del Servizi di emergenza Inoltre, deve essere definito che è responsabile del paziente con insufficienza cardiaca che richiede VNI o il paziente di medicina interna che durante la sua evoluzione a un impianto convenzionale richiede un monitoraggio non invasivo o VNI. Pertanto, sarà necessario un consenso tra diverse specialità per determinare a che ora il pneumologo è responsabile del paziente con gravi problemi respiratori e dove entra per garantire il successo del trattamento.
D’altra parte, a Ultimo a garantire i buoni risultati dell’UCRI, sarà necessario consolidare alcuni aspetti del periodo di allenamento del pneumologo. Questo periodo dovrebbe consentire: a) acquisire la destrezza e le conoscenze necessarie nelle tecniche critiche di medicina che hanno un’applicazione diretta nella pneumologia. Ciò comporta rotazioni più complete (prolungate) per l’ICU e, nei centri che li hanno, anche dall’UCRI, e B) dominano il VNI. I centri che non si rendono conto che VNI devono stabilire appropriate rotazioni esterne nei centri in cui VNI è implementato.
In conclusione, la specialità della pneumologia dovrebbe stimolare la creazione e lo sviluppo degli Ucris diretti e controllati dalla pneumologia Servizi, preferibilmente incorporati nelle sale di ospedalizzazione per favorire il flusso bidirezionale (impianti-ucri) dei pazienti e, in periodi di minore domanda, per ottimizzare i letti con entrate convenzionali. Tuttavia, per questo, dovrebbe essere presa in considerazione l’organizzazione di ciascun centro ospedaliero e i servizi pneumologici. D’altra parte, è necessario attuare le 24 ore di presenza fisica per consolidare questo appezzamento di medicina critica respiratoria.
Gratitudine
L’autore grazie Dres. M. Race e A. Agustí La revisione critica di questo manoscritto.